LAPORAN KASUS

HEMIPARESE SINISTRA TIPE FLAKSID + PARESE N. VII

SINISTRA SENTRAL + PARESE N. XII SINISTRA SENTRAL

Oleh :
Rahmadian Fathir Asyaf, S.ked

Pembimbing:
dr. Billy Indra Gunawan, Sp.S (K)

DEPARTEMEN/ BAGIAN NEUROLOGI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN /

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2013

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus

HEMIPARESE SINISTRA TIPE FLAKSID + PARESE N. VII SINISTRA

SENTRAL + PARESE N. XII SINISTRA SENTRAL

Oleh:
Rahmadian Fathir Arsyaf, S.Ked (04114705016)

Telah diterima sebagai salah satu syarat kepaniteraan klinik senior periode 25
Februari 1 April 2013 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya / RSMH Palembang.

Palembang, 26 Maret 2013

Pembimbing

dr. Billy Indra Gunawan, Sp.S (K)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. Identifikasi
Nama

: Ny. ER

Usia

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kab.Banyuasin

Agama

: Islam

MRS

: 03 Maret 2013 Pkl.14.03 WIB

II. Anamnesis (Alloanamnesis, 3 Maret 2013)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang
disebabkan oleh kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan lengan
dan tungkai kiri saat berjalan ke kamar mandi tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada,
serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan dan tungkai sama berat. Penderita tidak
mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah.

Penderita dapat

mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih
dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan
isyarat. Mulut mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan penderita mengalami
sesak napas.
Riwayat hipertensi ada, sejak 1 tahun dan tidak rajin kontrol. Riwayat DM
disangkal. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit jantung katup bocor sejak
kecil. Dokter menyarankan agar dilakukan operasi namun keluarga menolak.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: cukup

Suhu Badan

: 36,5

Nadi

: 92 x/m

Pernapasan

: 24 x/m

GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Tekanan Darah: 140 / 90 mmHg

Berat Badan

: 53 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Jantung

: HR = 92x/m, murmur (+) grade IV/6 Mitral, Gallop (-)

Paru-paru

: vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologicus

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap
Perhatian

: Kooperatif
: Ada

Ekspresi Muka
Kontak Psikik

: Wajar
: Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk
Ukuran
Simetris
Hematom
Tumor

: Brachiocephali
: normal
: simetris
: (-)
: (-)

Deformitas
: (-)
Fraktur
: (-)
Nyeri fraktur
: (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Pulsasi
: (-)

LEHER
Sikap
Torticolis
Kaku kuduk

: lurus
: (-)
: (-)

Deformitas
: (-)
Tumor
: (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman
Anosmia
Hyposmia
Parosmia

Kanan
tidak ada kelainan
(-)
(-)
(-)

N.Opticus
Visus
Campus visi

Anopsia
Hemianopsia

Kanan
6/6
V.O.D

Kanan
(-)
(-)

Kiri
tidak ada kelainan
(-)
(-)
(-)
Kiri
6/6
V.O.S

Kiri
(-)
(-)

Fundus Oculi
-

Papil edema
tidak diperiksa
Papil atrofi
tidak diperiksa
Perdarahan retina tidak diperiksa

tidak diperiksa
tidak diperiksa
tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan
Diplopia
Celah mata
Ptosis
Sikap bola mata
- Strabismus
- Exophtalmus

Kiri

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

- Enophtalmus
- Deviation conjugae
Gerakan bola mata
Pupil
- Bentuknya
- Besarnya
- Isokori/anisokor
- Midriasis/miosis
- Refleks cahaya
- Langsung
- Konsensuil
- Akomodasi
- Argyl Robertson

(-)
(-)

(-)
(-)
baik ke segala arah

bulat
3 mm

bulat
3 mm
isokor

(-)

(-)

(+)
(+)
(+)
(- )

(+)
(+)
(+)
( -)

Kanan

Kiri

Nn.Trigeminus
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu
N.Facialis
Motorik
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk Muka
- Istirahat
- Berbicara/bersiul
Sensorik
2/3 depan lidah
Otonom
- Salivasi

sama kuat
tidak ada kelainan
(+)

(+)
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

Kanan

Kiri
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
sudut mulut kiri tertinggal
kiri datar
simetris
sulit / pelo
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

- Lakrimasi
- Chvosteks sign

tidak ada kelainan

(-)

(-)

N. Statoacusticus
N. Cochlearis
Suara bisikan
Detik arloji
Tes Weber
Tes Rinne

Kanan

Kiri
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

(-)
(-)

(-)
(-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan
Arcus pharingeus
Uvula
Gangguan menelan
Suara serak/sengau
Denyut jantung
Refleks
- Muntah
- Batuk
- Okulokardiak
- Sinus karotikus
Sensorik
- 1/3 belakang lidah
N. Accessorius

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
Kanan

Mengangkat bahu
Memutar kepala

N. Hypoglossus
Mengulur lidah

Kiri

Kiri
bahu kiri tertinggal
tidak ada kelainan

Kanan

Kiri
deviasi ke kiri

Fasikulasi
Atrofi papil
Disartria

(-)
(-)

(-)
(+)

MOTORIK
LENGAN
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
- Biceps
- Triceps
- Radius
- Ulna
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner
- Leri
- Meyer

Kanan
Cukup
5
Normal

Kiri
Kurang
2
Menurun

Normal
Normal
Normal
Normal

Menurun
Menurun
Menurun
Menurun

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
- Paha
- Kaki

Kanan
Cukup
5
Normal

Kiri
Kurang
2
Menurun

(-)
(-)

(-)
(-)

Normal
Normal

Menurun
Menurun

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)

Refleks fisiologis
- KPR
- APR
Refleks patologis
- Babinsky
- Chaddock
- Oppenheim
- Gordon
- Schaeffer
- Rossolimo
- Mendel Bechterew
Refleks kulit perut
-

Atas
Tengah

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

- Bawah
Refleks cremaster
Trofik

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

SENSORIK
Tidak ada kelainan
GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Defekasi
Ereksi

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
Lordosis
Gibbus
Deformitas
Tumor

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Meningocele
Hematoma
Nyeri ketok

: (-)
: (-)
: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk
Kerniq
Lasseque
Brudzinsky
- Neck
- Cheek
- Symphisis
- Leg I
- Leg II

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait
Ataxia
: belum dapat dinilai
Hemiplegic : belum dapat dinilai
Scissor
: belum dapat dinilai
Propulsion
: belum dapat dinilai
Histeric
: belum dapat dinilai
Limping
: belum dapat dinilai
Steppage
: belum dapat dinilai
Astasia-Abasia: belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMAL
Tremor
Chorea
Athetosis
Ballismus
Dystoni
Myocloni

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik
Afasia sensorik
Apraksia
Agrafia

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg
: belum dapat dinilai
Dysmetri
: belum dapat dinilai
- jari-jari
: belum dapat dinilai
- jari hidung
: belum dapat dinilai
- tumit-tumit
: belum dapat dinilai
Rebound phenomen : belum dapat dinilai
Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai
Trunk Ataxia
: belum dapat dinilai
Limb Ataxia
: belum dapat dinilai

Alexia
Afasia nominal

: (-)
: (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH DAN ELEKTROLIT
Hb

: 13.9 g/dl

Eritrosit

: 5.600.000 /mm3

Ht

: 35 vol%

Leukosit

: 7.000

Trombosit

: 268.000

Diff count

: 0/0/0/67/27/6

CK-NAC

: 66 U/L

CK-MB

: 22 U/L

Kolesterol total

: 147 mg/dl

Kolesterol HDL

: 39 mg/dl

Kolesterol LDL

: 103 mg/dl

Trigliserida

: 90 mg/dl

Ureum

: 36 mg/dl

Kreatinin

: 0.6 mg/dl

Asam Urat

: 5.9 mg/dl

Kalsium

: 9.6 mg/dl

Natrium

: 133 mg/dl

Kalium
URINE
Warna
Reaksi
Protein
Reduksi
Urobilin
Bilirubin

: 4 mg/dl

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: (-)
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

Sedimen :
- Eritrosit
- Leukosit
- Thorak
- Sel Epitel
- Bakteri

: 0-2
: 6-8
: tidak diperiksa
: (+)
: tidak diperiksa

FAECES
Konsistensi
Lendir
Darah
Amuba coli/
Histolitika

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS
Warna
: tidak diperiksa
Kejernihan
: tidak diperiksa
Tekanan
: tidak diperiksa
Sel
: tidak diperiksa
Nonne
: tidak diperiksa
Pandy
: tidak diperiksa
diperiksa

Eritrosit
Leukosit
Telur cacing

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

Protein
Glukosa
NaCl
Queckensted
Celloidal
Culture

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
:
tidak

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium
Rontgen foto thoraks
Rontgen foto columna vertebralis
Electroencephalografi
Electroneuromyografi
Electrocardiografi
Arteriografi
Pneumografi
Lain-lain

: tidak diperiksa
: kardiomegali
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: RVH suspek ASD
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang
disebabkan oleh kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri yang terjadi secara tibatiba.
3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan lengan
dan tungkai kiri saat berjalan ke kamar mandi tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada,
serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan dan tungkai sama berat. Penderita tidak
mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah.

Penderita dapat

mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih
dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan
isyarat. Mulut mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan penderita mengalami
sesak napas.
Riwayat hipertensi ada, sejak 1 tahun dan tidak rajin kontrol. Riwayat DM
disangkal. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit jantung katup bocor sejak
kecil. Dokter menyarankan agar dilakukan operasi namun keluarga menolak.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: cukup

Suhu Badan

: 36,5

Nadi

: 92 x/m

Pernapasan

: 24 x/m

GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Tekanan Darah: 140 / 90 mmHg

Berat Badan

: 53 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Jantung

: HR = 92x/m, murmur (+) grade IV/6 Mitral, Gallop (-)

Paru-paru

: vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologicus

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Neurologis :
Nn. Craniales :
N. III

: pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+

N. XII

: plica nasolabialis sinistra datar (+), sudut mulut kiri tertinggal

Fungsi motorik

Lengan Kanan Lengan Kiri

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks

Cukup
5
Normal

Kurang
2
Menurun

Normal
-

fisiologis
Refleks

Tungkai

Tungkai Kiri

Menurun

Kanan
Cukup
5
Normal
Normal

Kurang
2
Menurun
Menurun

Patologis
Fungsi sensorik

: tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gejala rangsang meningeal

: kaku kuduk (-), kernigs sign (-), lasseques sign (-)

Gait dan keseimbangan

: belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah dan Elektrolit
Hb

: 13.9 g/dl

Eritrosit

: 5.600.000 /mm3

Ht

: 35 vol%

Leukosit

: 7.000 /mm3

Trombosit

: 268.000 /mm3

Diff count

: 0/0/0/67/27/6

CK-NAC

: 66 U/L

CK-MB

: 22 U/L

Kolesterol total

: 147 mg/dl

Kolesterol HDL

: 39 mg/dl

Kolesterol LDL

: 103 mg/dl

Trigliserida

: 90 mg/dl

Ureum

: 36 mg/dl

Kreatinin

: 0.6 mg/dl

Asam Urat

: 5.9 mg/dl

Kalsium

: 9.6 mEq/L

Natrium

: 133 mEq/L

Kalium

: 4 mEq/L

GAMBARAN HASIL FOTO X-RAY

GAMBARAN HASIL CT-SCAN

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis:
Hemiparese sinistra tipe flaksid
Parese nervus VII sinistra sentral
Parese nervus XII sinistra sentral

Diagnosis Topik:
Capsula interna hemisferium cerebri dextra

Diagnosis Etiologi:
Emboli cerebri

PENATALAKSANAAN

Istirahat

IVFD NaCl gtt xx/m

Citicholine 2 x 250 mg IV

Captopril 2 x 12.5 mg tab

Aspilet 2 x 160 mg IV

Digoxin 1 x 0.125 mg

Ranitidin 2 x 1 amp

Vitamin B1B6B12 3 x 1 tab

Diet BBRG 1500 Kkal

Rencana Fisioterapi

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

DISKUSI
A.Diagnosis Topik
Diagnosis Topik pada kasus ini adalah Capsula Interna hemisferium cerebri dextra
Diagnosis banding topiknya, yaitu : 1. Korteks hemisferium cerebri dextra
2. Subkorteks hemisferium cerebri dextra
3. Capsula Interna hemisferium cerebri dextra
Pembahasan diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri

dextra, gejalanya:
Defisit motorik (hemiparese sinistra)
berupa gejala iritatif dan gejala fokal

sensorik

pada

sisi

Hemiparese sinistra tipe flaksid

Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
Kelemahan lengan dan tungkai kiri

(kelumpuhan tidak sama berat)

Defisit

Pada penderita ditemukan gejala:

yang

sama berat
Tidak ada gangguan sensibilitas pada

lumpuh
tubuh sebelah kiri
Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
2. Lesi di capsula interna hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

cerebri dextra , gejalanya:

Defisit motorik (hemiparese sinistra)
Parese N VII sinistra sentral + parese N

Hemiparese sinistra tipe flaksid

Parese N VII sinistra sentral +

XII sinistra sentral

Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

parese N XII sinistra sentral

Kelemahan sisi yang lumpuh
sama berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna cerebri hemisferium dekstra belum dapat
disingkirkan.

3. Lesi di subkorteks hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
Defisit motorik (hemiparese

Hemiparese sinistra tipe flaksid

sinistra)
Afasia motorik
Tidak ada afasia motorik murni
Jadi kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium dextra dapat disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium cerebri dextra
B. Diagnosis Etiologi:
Diagnosis etiologi pada kasus ini adalah Emboli cerebri
Diagnosis banding etiologinya, yaitu : 1. Trombosis cerebri
2. Hemoragia cerebri
3. Emboli cerebri
Pembahasan diagnosis banding etiologi

1. Trombosis cerebri, gejalanya adalah

hemiparese yang disertai :
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat

Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat aktivitas (berjalan ke

kamar mandi)
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan.

2. Hemoragia cerebri, gejalanya adalah

Pada penderita ditemukan gejala:

hemiparese yang disertai:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit
- Terjadi saat aktifitas

- Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas (berjalan ke

- Didahului sakit kepala, mual dan

kamar mandi)
- Tidak didahului sakit kepala disertai

muntah
muntah dan mual
- Riwayat hipertensi
- Ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

3.

Emboli

cerebri,

gejalanya

adalah

Pada penderita ditemukan gejala:

hemiparese yang disertai:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit
- Ada arterial fibrilasi atau riwayat

- - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada riwayat penyakit jantung

penyakit jantung
- Terjadi saat aktifitas

kongenital ASD
- Terjadi saat aktifitas (berjalan

ke kamar mandi)
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri belum dapat disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Emboli cerebri

REFERENSI
1. Guidelines Stroke 2007. Edisi Revisi. Kelompok Studi Serebrovaskular
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS DOKTER SPESIALIS SARAF
INDONESIA PERDOSSI. 2007.
2. Becker, Joseph U dan Charles R Wira. Stroke Iskemik. 2010.
3. STROKE. Misbach, J. Fakultas Kedokteran Indonesia.
4. Neurologi Klinik Dasar. Mardjono Mahar dan Priguna Sidarta. Dian Rakyat.
2009.