BAB I

STATUS PASIEN
1.1 Identitas
1. Nama

: Muliadi

2. Jenis Kelamin

: Laki - Laki

3. Umur

: 27 tahun

4. Status

: Menikah

5. Alamat

: Pelita VII

5. MRS tanggal

: 20 Desember 2014

1.2 Anamnesis
(Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 20 Desember 2014)
Keluhan Utama
Kejang seluruh tubuh 4 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
3 bulan SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri hilang
timbul, tidak dipengaruhi dengan makanan, posisi, dan aktivitias. Saat timbul
nyeri, pasien juga mengeluhkan rasa panas yang menjalar sampai ke tengah dada.
Pasien juga mengeluhkan sering cemas dan berdebar-debar. Penurunan kesadaran
dan pandangan gelap disangkal. Pasien berobat ke dokter penyakit dalam
dikatakan menderita sakit lambung. Pasien juga dikonsulkan ke dokter spesialis
kesehatan jiwa, dikatakan menderita gangguan panik, pasie rutin diberikan
Alprazolam dan Fluoxetine.
4 hari SMRS, pasien mengeluh pandangan tiba-tiba menjadi gelap,
penurunan kesadaran disangkal. Kelemahan anggota gerak dan bicara pelo
disangkal. Pasien dapat mengerti pembicaraan dan pembicaraan dapat dimengerti.
Demam ada, tidak terlalu tinggi. Batuk dan pilek disangkal. Mencret ada, darah
dan lendir disangkal. Nyeri kepala hebat disangkal. Nyeri dada disangkal. Pasien
dibawa berobat ke Rumah Sakit Harapan Bunda, dirawat selama empat hari. Hari

ke-3 perawatan, pasien mengeluh sesak nafas. Pasien mendapatkan terapi oksigen
dan obat-obatan tetapi keluhan hanya berkurang sedikit. Hari ke 4 perawatan,
pasien muntah-muntah, tidak menyemprot, isi makanan. Pasien kejang, lengan
dan tungkai kaku, mata mendelik ke atas, mulut keluar busa. Kejang selama 30
detik,tidak sadar, setelah kejang pasien sadar. Pasien didiagnosis dengan sinkop et
causa bradikardia , dengan terapi :
IVFD Kaen 3B 20 tts/menit
Paracetamol 1 gram IV (prn)
Piracetam 2 x 1 g IV
Terbutaline 3 x 2,5 mg PO
Ranitidine 2 x 1 ampul IV
Metoclopramide 2 x 10 mg IV
Citicholine 2 x 250 mg IV
Alprazolam 1 x 0,5 mg PO
Ceftriaxone 2 x 1 g IV
Pipemidic acid 3 x 400 mg PO
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Attapulgite 3 x 630 mg PO
Pasien dirujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat kejang sebelumnya disangkal
2. Riwayat biru pada tubuh, terutama ujung anggota gerak dan bibir
3.
4.
5.
6.

disangkal
Riwayat pingsan dan pandangan gelap sebelumnya disangkal.
Riwayat mudah lelah saat beraktivitas atau berolahraga disangkal
Riwayat nyeri dada disangkal.
Riwayat merokok , sejak 8 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit jantung pada keluarga tidak diketahui

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis

Tekanan darah

: 90/50 mmHg

Nadi

: 48 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 32 kali/menit

Suhu

: 37,7 C

Keadaan spesifik
Kulit
Tidak terdapat ikterus pada kulit dan sianosis, palmar dan plantar tidak tampak
anemis, kulit teraba lembab
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk normocephali, simetris, ekspresi sakit sedang, tidak terdapat deformitas
Mata
Mata tidak tampak eksophtalmus dan endopthalmus, tidak terdapat edema
palpebra, konjungtiva palpebra kiri dan kanan tidak tampak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala
arah baik.
Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, bruit (-), JVP (5-2) cmH2O,
kaku kuduk (-).

Thorax
Bentuk dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan, nyeri ketok, dan krepitasi
Pulmo

I : Statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar.
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri.
P : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru-hati ICS V. Peranjakan hati 1
sela iga.
A: Vesikuler normal, terdapat ronkhi basah halus pada kedua basal paru,
wheezing tidak didapatkan
Cor
I : Ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat thrill
P : Ictus codis teraba di ICS V LAA sinistra.
P :Batas cor atas ICS II, batas cor kanan LPS dextra, batas cor kiri LAA
sinistra.
A :HR = 48 kali/menit , bunyi jantung 1 dan 2 normal, ireguler, tidak terdapat
murmur.
Abdomen
I : Datar, tidak tampak scar dan venektasi
A: Bisiung usus normal
P : Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan,
ginjal tidak teraba.
P : tidak terdapat nyeri ketok, timpani
Alat Kelamin
Tidak ada kelainan
Extremitas
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, tidak terdapat nyeri pada
penekanan dan pergerakan, tidak terdapat edema, akral hangat, tidak terdapat
clubbing finger, turgor kulit kembali cepat, capillary refil time < 2 detik
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
(17/12/2014) Rumah Sakit Harapan Bunda
Parameter

Hasil

Rujukan

Hemoglobin
14,3 g/dL
Hematokrit
39,3 %
MCV
72,8 fl
MCH
26,4 pg
MCHC
36,3 g/dL
Leukosit
9,8 x 10 3/uL
Thrombosit
177 x 10 3/uL
Malaria
Negatif
S. typhi H
Negatif
S. AH/BH/CH
Negatif, negatif, negatif
S. typhi O
1/160
S. paratyphi AO/BO/CO
1/80, negatif, negatif
Urin Rutin
Warna
Kuning
Kejernihan
Jernih
Berat jenis
1,005
pH
7,5
Protein
Negatif
Reduksi
Negatif
Bilirubin
Negatif
Urobilin
Negatif
Darah samar
++++
Leukosit
4 - 5 /LPB
Eritrosit
2 - 3/LPB
Silinder
Negatif
Bakteri
Positif
(19/12/2014) Rumah Sakit Harapan Bunda

11,0 16,5 g/dL

35,0 50,0 g/dL
80,0 97,0
26,5 33,5
31,5 35,0
4 11 x 10 3/uL
150 450 x 10 3/uL

Parameter
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Thrombosit
GDS
Natrium
Kalium
Chlorida

Rujukan
11,0 16,5 g/dL
35,0 50,0 g/dL
80,0 97,0
26,5 33,5
31,5 35,0
4 11 x 10 3/uL
150 450 x 10 3/uL
140 200 mg/dL
135,0 155,0 mEq/L
3,6 5,5 mEq/L
94,0 111,0 mEq/L

Hasil
15,3 g/dL
40,0 %
71,4 fl
71,4 pg
38,2 g/dL
14,4 x 10 3/uL
158 x 10 3/uL
186 mg/dL
132,2 mEq/L
3,84 mEq/L
95,2 mEq/L

1,001 1,030
4,8 7,8
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif

(20/12/2014) Rumah Sakit Otorita Batam

Parameter
Hemoglobin

Hasil
15,1 g/dL

Rujukan
11,0 16,5 g/dL

Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Thrombosit
LED
Urea
Kreatinin
Glukosa
SGPT
SGOT
Alkaline phosphatase
Bilirubin total
Na
K
Cl
AGD
pH
PO2
PCO2
Bicarbonat
Total CO2
Base Excess
Urin Rutin
Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Protein
Reduksi
Benda Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Urobilin
Darah samar
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Hyalin
Granular

40,6 %
72,9 fl
27,1 pg
37,2 g/dL
14,3 x 10 3/uL
150 x 10 3/uL
mm/jam
43,2 mg/dL
1,32 mg/dL
197 mg/dL
69 U/L
125 U/L
70
0,59 mg /dL
128 mEq/L
4,6 mEq/L
92 mEq/L

35,0 50,0 g/dL

80,0 97,0
26,5 33,5
31,5 35,0
4 11 x 10 3/uL
150 450 x 10 3/uL
< 15 mm/jam
13,0 43,0 mg/dL
0,7 1,3 mg/dL
mg/dL
0 42 U/L
0 37 U/L
38 94 U/L
0,30 1,20 mg/dL
135 147 mEq/L
3,5 5,0 mEq/L
94 111 mEq/L

7,565
52,8 mmHg
20,2 mmHg
18,0 mmol/L
18,7 mmol/L
- 4,3 mmol/L

7,37 7,44
80 90 mmHg
31 35 mmHg
23 29 mmol/L
24 30 mmol/L
- 2,4 + 2,3 mmol/L

Kuning, kemerahan
Keruh
1,025
5,0
++++
+
+
++++
2 4 /LPB
15 20/LPB
+/LPK

(21/01/2015) Rumah Sakit Otorita Batam

Parameter

Hasil

Rujukan

Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Thrombosit
LED
Glukosa
SGPT
SGOT
Amylase
CK
CKMB
Triglyceride
Cholesterol
LDL
HDL
HbsAg
HIV
IgM Dengue
IgG Dengue
AGD
pH
PO2
PCO2
Bicarbonat
Total CO2
Base Excess
Urin Rutin
Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Protein
Reduksi
Benda Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Urobilin
Darah samar
Sedimen
Leukosit
Eritrosit

12,6 g/dL
33,0 %
71,3 fl
27,2 pg
38,2 g/dL
6,65 x 10 3/uL
138 x 10 3/uL
25 mm/jam
161 mg/dL
594 U/L
528 U/L
46 U/L
871,1 U/L
172,2 U/L
145 mg/dL
92 mg/dL
50 mg/dL
18 mg/dL
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

11,0 16,5 g/dL

35,0 50,0 g/dL
80,0 97,0
26,5 33,5
31,5 35,0
4 11 x 10 3/uL
150 450 x 10 3/uL
<15 mm/jam
70 110 mg/dL
0 42 U/L
0 37 U/L
0 - 80 U/L
0,0 170,0 U/L
0,0 25,0 U/L
40 160 mg/dL
0 200 mg/dL
0 130 mg/dL
42 80 mg/dL

7,557
67,9 mmHg
23,6 mmHg
20,5 mmol/L
21,2 mmol/L
0,2 mmol/L

7,37 7,44
80 90 mmHg
31 35 mmHg
23 29 mmol/L
24 30 mmol/L
- 2,4 + 2,3 mmol/L

Kuning, kemerahan
Keruh
1,025
5,0
++++
+
+
++++
2 4 /LPB
15 20/LPB

Silinder
Hyalin
Granular

+/LPK

2. Elektrokardiogram
16 Desember 2014, 14:25, Rumah Sakit Harapan Bunda

19 Desember 2014, 14:00, Rumah Sakit Harapan Bunda

10

20 Desember 2014, 1:34, RSOB

11

12

20/12/2014, 2:00, RSOB

13

22 Desember 2014, 5 :45 Rumah Sakit Otorita Batam

21 Desember 2014, 16:12, Rumah Sakit Otorita Batam

14

1.5 Diagnosis
Dyspnea et causa suspek pneumonia DD/ ALE
Observasi bradikardia DD/ Total AV block
Observasi konvulsi
Diare akut tanpa dehidrasi
Observasi febris et causa suspek pneumonia
1.6 Tatalaksana
20-12-2014, 03:00
Rawat ICU
Posisi Semifowler
O2 Simple mask 8 10 L/m
IVFD RL/12 jam
Piracetam 2 x 1 gram IV
Ranitidin 2 x 150 mg IV
Citicholine 2 x 250 mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 gram IV

Paracetamol 3 x 1 gram IV
Attapulgite 3 x 630 mg PO
Terbutaline 2 x 2,5 mg PO
Pipemidic acid 3 x 400 mg IV
Ondansetron 3 x 8 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Attapulgite 3 x 630 mg PO

15

1.7 Follow Up
20-12-2014 (06:05)
S : Kejang (-), demam (-), sesak berkurang
KU : TSS
TD : 84/42 mmHg
Sens : CM

RR : 24 x/menit

: 56 x/menit

: 37,8

SpO2 : 100%
P.Fisik
Thorax
Cor

: S1-S2 N, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler normal, ronkhi +/+, wheezing -/A/ Observasi kejang

P/ Terapi lanjutkan
Observasi dyspnea ec susp pneumonia
Observasi bradikardia DD/ Total AV blok
Diare akut tanpa dehidrasi
20-12-2014 (09:30)
S : Kejang (-), demam (-), Sesak (+) muntah (-)
KU : TSS
TD : 90/50 mmHg
Sens : CM

RR : 24 x /menit

: 32 x/menit

: 38.0

16

SpO2 : 98 %
P/ Sulfat Atropine 0,5 mg IV (tidak respon)
Drip dobutamine 1 amp dalam 100 cc NaCl

A/ Bradikardia
Pneumonia

0,9%, titrasi dimulai dari 5 mcg/menit sampai

nadi meningkat

20-12-2014 (19:30)
S : Muntah (+) > 3 kali
KU : TSS

TD : 92/62 mmHg

Sens : CM

RR : 35 x/menit

: 65 x/menit

SpO2 : 100%
P/ Mucin Syr 4 x C II
Omeprazole 2 x 40 mg

A/ Observasi kejang
Pneumonia
Periksa

SGOT,

amylase, lipase

: 38,3

Antacida Sirup 3 x C I
Pasang NGT dialirkan dengan diet cair 6 x 250 kal
SGPT, IVFD asering/12 jam
IVFD aminofluid / 12 jam

21-12-2014 (09:10)
S : Muntah (+), nyeri ulu hati
KU : TSS

TD : 124/59 mmHg

Sens : CM

RR : 28 x/menit

: 56 x/menit

A/ Observasi vomitus + dispepsia

Bradikardia

: 38,5

SpO2 : 100%
P/ Terapi lanjutkan
Ondansetron 4 mg IV

17

21-12-2014 (11:30)
Pemeriksaan Laboratorium

Trigliseride

: 145 mg/dL

SGOT/SGPT : 594/528

Cholesterol

: 92 mg/dL

Amylase

: 46 U/L

LDL : 50 mg/dL

CK/CKMB

: 871,1 U/L / 172,2 U/L

HDL : 18 mg/dL

GDP (09:00) : 201 mg/dL

A/ Total AV blok

GDPP (11:00) : High

ACS STEMI (New LBBB)

P/ Periksa Anti HCV, anti HAV, Parnaparin 2 x 0 ,6 mg SC
HbsAg,HIV, AGD, keton urin

Sulfas atropine 3 x 0,25 mg IV

Ondansetron 3 x 8 mg IV
Hepabalance 3 x 1 tab
Insulin aspart 2 IU/jam
Sliding scale/ 6 jam :
201 250 : 5 UI
251 300 : 10 UI
303 350 : 15 UI
351 400 : 20 UI

21-12-2014 (21:00)
S : Muntah (+), sesak (+), nyeri dada (+)
KU : TSS
TD : 128/57 mmHg
Sens : CM

RR : 24

: 58 x/menit

: 36,5

SpO2 : 98 %
P/ Granisetron 1 x 3 mg IV
Phetidine 25 mg IV
ISDN IV drip 0,3 mg/jam

18

22-12-2014 (03:00)
S : Nyeri perut, sesak (-), nyeri dada (-)
KU : TSS
TD : 100/65 mmHg
Sens : CM

RR : 22

: 60 x/menit

: 37,4

EKG monitor (03:30)

SpO2 : 97 %

blok AV derajat dua tipe I

A/ Observasi bradikardia

P/ Omeprazole 40 mg IV

Total AV blok

Pethidine 25 mg IV

ACS STEMI (New LBBB)

ISDN IV drip turunkan menjadi 0,2

mg/jam

22-12-2014 (06:30)
S : Bradikardi
KU : -

TD : 103/85 mmHg

Sens : -

RR : 40 x/menit

: 40 x/menit

: 37,8

EKG monitor (03:30)

SpO2 : 98%

STEMI di lead II
A/ Observasi bradikardia

P/ Sulfat atropine 0,5 mg IV

ACS STEMI

22-12-2014 (07:00)

19

S : Sesak (+), nyeri dada (-)

KU : TSS

TD : 99/63 mmHg

Sens : CM

RR : 43

: 38 x/menit

: 37,8

SpO2 : 98 %
P/ Informed consent dan persetujuan keluarga untuk dilakukan pemasangan pacu
jantung.
22-12-2014 (09:15)
S : henti jantung
KU : -

TD : -

Sens : koma

RR : henti nafas

: tidak teraba

A/ Cardiac arrest

:-

SpO2 : P/ CPR arrest CPR ROSC arrest CPR

ROSC arrest ROSC
Epinefrine 1 mg IV Bolus
Intubasi ETT 7,5 dengan premedikasi midazolam 5
mg
Ventilator,
TV : 500

PEEP : 6

RR : 12

FiO2 : 50%

Morphine + midazolam 1 cc/jam

(9:55) Kembali Arrest

CPR + Epinefrine 1 mg IV

(10:10 ) Meninggal

1.8 Resume
Muliadi, seorang laki-laki berusia 27 tahun, datang dengan keluhan kejang.
Pasien mengeluhkan near sinkop, demam, dan diare. Selama perawatan pasien

20

mengalami kejang, muntah, dan nyeri dada. Pasien tidak memiliki riwayat kejang
sebelumnya. Pada pemeriksaan tanda vital tampak sakit sedang, sadar penuh
dengan hipotensi, bradikardi, takipnea, dan febris. Pada pemeriksaan spesifik
ditemukan kardiomegali dan ronkhi basah halus pada kedua basal paru. Pada
pemeriksaan penunjang awal didapatkan leukositosis, peningkatan LED,
peningkatan kadar SGPT/SGOT, dan alkalosis respiratorik terkompensasi tidak
sempurna. Pada pemeriksaan laboratorium selanjutnya didapatkan peningkatan
SGPT/SGOT, CK/CK-MB, dan proteinuria.

Pada pemeriksaan EKG, pada

awalnya didapatkan normal resting EKG, tiga hari kemudian didapatkan blok AV
derajat tiga, tiga hari dari pemeriksaan kedua didapatkan blok AV dejarat tiga
dengan Q patologis

dan ST elevasi pada sadapan anterior dan lateral. Pada

pemeriksaan radiologi dengan thoraks polos didapatkan kardiomegali dan edema

paru. Pasien dirawat selama dua hari di ruang intensif, mengalami henti jantung
dan dilakukan resusitasi. Pasien meninggal pada tanggal 22/12/2014 pukul 10:10
WIB.

21