Contoh kasus

Format Pengkajian ( Pengumpulan Data )

A.

B.

Identitas Klien
1. Nama

: Tn zkr

2. Umur

: 55 thn

3. Suku / Bangsa

: Blasteran

4. Status Perkawinan

: Kawin

5. Agama

: Islam

6. Pendidikan

: SMA

7. Pekerjaan

: PNS Dinas Pertanian

8. Alamat

: Jalan Sudirman no.10 Magelang

9. No. Register

10. Tanggal pengkajian

: 2 Februari 2008

11. Sumber Informasi

: Klien

Riwayat Keperawatan / Kesehatan

1. Keluhan Utama
Nyeri pada Daerah Buku Jari
2. Riwayat kesehatan / keperawatan sekarang
Ini Merupakan serangan astritis paling buruk yang dialmi selama 20 tahun
terakhir. Selama 2 minggu

terakhir buku jari pasien nyeri, bengkak dan

kemerahan dan terasa lebih hangat dari biasanya. Dan pasien merasa kedinginan
selama 2 minggu terakhir semua masalah ini dimulai sejak 3 bulan yang lalu.Dan
sudah diberikan obat anti biotika. Pada tanggal 25 Januari pasien ke Poli klinik
enurut dokter pasien mengalami gg menghidu atau mengecap dan pada mulut
penuh dengan luka
3. Riwayat kesehatan / keperawatan masa lalu
Pasien mengalami Arttis rematoid sejak 20 tahun yang lalu. Dan pernah
mengalami tonsilektomi pada tahun 2003. Pada masa Anak anak pernah
mengalami Batuk Rejam dan Campak. Imunisasi Lengkap.2 thn yg lalu pernah

mendapatkan Imunisasi

Mempunyai Riwayat merokok selama 5 thn yg

lalu.Riwayat alergi Rumput dan soda.

4. Riwayat kesehatan / keperawatan keluarga
Nenek dr pasien meninggal krn DM pada umur 65 tahun. Ayah mengalami kanker
kandung empedu meninggal pada umur 76thn. Ibu eninggal dunia krn Alzheirmer
umur 70 tahun..
C.

Pola Fungsi Kesehatan ( dari Gordon, 1994 )

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ini Merupakan serangan gastritis paling buruk yang dialmi selama 20 tahun
terakhir. Selama 2 minggu

terakhir buku jari pasien nyeri, bengkak dan

kemerahan dan terasa lebih hangat dari biasanya. Dan pasien

merasa

kedinginan selama 2 minggu terakhir semua masalah ini dimulai sejak 3

bulan yang lalu.Dan

sudah diberikan obat anti biotika. Pada tanggal 25

Januari pasien ke Poli klinik enurut dokter pasien mengalami gg menghidu

atau mengecap dan pada mulut penuh dengan luka.
2. Pola Nutrisi dan metabolisme
Sebelum Sakit
Makan

: Pagi 1 gls jus jeruk,1 gelas kopi,1 gelas bubur, 2btr telur 2 kali

semgg,Siang hamburger,1 mgkok sop,buah2an dan segelas kopi, Malam

ikan,nasi salad kuah minyak dan cuka.
Selam Sakit :
Makan sedikit karena mengalami indra penghidu dan pengecap ps krg baik,
dan mulut terasa perih, diet makanan lunak rendah garam, Jus 2 gls setia hari,
snac tdk ada.
3. Pola tidur Istirahat
Sebelum Sakit
Pasien tidur teratur malam 7-8 jam sehari,siang 1 jam pada jam 5 sore setelah
semua urusan selesai. Dan pada saat bangun pagi hari pasien sering
mengalami susah bergerak dan harus dibantu untuk berdiri

Selam Sakit :
Tidak bias tidur karena sakit yang sangat dan mata terasa lelah dan tidak
betenaga, dan terlalu lelah untuk berbincang - bincang tidur hanya 15
30menit saja dan sering terbangun.
4. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB

: 1 kali sehari setiap pagi setelah sarapan pagi , konsistensi lunak

dan berwarna kuning, tidak bercampur darah serta tidak pernah menggunakan
laksatif pada saat mau BAB ( Selama sakit tidak Ada Perubahan )
BAK

: 6 7 kali sehari pada siang hari, malam 1-2 kali itupun jarang dan

urine berwarna kuning

Selama Sakit :
Frekuensi urine meningkat 8 9 kali sehari pada siang hari, 2-3 kali pada
mlam hari. Aliran urine lambat
5. Pola aktivitas latihan
Sebelum Sakit
Paisen bekerja sebagai pegawai kantor pertanian yang setiap hari bekerja.
Aktifitas dirumah dilakukan sendiri seperti mebuat sarapan pagi, Mandi 2 kali
sehari, makan 3 kali sehari dilakukan sendiri,
Selama Sakit
Pasien tidak dapat melakukan apapun secara mandiri mebuka sepataupun oleh
orang lain. Tangan bengkak dan sulit menggerakkan jari jari saya. Ketika
berjalan memegang korsi. ROM semua sendi menurun.Tidak mampu
menggenggam dengan kuattangan kiri dibidai. Tidak dapat memakai baju
sendiri harus dibantu oleh istri. Pada saat berjalan tidak adanya keseimbangan.
Berjalan hanya 3 meter kekamar mandi.

6. Pola seksual reproduksi

Pasien mempunyai anak 3 orang dan tidak ada masalah dengan keadaan sex
kami ketika kami muda. Selam sakit Pasien kehilangan gairah sek karena
terlalu lelah dan persendian sakit.
7. Pola Peran berhubungan
Istri pasien mencari nafkah untuk memenuhi semua kebutuhan. Semua uang
yang ada digunakan sampai habis Istri bekerja bekerja sebagi sekretaris dan
juga bekrja paruh waktu untuk mencukupi kebutuhan hidupIstri pasien juga
merawat pasien .Suami tidak dapat bekerja lagi . Pasien mempunyai anak 2
laki laki dan 1 perempuandan yelah berumah tangga. Dan anak anak
pasien sering membantu pasien dan istrinya.
8. Pola Toleransi Kopig Stress
Pada saat pasien mengetahu mengalami .artitis rematoid

pasien berjalan

mondar mandir . selama sakit Pasien tidak merokok lagi.

9. Persepsi diri dan konsep diri
Pasien tidak dapat lagi melakukan usaha sampingan sendiri. Sebelum sakit
pasien pernah menjadi Idola cewek cewek. Sekarang tubuh pasien bungkuk
an sendi sendi pasien membesar. Pasien tida dapat berkonsenterasi..
Berbicara terputus - putus
10. Pola kognitif perceptual
Pasien sudah mengalami gangguan sensasi rasa menghidu dan mengecap dan
dimulut terasasakitKlien mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang
selama 3 kali selama pengkajian
11. Pola Nilai - keyakinan
Pasien dan keluarga beragama islam dan taat beribadah. Selama 3 thn terakhir
pasien sering kemesjid untuk shalat berjamah. Selama dalam perawatan pasien

beribadah ditempat tidur sambil tidur dan sering membaca Alquran dan
berzikir

D. Riwayat Psikososial
Selama sakit pasien tidak bekerja lagi seluruh anggota keluarga menaruh
perhatian terhadap pasien. Selama sakit anak anaknya sering mengunjungi
pasien setiap 2 hari sekali secara bergantian Biasanya mereka sering pergi
kepantai pada hari minggu bersama seluruh keluarga. Pasien sering menyuruh
membawa cucu kerumahnya untuk menghilangkan sutuntuk dan kelelah yang
dialaminya.
E. Riwayat Spiritual
Selama hidup pasien tidak mengalami hal hal yang mengerikan . semua hal
yang terjadi adalah merupak cobaan dari tuhan untuk setiap ummatnya. Beribah
secara rutin dan sesuai ketentuan agama
F. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
1. Keadaan Umum
Keadaan umum : Lemah ekpresi wajah tegang dan posisi memegang sisi
tempat tidur untuk menyangga, BB Biasanya : 75 Kg, BB skrg : 70Kg
2. Pemeriksaan tanda tanda Vital
Nadi

: 80 kali / menit irama teratur

Suhu

:38,5 C,

RR

: 20 kali / menit teratur

TD

: 150 / 90 mmHG

Meliputi nadi ( frekuensi, irama , kualitas ), tekanan darah, frekuensi,

pernafasan ( frekuensi,irama, kedalaman,pola pernafasan) suhu tubuh

3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
a. Kulit ;kulit bersihkulit terasa hangat trgor kulit bentuk kembali keadaan
semula setelah 15 detik,kulit terasa hangat
b. Mulut : ulkus disekitar mukosa mulut, gusi dan lidah tampak eritema gigi
atas sebagian tanggal karena adanya lesi. Bibir, tonsil, bicara dalam batas
normalSekresi mulut meningakat. Mulut berbau
c. Kepala ; wajah memerah otot wajah tegangRambut jarang, Ptosis kelopak
mata, adanya lingkaran gelap dibawah kedua mata, memakai kaca mat
baca,visus menurun, konjungtiva merah jambu, lembab korneaa tidak
iteris, kedua pupul saa, bulat dan bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi.
Mukosa hidung lembanTidak dapat mengidentifikasi baud an rasa
d. Leher ; Tiadak mengalami kaku kuduk, leher membengkak ukuran,
bentuk,posisi,konsistensi dan ada tidaknya nyeri menelan
e. Pemeriksaan abdomen
Simetris , abdomen lemas tidak distensi ,edema tidak ada , Penis, uretra,
testis, skotum
f. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis
Pembengakan pada sendi tangan dan buku jari, tidak mampu mengenggam
dengan kuat tangan kiri dibidai, kedua pergelangan kaki adnya edema.
Kaki kiri ulkus berwarna kuning,
Palpasi

: tidak adanya nyeri tekan pada abdomen, abdomen tidak

distensi,otot otto leher teraba

Auskultasi

: Paru paru bersih, Palpitasi jantung tidak ada, bising

usus positif diempat kuadrat

Identifikasi Data Subjektif :

. Riwayat Kepeprawatan

1.

..

2.

3.

4.

5.

6.

Persepsi kesehatan

1. ..
2. ..
3.
4. ..
5.
6.

Nutrisi dan metabolisme

Eliminasi

Aktifitas dan laihan