Shell LiveWIRE Business Start-Up Awards 2015

FORMULIR
Syarat dan Ketentuan Lomba

Berusia minimal 18 dan maksimal 32 tahun pada 15 Agustus 2015.

Warga Negara Indonesia yang mempunyai dan menjalankan kegiatan
usaha yang berdomisili di Pulau Jawa dan Bali.
Telah menjalankan usaha minimal 3 bulan dan maksimal 24 bulan
pada 15 Agustus 2015.
Belum pernah memenangkan lomba bisnis sejenis sebelumnya baik
untuk tingkat propinsi ataupun nasional.
Lomba ini terbuka untuk wirausaha muda pemula yang membangun dan
menjalankan usaha dalam bentuk perseorangan ataupun kelompok
(lebih dari 1 orang).
Bila usaha dibangun dan dijalankan secara berkelompok, partner/mitra
tidak boleh berusia lebih dari 32 tahun. Pada Regional Judging (Penjurian
Regional), pendaftar dapat didampingi dan/atau diwakili oleh
partner/mitra. Namun, pada Final Judging (Penjurian Final), hanya
pendaftar yang berhak mengikuti sesi penjurian dan tidak dapat
diwakilkan kepada siapapun.
Mengisi formulir dengan perincian sebagai berikut:
o Unduhlah formulir dari website resmi Shell LiveWIRE Indonesia di
alamat www.livewire.or.id.
o Isilah formulir tersebut dengan memperhatikan lampiran glossary
sebagai acuan pengisian.
o Lengkapi dengan: 1) Salinan kartu identitas (KTP/SIM) dan 2) Foto
pendukung (dapat berupa foto kegiatan usaha) dengan ukuran
file maksimal 1 MB lalu kirimkan ke livewire-indonesia@shell.com
paling lambat 15 Agustus 2015.

GLOSSARY
Area Pemasaran: Sebutkan area geografis yang menjadi fokus utama dalam
melakukan pemasaran.
Diferensiasi Produk/Jasa: Jelaskan faktor yang menjadikan produk/jasa anda
berbeda dengan yang sudah ada di pasar. Dapat dilihat dari berbagai aspek
seperti spesifikasi produk/jasa teknologi yang digunakan, layanan yang
diberikan, dll.
Deskripsi Produk/Jasa: Jelaskan secara singkat produk/jasa anda, dari mulai
ide dasar hingga manfaat atau kegunaan yang ditawarkan.
Kompetitor: Sebutkan kompetitor utama anda dalam memasarkan
produk/jasa anda.
Nama Perusahaan: Sebutkan nama badan usaha (jika ada) atau sebutkan
nama brand/merek dagang usaha anda.
Rata-rata omzet perbulan: Rata-rata total penjualan kotor per bulan
Saluran Distribusi: Sebutkan saluran distribusi yang digunakan dalam
memasarkan produk/jasa anda (contoh: toko, penjualan online, keagenan,
dsb).
Status Partner:
Partner aktif jika partner ikut menanam modal atau memiliki saham dan
secara aktif bekerja mengembangkan bisnis bersama anda.
Partner pasif jika partner hanya ikut menanam modal atau memiliki saham
saja.
Target Pasar: Sebutkan siapa yang menjadi target utama dalam penjualan
anda. Dapat dijelaskan dengan demografis, karakter pelanggan, dll.

FORMULIR PENDAFTARAN SHELL LIVEWIRE BSA 2015

A.

DATA PEMILIK USAHA

I. Data Pendaftar
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Profesi
Tanggal Lahir
No. KTP
Pendidikan
Terakhir
Institusi
Pendidikan
Alamat Rumah

Nomor Telepon

Tempat Lahir

Jurusan

Kelurahan
Kecamatan
RT/RW
Kota/Kab
Propinsi
Rumah
HP

Kode Pos

Email Pribadi

II. Data Partner Usaha (jika ada)

Partner usaha adalah pihak yang ikut mendirikan atau memiliki saham di usaha ini

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Profesi
Tanggal Lahir
No. KTP
Nomor Telepon

Tempat Lahir
Rumah
HP

Email Pribadi
Status Partner

Partner aktif/Partner pasif*

*coret yang tidak sesuai

B.DESKRIPSI USAHA
Nama
Perusahaan
Visi Perusahaan
Misi Perusahaan

Bidang Usaha
Tanggal Berdiri
Status
Kepemilikan
Alamat Usaha

Nomor Telepon

Agribisnis/Fashion/Farmasi/Jasa/Kerajinan/Kuliner/Teknologi
Informasi dan Aplikasi/Lainnya, sebutkan............*
Sendiri/Mitra/Lainnya,sebutkan.........*

Kelurahan
Kecamatan
RT/RW
Kota/Kab
Propinsi
Usaha
HP

Kode Pos

Email Usaha
Media Sosial Usaha Twitter
Facebook
Foursquare
Instagram
Website
Lainnya
Jumlah Pegawai
Tetap
(orang)
Paruh Waktu
Rata-rata Omzet
Per Bulan
*coret yang tidak sesuai

C. PRODUK/JASA
Jelaskan produk/jasa yang usaha Anda tawarkan pada tabel di bawah ini. Jika
Anda memiliki lebih dari satu produk/jasa unggulan yang ditawarkan, silakan
tambahkan dengan menggunakan format tabel yang sama (max.3 produk/jasa)
Nama Produk/Jasa
Deskripsi
Produk/Jasa
Diferensiasi
Produk/Jasa
Pemasaran dan
Distribusi

Target
Pemasaran
Saluran
Distribusi
Area
Pemasaran

Sumber Bahan
Baku (sebutkan
lokasi)

Lokal
Impor

Harga Produk/Jasa
Kompetitor
Visualisasi
Produk/Jasa (max.3
foto)
(sesuaikan ukuran
foto karena file
dokumen keseluruhan
max 1MB)

D. STRATEGI DAN TARGET USAHA

Jelaskan strategi dan target usaha jangka pendek hingga menengah pada tabel di
bawah ini. Target dan strategi usaha dapat mencakup namun tidak terbatas pada

peningkatan di area pemasaran & penjualan, operasional, keuangan, dan/atau

SDM & organisasi.
Jangka Waktu
Jangka Pendek
(<1 tahun)

Target Usaha

Strategi

Jangka Menengah
(1 3 tahun)

E. KARAKTER WIRAUSAHA
Mohon mengisi seluruh pertanyaan dibawah ini.
Apakah motivasi dan latar
belakang anda dalam
berwirausaha, khususnya
dalam memulai usaha ini?

Apakah motivasi Anda

mengikuti Shell LiveWIRE
Business Start-up Award (BSA)
2015?
Jelaskan seberapa dalam Anda
memahami bidang usaha yang
Anda tekuni? Dapat berupa
pengalaman dam kemampuan
pada bidang usaha tersebut.
Apakah Anda memiliki
keahlian/keterampilan/pendidi
kan formal dan non-formal
terkait yang mendukung Anda
dalam menjalankan usaha
Anda?(Sebutkan)
Siapakah panutan (role-model)
anda dalam berwirausaha?
Sebutkan prestasi yang
pernah anda peroleh dalam
bidang kewirausahaan?
(jika ada)
Darimana Anda mengetahui
mengenai lomba ini
(teman/poster/flyer/media
sosial/media cetak/media
online)?

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah
benar sesuai dengan pengetahuan saya dan tidak ada informasi relevan yang
disembunyikan. Saya menerima peraturan dalam lomba ini dan setuju untuk
menerima keputusan dari panel juri yang berhubungan dengan lomba ini.
7

Tanggal. Bulan. Tahun : ( / /

)
e-signature
(Nama Lengkap)

*) Harap menyertakan scan KTP/SIM dan softcopy foto usaha Anda.

Kirimkan formulir beserta kelengkapan scan KTP/SIM dan foto usaha ke livewireindonesia@shell.com
dengan
ukuran
file
maksimal
1
MB.