Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Telp (0354) 391718, 391169 Fax. 391833
PARE - KEDIRI 64213
Email : rsud.kabupatenkediri@gmail.com

RESUME MEDICAL CHECK UP


NOMOR : 445 /
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
No Registrasi
Alamat

/ 418.67 / 2015

: .
: Tahun
: .
: .

ANAMNESE
1. Keluhan Sekarang

...
2. Penyakit Riwayat Dahulu :
...
...
3. Riwayat Penyakit Keluarga : ..
...
4. Kebiasaan Sehari hari :
...
Aktivitas
: .
Olahraga
: .
Merokok
: .
Minum Alkohol : .
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Berat Badan
3. Tinggi Badan
4. Vital Sign
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu Tubuh

5. Pemeriksaan
Mata
THT
Mulut
Leher

: .
: .. kg
: .. cm
: .. mmHg
: .. x/m
: .. x/m
: .. C

: .
: .
: .
: .

IV.

Thorax
: .
Abdomen
: .
Extrimitas
: .
Pemeriksaan Neurologis : .

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
: .
2. Foto Thorax PA
: .
3. Elektrokardiografi : .

Kediri,
Januari 2015
Dokter Pemeriksa

dr. Binti Ratna Khomsiyatin


19750811 200604 2 020

Anda mungkin juga menyukai