STATUS UJUIAN

I.
Identitas
Nama
Tanggal lahir/ umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Alamat
Agama
Suku bangsa
No. CM/ reg
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan
Nama orang tua
Ayah
Umur

:
:
:
:
:
:
:
: 96-66-71/ 0110221
:
: , Pukul:45
:
: Ibu
:
: Umur
:

II.
Riwayat Persalinan dan ANC
Pervaginam/SC, rumah/Klinik, Bidan/SPOG, BBL..gram, segera menangis/tidak, cukup bulan/tidak.
III. Keterangan Anak Yang Lain

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

Umur
Riwayat pemberian makan
0-6 Bulan
ASI Eksklusif
6 12 bulan
ASI/Susu F+MP ASI
1-2 tahun
Makan Biasa
2 Tahun -

Riwayat tumbuh kembang

KPSP :
DENVER:

V. Riwayat Imunisasi
VI. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Keluhan Tambahan:
3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

6. Riwayat Kebiasaan Sosial :
7. Riwayat Pemakaian Obat

VII. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran
:
Nadi
: x/menit
Frekuensi pernapasan : x/menit
Suhu
:
Satus gizi
:
Berat badan
: kg
Tinggi badan
: cm
Lingkar lengan atas : cm
Lingkar kepala
: cm (normocephali/Mikrosefali/makrosefali)
BB/U =
= SD/%
TB/U =
= SD/%
BB/TB =
= SD/%
Kesan status gizi: Gizi baik/Normal/Kurang/Buruk/lebih
Kulit
Warna
:
Turgor
:
Parut Cacar :
Sianosis
:
Ikterus
:
Edema
:
Anemia
:
Kepala
Ukuran
Ubun2
Rambut
Wajah
Mata

:
:
:
: Simetris/tidak, edema (-/+), deformitas (-/+)
: Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL (+-/+-), RCTL (+-/+-),
Konjunctiva anemis (+-/+-), Sklera ikterik (+-/+-).
Telinga
: Serumen (-/-), normotia/tidak..............
Hidung
: NCH (+/-)
Mulut
:
Bibir : Bibir kering (-/+), mukosa basah (+), sianosis (-/+).
Lidah : Tremor (-/+), beslag (-/+), hiperemis (-/+).
- Tonsil : Hiperemis (+-/+-), T...../ T.....
- Faring : Hiperemis (+-+/-)
Leher
Tekanan vena jugularis R-2cmH2O, Pembesaran KGB (-/+)
Toraks
Inspeksi
- Statis : Simetris/tidak, bentuk(normo atau..)
2

- Dinamis: Pernapasan torakoabdominal/abdominotorakanl, retraksi epigastrium/interkostal ( -/+ )

Palpasi

:
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Depan
Belakang
Perkusi

Depan
Belakang
Auskultasi :
Depan
Belakang
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat/tidak
Palpasi
: Ictus cordis teraba, thrill ( -/+ )
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : Sela iga II
Kiri
: dua jari medial linea mid-clavicula kiri
Kanan : linea parasternal kanan
Auskultasi : BJ I > BJ II, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-/+)
Palpasi
: Nyeri tekan (-/+), defans muscular (-/+)
Hepar : Teraba......................................./Tidak
Lien : Teraba......................................./Tidak
Ginjal : Ballotement (-/+)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-/+), Undulasi (-/+), .........................
Auskultasi : Peristaltik (+/-),.....................
Genetalia
: Diperiksa.........................................../Tidak
Anus
: Diperiksa.........................................../Tidak
Tulang Belakang : Simetris, gibus (+/-), deformitas (+/-)
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (+/-)
Ekstremitas
:
Akral hangat/dingin, CRT <3 detik/> 3detik
Edema (+-/+-) Pucat (+-/+-)

VIII. RESUME

IX.
1.
2.
3.
4.

DIAGNOSIS BANDING

X.
DIAGNOSIS SEMENTARA/DIAGNOSIS KERJA

XI.

TERAPI
a. Non Mendikamentosa /Diet dan Keb.Cairan harian

b. Medikamentosa

XII.

XIII.

Edukasi

PERENCANAAN

XIV.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam/malam