Anda di halaman 1dari 2

SURAT REKOMENDASI


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
merekomendasikan bahwa :
Nama Siswa :
Nomor Induk :
Tempat, tanggal lahir :
Kelas 3, Program : IPA / Kimia / Mesin / Listrik / Elektronika / . . . . . . . . . .
Prestasi Akademik : masuk 10 besar di kelasnya atau nilai rata-rata mata pelajaran
Matematika, Fisika, Kimia, dan Bahasa Inggris > 7,25
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
Mata pelajaran
Smt 1 Smt 2 Smt 3 Smt 4 Smt 5 Rata-rata
Matematika
Ilmu Fisika
Ilmu Kimia
Bahasa Inggris

Alamat Sekolah :

dipandang mampu untuk dapat menyelesaikan Program Diploma IV atau setara program S-1,
pada Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir Yogyakarta.
Piagam Penghargaan / Sertifikat yang dimiliki : (cantumkan bila ada)

No. Nama piagam/sertifikat yang dimiliki Keterangan/bukti


1.
2.
3.

Surat Rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan masuk sebagai calon mahasiswa
baru tanpa tes Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir Yogyakarta tahun Akademik 2010/2011.

........................................

Kepala Sekolah,


Hal : Lamaran Sebagai Calon Mahasiswa
Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir.

Kepada Yth. :
Ketua Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir
Jl. Babarsari Kotak Pos 6101/YKBB
Yogyakarta Kode Pos 55281

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama calon mahasiswa :
Tempat, tanggal lahir :
Asal sekolah :
Alamat sekolah :

Alamat calon mahasiswa :


(tuliskan kode pos+no. telp)

mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai calon mahasiswa Sekolah Tinggi
Teknologi Nuklir Yogyakarta pada semester 1 (satu) tahun akademik 2010/2011, dengan
prioritas pilihan sebagai berikut :
Pilihan pertama :
Pilihan kedua :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah
2. Fotokopi raport kelas 1, 2, dan 3 yang telah disahkan
3. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Bukti transfer uang pendaftaran Rp 60.000,-

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

........................................

Mengetahui Orangtua, Calon Mahasiswa,

 
tanda tangan & nama terang tanda tangan & nama terang