Form Pembetulan 1771 Y-2009
Form Pembetulan 1771 Y-2009
PEMBERITAHUAN
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU
PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN PPh WP BADAN
FORMULIR
1771 - Y
TAHUN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BL
TH
BL
TH
s.d.
NPWP
ALAMAT
.
.
KOTA :
NEGARA DOMISILI
KODE POS :
..
KLU :
BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN
PPh WP BADAN TAHUN PAJAK .... YANG KE ...... () SAMPAI DENGAN TANGGAL : ...................................................................................................................
DENGAN ALASAN : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............
...............
...............
NPWP
NPWP
DIAUDIT
TIDAK DIAUDIT
..
..
B.
C.
PENGHASILAN
KENA PAJAK
PPh TERUTANG
KREDIT PAJAK
1.
2.
KOMPENSASI KERUGIAN ..
3.
4.
5.
6.
7.
8.
a.
b.
JUMLAH ( a + b ) ....
9.
a.
b.
(6 - 7 - 8)
10.
c.
d.
JUMLAH (a + b + c + d) .
RUPIAH
RUPIAH
D.
E.
PPh KURANG /
LEBIH BAYAR
ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
BERJALAN UTK
PERIODE
PENUNDAAN
PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN
11.
12
a.
b.
a.
G.
PENGHASILAN
YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN
YANG TIDAK
TERMASUK
OBJEK PAJAK
13
LAMPIRAN
14
b.
KOMPENSASI KERUGIAN
c.
d.
e.
F.
(9 - 10) ...
f.
g.
a.
b.
H.
PERNYATAAN
15
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH
SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS.
, ..
NAMA LENGKAP
JABATAN / KEDUDUKAN
TANDA TANGAN
Lampiran I
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor
: 21/PJ/2009
Tanggal
: 02 Maret 2009
PEMBERITAHUAN
FORMULIR
1771 - $Y
TAHUN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN :
TAHUN TAKWIM
NPWP
B.
: ..
C.
: ..
D.
KELURAHAN/KECAMATAN
: ..
E.
KOTA/KODE POS
..
F.
..
G.
BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN TAHUN PAJAK YANG KE ........(................) SAMPAI DENGAN TANGGAL ....................
DENGAN
ALASAN
SEBAGAI
BERIKUT
:
.........................................................................................................................
..
...
..
...
PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TAHUN PAJAK YANG TERUTANG ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
US$
1.
1.
2.
2.
3.
PPh PASAL 23
b.
c.
PPh PASAL 24
c.
d.
d.
JUMLAH ( a + b + c + d )
4.
5.
a.
3.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
b.
(2 - 3)
PPh PASAL 25
a.
b.
b.
c.
c.
d.
d.
a.
7.
4.
JUMLAH ( a + b + c + d )
6.
RUPIAH
(RIBUAN)
5.
b.
6.
JUMLAH PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL ..
LAMPIRAN :
ANGSURAN BULANAN PPh PASAL 25 (SEMENTARA) TAHUN .... 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 4a .
9.
TANDA TANGAN
...
WAJIB PAJAK
TANDA TANGAN
KUASA
NAMA TERANG
TGL ..
..
..
..
: ..
: ..
: