Anda di halaman 1dari 53

Case Report

Ny. D
Bagian Ilmu Penyakit
Syaraf
Anak Agung Gede Anom
Periode 11 Juni 9 Juli
2012

Transcient Ischemic Attack


Gangguan dalam fungsi otak yang
manifestasinya menghilang kurang dari
24 jam yang disebabkan oleh
penyumbatan sementara suplai darah
otak

PENYEBAB T.I.A
Penyebab

TIA dan stroke iskemik


sebagian besar SAMA

Kadang-kadang,

TIA merupakan
manifestasi dari tingkat oksigen yang
sangat rendah dalam darah

GEJALA T.I.A
Terjadi

tiba-tiba

identik

dengan stroke iskemik tetapi


bersifat sementara dan reversibel

Biasanya

berlangsung kurang dari 5


menit dan tidak lebih dari 1 jam

Sist.Karotis

Sist.Vertebrobasil
er

- Amaurosis Fugax (Buta/kabur


penglihatan sesisi)

- Kekaburan pada kedua mata

- Disfasia

- Diplopia

- Kelumpuhan kontralateral lesi

- Gangguan keseimbangan

Diagnosis T.I.A
Anamnesis

Gejala yang Terjadi (mirip


stroke ischemic)

Pemeriksaan
Tes

fisik neurologis

Pencitraan (Ct-scan atau MRI)

Pengobatan T.I.A
Pengobatan

TIA bertujuan untuk


mencegah stroke

Kontrol

faktor resiko yang mengarah


stroke sebagai yang utama

Identitas Pasien
Nama

: Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur
: 50 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Masuk tanggal : 15 Juni 2012

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sekarang
3 hari SMRS, os mengeluh demam naik turun dan sudah sempat
berobat ke dokter dan didiagnosis menderita thypoid.
2 hari SMRS, os mengeluh pusing setelah minum obat yang
diberikan.
1 hari SMRS pasien berhenti meminum obat tersebut, namun
keluhan pusing tidak menghilang disertai muntah, nyeri ulu hati dan
sesak.
Setelah sampai di unit gawat darurat RS UKI, pasien mengeluh
pusing berputar yang disertai pandangan gelap dan sempat pingsan
selama 15 menit. Pasien menggambarkan ruangan di sekelilingnya
berputar. Keluhan berlangsung selama 2 jam, hilang timbul, dan
makin lama makin menghilang jika pasien duduk atau beristirahat.
Perubahan posisi mencetuskan keluhan pusing berputar. Keadaan
telinga berdenging, pendengaran berkurang, lemas, kesemutan
disangkal.

Riwayat Penyakit
Dahulu

Pasien juga mempunyai riwayat tekanan


darah tinggi tidak terkontrol. Riwayat
kencing manis disangkal

Status Generalis
Keadaan Umum : TSS
Kesadaran : Komposmentis(GCS E4V5M6 )
Nadi : 111 x/menit
Tekanan darah : 150/110 mmHg
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 40 x/menit
Umur klinis : 50-an
Bentuk badan : Piknikus
Gizi
: Berlebih
Kulit : Sawo matang

PEMERIKSAAN REGIONAL
Kepala : tidak ada kelainan
Kalvarium : tidak ada kelainan
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Hidung : bentuk biasa, cavum nasi kanan = kiri lapang, sekret Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral Telinga : tidak ada kelainan
Oksiput : tidak ada kelainan
Leher : tekanan vena jugularis tidak meningkat
Toraks
: pergerakan dinding dada simetris
Jantung : BJ I-II mormal, murmur -, gallop Paru-Paru
: bunyi napas dasar vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/

Abdomen : perut datar, bising usus + 3x/menit


Hepar
: tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Vesica Urinaria
: tidak ada kelainan
Genitalia Eksterna
: tidak ada kelainan
Ekstremitas
: tidak ada kelainan
Sendi-sendi : tidak ada kelainan
Otot-Otot
: tidak ada kelainan
Gerakan Leher: baik
Gerakan Tubuh
: baik
Nyeri Ketok : tidak ada
Nyeri Sumbu : tidak ada

PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70

Nervus Cranialis
N I ( Olfaktorius )
Cavum Nasi
: lapang
Penciuman : normosmia/normosmia

N II ( Optikus )
Visus ( Snellen, dll
) : sama dengan pemeriksa
Lihat warna : baik
Kampus ( konfrontasi ) : sama dengan pemeriksa
Funduskopi : tidak dilakukan

III, IV, VI ( Occulomotorius, Trochlearis, Abdusen )


Sikap bola mata
Ptosis: - / Strabismus : - / Eksoptalmus : - / Enoptalmus: - / Diplopia : - / Deviasi konjuge : - / Pergerakan bola mata
Lateral kanan : baik
Lateral kiri : baik
Atas : baik
Bawah
: baik
Pupil
Bentuk : bulat, tepi rata, d: 3mm/3mm
Isokor: + / +
Refleks cahaya

- langsung : + / +

- konsensual : + / +
Refleks akomodasi
:+/+

N V ( Trigeminus )
Motorik
Membuka tutup mulut : baik
Gerakan rahang : baik
Sensorik
Rasa raba : baik
Rasa nyeri : baik
Rasa suhu : baik
Refleks

Refleks kornea : + / +

Refleks maseter : + / +

N VII ( Fasialis )
Sikap wajah ( dalam istirahat )
: simetris
Mimik: biasa
Angkat alis : kanan = kiri
Kerut dahi : kanan = kiri
Lagoftalmus
:-/ Menyeringai
: sulcus nasolabialis kanan = kiri
Fenomena Chovstek : + / +
Rasa Kecap 2/3 Lidah
: normogeusia

N VIII ( Vestibulokokhlearis )
Vestibularis

Nistagmus : - /
Vertigo : ada
Kokhlearis

Suara bisik : kanan = kiri

Gesekan jari : kanan = kiri

N IX, X ( Glossofaringeus, Vagus )


Arkus faring
: simetris
Palatum mole : intak
Uvula : ditengah
Disfoni : Rinolalia : Disfagi : Batuk : Refleks faring : +
Refleks okulokardiak : +
Refleks sinus karotikus : +

XI ( Asesorius )
Menoleh
: baik
Angkat bahu
: baik

N XII ( Hipoglosus )
Sikap lidah
: simetris
Julur lidah
: simetris
Tremor
: Fasikulasi
: Tenaga otot lidah : baik

Motorik

Derajat kekuatan otot : 5555 5555


5555 5555
Tonus otot : normotonus
Trofi otot: eutrofi

Gerakan spontan abnormal


Kejang : Tetani: Tremor : Khorea : Atetosis : Balismus
: Diskinesia : Mioklonik
:-

Koordinasi
- telunjuk hidung : baik
- telunjuk telunjuk
: baik
- Disdiadokinesis : tidak ada

Refleks
Refleks tendo
Biseps
: ++ / ++
Triseps: ++ / ++
KPR : ++ / ++
APR : ++ / ++

Refleks abnormal
Babinski : - / Chaddock : - / Oppenheim : - / Gordon : - / Schaeffer
:-/ Hoffman trommer
:-/ Klonus lutut
:-/ Klonus kaki : - /

Sensibilitas
Rasa

raba ( pakai kapas ) : Kanan sama dengan kiri


Rasa nyeri ( pakai jarum ) : Kanan sama dengan kiri
Rasa suhu ( pakai tabung air panas/dingin ): Kanan sama dengan
kiri

Vegetatif
Miksi

: baik
Defekasi : baik
Salivasi : baik
Sekresi keringat : baik

Fungsi luhur
Memori

: Baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi
Kognitif : Baik

: Normotim

Tanda regresi
Refleks menghisap : Tidak ada
Refleks menggigit
: Tidak ada
Refleks memegang : Tidak ada

RESUME

Pasien seorang wanita , Ny. D, umur 50


tahun, datang dengan keluhan pusing
berputar selama sekitar 2 jam diikuti
pingsan selama 15 menit. hilang timbul. 3
hari yang lalu pasien demam tinggi yang
naik turun dan didiagnosis typhoid. 2 hari
yang lalu pasien pusing setelah minum
obat. Kemarin, pasien muntah-muntah.
Keadaan diperberat apabila pasien
berpindah posisi. Pasien mempunyai
riwayat hipertensi tidak terkontrol.

Pemeriksaan

fisik
Kesadaran : Komposmentis ( GCS
E4V5M6 )
Nadi
: 111 x/menit
Tekanan darah : 150/110 mmHg
Suhu
: 36,6C
Pernapasan : 40 x/menit
Pemeriksaan neurologis
Tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan anjuran

EKG

Laboratorium

15 Juni 2012
Hematologi
Hb
: 14.6 gr/dl
Leukosit
: 12.6 ribu/L
Hematokrit
: 47.6 %
Trombosit : 374 ribu//L
Kimia darah
GDS
: 123 mg/dl
Ureum darah : 26 mg/dl
Kreatinin darah : 1.31 mg/dl

Elektrolit darah
Natrium
: 142 mmol/l
Kalium
: 3.6 mmol/l
Clorida
: 115 mmol/l
Imunologi
S. Typhose H : +(1/160)
S. Paratyphii A H : Negatif
S. Paratyphii B H : +(1/160)
S. Paratyphii C H : Negatif
S. Typhose O : +(1/320)
S. Paratyphii A O : Negatif
S. Paratyphii B O : +(1/320)
S. Paratyphii C O : +(1/320)

DIAGNOSIS
KLINIS : Vertigo Basiler + Hipertensi Gr. I
TOPIS: Nervus Vestibular
ETIOLOGIS : Transcient Ischemic Attack

DIAGNOSIS BANDING
Vertigo Sentral
TERAPI Cefriaxon 2x1 gr Ondacentron
2x1 ampDurun 3x1 Ascardia 1x80 mg
Captopril 2x12.5 gr

Follow Up - 1
S/ Lemas di seluruh tubuh
O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/70 mmHg
FN : 92x/menit
RR : 23x/menit
S
: 36.7c

Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70

Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+

Follow Up - 1
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo + ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari
+/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik

Follow Up - 1
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik

Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks

fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++

Follow Up - 1

Refleks patologis

Babinski - / Oppenheim - / -

Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik

A/ :
D.KLINIS
: Vertigo Basiler
+ Pre Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Ascardin 1x80mg
Captopril2x12,5mg

Follow Up - 2
S/ O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 120/90 mmHg
FN : 80x/menit
RR : 19x/menit
S
: 36.1c

Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70

Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+

Follow Up - 2
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo + ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari
+/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik

Follow Up - 2
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik

Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks

fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++

Follow Up - 2

Refleks patologis

Babinski - / Oppenheim - / -

Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik

A/ :
D.KLINIS
: Vertigo Basiler
+ Pre Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Ascardin 1x80mg
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1

Follow up hari 3
S/O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/90 mmHg
FN : 84x/menit
RR : 24x/menit
S
: 36.6c

Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70

Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+

Follow up hari 3
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo -; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/
+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik

Follow up hari 3
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik

Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks

fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++

Follow up hari 3

Refleks patologis

Babinski - / Oppenheim - / -

Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik

A/ :
D.KLINIS
: Observasi
Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Ascardin 1x80mg
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1

Follow up hari 4
S/O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
FN : 80x/menit
RR : 20x/menit
S
: 36.7c

Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70

Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+

Follow up hari 4
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/
+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik

Follow up hari 4
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik

Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks

fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++

Follow up hari 4

Refleks patologis

Babinski - / Oppenheim - / -

Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik

A/ :
D.KLINIS
: Observasi
Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1

Follow up hari 5
S/ Wajah memerah
O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
FN : 88x/menit
RR : 20x/menit
S
: 36.8c

Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70

Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+

Follow up hari 5
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/
+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik

Follow up hari 5
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik

Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks

fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++

Follow up hari 5

Refleks patologis

Babinski - / Oppenheim - / -

Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik

A/ :
D.KLINIS
: Observasi
Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1

Follow up hari 6
S/ Wajah memerah
O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/90 mmHg
FN : 72x/menit
RR : 20x/menit
S
: 36.9c

Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70

Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+

Follow up hari 6
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus -/- ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/+
; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik

Follow up hari 6
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik

Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks

fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++

Follow up hari 6

Refleks patologis

Babinski - / Oppenheim - / -

Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik

A/ :
D.KLINIS
: Observasi
Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1

TERIMA
KASIH