Anda di halaman 1dari 15

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Siti Azura binti Abdul Kahar TandaTangan :


NIM : 11 – 2009 - 090
Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. D Jenis kelamin: Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 17 September 1988 Suku bangsa: Padang
Status perkawinan : Belum Bernikah Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Cilincing, Tanjong Priok

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 10 November 2009 Jam: 10.00 pagi

Keluhan Utama:
Demam sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

7 hari smrs, os merasakan demam yang disertai sakit kepala yang berdenyut-
denyut. Demam lebih dirasakan pada waktu malam dibandingkan pada pagi dan siang
hari, tanpa disertai menggigil dan sakit sendi.Mimisan dan perdarahan gusi disangkal. Os
juga mengeluh nyeri ulu hati yang menetap, setelah makan nyeri berkurang, tetapi
mualnya bertambah. Mencret disangkal, bab dan bak lancar, tidak ada nyeri, lendir dan
darah. Riwayat berpergian disangkal.
4 hari SMRS, panas, sakit kepala dan mual semakin dirasakan. Batuk dan pilek
juga mulai muncul. Os ke puskesmas, diberi obat panas, mual dan antibiotik dan telah
dinasehatkan untuk ke dokter lagi jika tidak ada perbaikan. Setelah makan obat,
demamnya berkurang, tetapi tidak lama kemudian, panasnya muncul lagi. Os mengaku
sakit kepala dan mualnya berkurang, tetapi nyeri ulu hati menetap.
1 hari SMRS, os merasakan demam berkurang tetapi tidak membaik dimana pada
waktu malam lebih dirasakan, mualnya semakin berkurang tetapi nyeri ulu hatinya
menetap. Batuk dan pilek semakin berkurang. BAB dan BAK lancar, tanpa nyeri, lendir
dan darah.
Akhirnya os ke Poliklinik penyakit dalam dengan keluhan demam selama
seminggu, disertai mual, nyeri ulu hati, batuk dan pilek. Os dinasehatkan oleh dokter
supaya dirawat.
Sepanjang dirawat os merasakan demamnya semakin berkurang, pada malam dan
siang hari tidak dapat dibedakan panasnya. Mual membaik dan nyeri ulu hati semakin
berkurang. Batuk dan pilek membaik. BAK dan BAB lancar.
Os mempunyai riwayat sakit maag, Kebiasaan sarapan, makan siang dan malam
yang disediakan oleh pabrik tetapi suka makanan yang pedas dan jajan di pinggiran jalan
karena makanan yang di pabrik kurang cocok. Tidak ada riwayat alergi obat, darah tinggi
atau kencing manis.

Penyakit Dahulu (Tahun)


(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(+) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea ( ) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal


(tahun) Kelamin
Kakek Lupa Lelaki Meninggal Tua
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Tua
Ayah 54 Lelaki Hipertensi
Ibu 47 Perempuan Sehat
Saudara 19 Perempuan Sehat
17 Permpuan Sehat
Anak-anak Tidak
ada

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Arthritis +
Rematisme +
Hipertensi + Bapa
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (- ) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(- ) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)


(+) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual ( ) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Haid
( ) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya: ( ) Menarche :
24/10/09 Banyak , 6-7 hari 12 tahun
(-) Teratur / tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot


(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 58 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 60 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 56 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)


Tetap ()
Turun ()
Naik ()

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin (+ ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT
(+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali makan besar
Jumlah / Hari : Satu piring
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universits ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 56 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 kali/ menit
Suhu : 37,6 0C (suhu tertinggi dalam 24 jam)
Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : 24 kali/menit
Keadaan gizi : Baik ( IMT:21,8)
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak
kolateral
Suhu raba : Sesuai Lembab / kering : Lembab
Keringat Umum: Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada Lapisan lemak : Tipis
Edema : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Biasa Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata Pembuluh darah temporal: Teraba
pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada Lensa : Tidak keruh
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungae : Normal Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intak
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak heperemis Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Teratur Trismus : Tidak ada
Faring : Normal Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 mmH2O
Kelenjar Tiroid : Normal
Kelenjar Limfe : Tidak teraba
Dada
Bentuk : Pectus pectinatum
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, tidak membesar

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh(-), Wh (-) Vesikuler, Rh(-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Rh(-), Wh (-) Vesikuler, Rh(-), Wh (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari lateral linea midsternal kiri, sebesar
2,0 cm
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V, sedikit lebih lateral linea midclavicula kiri.
Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Tidak ada pergerakan peristalsis, tidak ada caput
medusae
Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran,
Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)


Tidak dilakukan

Laki-laki Wanita
Penis : Genitalis eksterna :
Skrotum : Fluor albus / darah :
Testis :

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normal Normal
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : +5 +5
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan kaki


Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)


Tidak dilakukan

LABORATORIUM RUTIN

Darah Tes Widal


Hb : 13,5 g/dl S. Typhii O : 1/320
Leukosit : 11 500 / µL
Hematokrit : 40%
Trombosit : 265 000/ µL

Urin lengkap : Tidak di lakukan

Tinja lengkap : Tidak dilakukan

Ringkasan

Seorang wanita, umur 21 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan demam
selama seminggu SMRS. Demam lebih dirasakan pada malam hari, tidak disertai
menggigil, sakit sendi, mimisan atau perdarahan gusi. Demam disertai sakit kepala, mual
tetapi tidak muntah, nyeri ulu hati, batuk dan pilek. 4 hari SMRS, os berobat ke
puskesmas tetapi tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan demam dengan suhu
37,6 0C dan nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan
leukositosis ringan: 11 500/ µL, hemoglobin, hematokrit dan trombosit dalam batas
normal. Tes widal S.Typhii: 1/320.
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1) Demam tifoid
Dasar diagnosis: Demam selama 7 hari, lebih dirasakan pada waktu malam, mual,
dan nyeri ulu hati. Tes widal S. Typhii: 1/320. Riwayat makan
di tempat yang tidak bersih.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1) Malaria :
Diagnosis yang sesuai : Demam yang hilang timbul selama 7 hari
Yang tidak sesuai : Tidak menggigil, tidak ada riwayat berpergian

Pemeriksaan yang dianjurkan


1) Kultur darah ( biakan empedu) : gold standard untuk demam tifoid
2) Pemeriksaan serologi Malaria untuk menyingkirkan demam malaria

Rencana pengelolaan
Non medikamentosa :
- Tirah baring
- Diet lunak dan rendah serat

Medikamentosa :
- Tiamfenikol : 4 X 500 mg
- Domperidone : 2 X 10 mg p.o
- PCT 3 X 500 mg

Pencegahan
Primer : Vaksinasi parenteral:- ViCPS ( Typhim Vi/Pasteur Merieux)
Makan di tempat yang bersih
Sekunder : Istirahat
Diet lunak
Minum obat teratur
Tertier : Di konsul ke dokter bedah apabila ada perdarahan intestinal masif yang
mengarah ke syok atau perforasi usus.

Prognosis

Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad santionam : Bonam