Anda di halaman 1dari 17

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Alvina Dwi Putri Tanda tangan :


NIM : 11-2009-043
Pembimbing : dr.Lies, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. A Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Blm menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Rawa binagun 7 RT 11
RW 8 no.30 C

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 18-11-2009 Jam 09.00 WIB

Keluhan utama:
Demam sejak 7 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:


7 hari SMRS os mengeluh demam tinggi naik turun,yang dirasakan semakin
meningkat pada sore dan malam hari. Os juga mengeluh mual di saat makan
sehingga nafsu makannya menurun. Adanya muntah dan BAB cair disangkal.
BAK lancar dengan frekuensi 4-5x dalam sehari dengan volume kurang lebih 50 cc
tiap x berkemih,warna kuning jernih,tidak ada darah dan tidak ada nyeri saat
berkemih.Adanya mimisan dan gusi berdarah serta bintik-bintik merah pada kulit
disangkal. Os mengaku sudah berobat ke klinik dan diberi obat penurun panas oleh
dokter di klinik tersebut. Sesudah meminum obat tersebut,demam os sedikit
menurun,tetapi setelah itu demamnya naik kembali.
5 hari SMRS os mengeluh sakit kepala berdenyut,badan terasa lemas dan
pegal-pegal,nyeri otot dan nyeri sendi serta demam yang masih belum mereda. Os
juga mengeluh nyeri di ulu hatinya,mual dan muntah yang berisi makanan dan
cairan bewarna jernih tanpa darah dengan frekuensi 4x dalam sehari kira-kira dua
gelas aqua. Os mengaku sering makan makanan di pinggir jalan dan senang makan
makanan yang pedas dan asam. Adanya nyeri seperti rasa terbakar dan nyeri yang
menjalar ke punggung disangkal.
2 hari SMRS os mengeluh demamnya semakin tinggi,badannya juga masih
terasa pegal-pegal. Nyeri otot dan sendi yang dirasakan semakin bertambah,mual
dan muntahnya semakin sering,bisa mencapai 5-6x dalam sehari kira-kira 3 gelas
aqua,muntah berisi makanan dan cairan jernih tanpa darah.Sakit kepala
berdenyut,serta nyeri ulu hati juga masih dirasakan.
1 hari SMRS os merasa gejala penyakitnya semakin bertambah parah. Sakit
kepala berdenyut,nyeri otot dan sendi masih dirasakan. Nyeri ulu hati,mual dan
muntah yang berisi makanan dan cairan jernih tanpa darah semakin sering,hingga
mencapai 8x dalam sehari,sementara nafsu makannya menurun sehingga hanya
sedikit saja makanan yang masuk ke dalam badannya. Os merasa badannya
semakin bertambah lemas. Demamnya juga masih belum mereda,oleh karena itu
akhirnya os dibawa ke IGD RSUD Koja.Adanya riwayat berpergian ke daerah
endemis malaria selama sebulan terakhir ini disangkal.
Penyakit Dahulu
( - ) cacar ( - ) malaria ( - ) batu ginjal
( + ) cacar air ( - ) disentri ( - ) burut (hernia)
( - ) difteri ( - ) hepatitis ( - ) penyakit prostat
( - ) batuk rejan ( - ) tifus abdominalis ( - ) wasir
( +) campak ( - ) hiperkolesterolemia ( - ) diabetes
( +) influenza ( - ) sifilis ( + ) alergi
( - ) tonsillitis ( - ) gonore ( - ) tumor
( - ) asthma ( - ) hipertensi ( - ) penyakit pembuluh
( - ) demam rematik akut ( - ) ulkus ventrikuli ( - ) perdarahan otak
( - ) pneumonia ( - ) ulkus duodeni ( - ) psikosis
( - ) pleuritis ( - ) gastritis ( - ) neurosis
( - ) tuberculosis ( - ) batu empedu Lain - lain: ( - ) operasi
( - ) kecelakaan

Riwayat Keluarga
umur
Hubungan (tahun) jenis kelamin keadaan kesehatan penyebab meninggal
Kakek 75 L Sehat -
Nenek 75 P Sehat -
Ayah 55 L Sehat -
Ibu 48 P Sehat -
Saudara 15,5 L,P Sehat -
Anak-anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita:


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi V
Asma V
Tuberculosis V
Arthritis V
Rematisme V
Hipertensi V
Jantung V
Ginjal V
lambung V

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit
( - ) Bisul ( - ) rambut ( - ) keringat malam
( - ) kuku ( -) kuning/ikterus ( - ) sianosis
( - ) lain-lain

Kepala
( - ) trauma (+ ) sakit kepala
( - ) sinkop ( - ) nyeri pada sinus

Mata
( - ) nyeri ( - ) kuning/ikterus
( - ) secret ( - ) gangguan penglihatan
( - ) radang ( - ) ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) nyeri ( - ) gejala penyumbatan
( - ) secret ( - ) kehilangan pendengaran
( - ) tinnitus

Hidung
( - ) trauma ( - ) gejala penyumbatan
( - ) nyeri ( - ) gangguan penciuman
( - ) secret ( - ) pilek

Mulut
( - ) bibir ( + ) coated tongue
( - ) gusi ( + ) gangguan pengecap
( - ) selaput ( - ) saliva

Tenggorokan
( - ) nyeri tenggorokan ( - ) perubahan suara

Leher
( - ) benjolan ( - ) nyeri leher

Dada (Jantung/Paru-paru)
( - ) nyeri dada ( - ) sesak napas
( - ) berdebar ( - ) batuk darah
( - ) ortopnoe ( - ) batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) rasa kembung ( - ) perut membesar
( +) mual ( - ) wasir
( +) muntah ( - ) mencret
( - ) muntah darah ( - ) tinja darah
( - ) sukar menelan ( - ) tinja wrn dempul
( + ) nyeri perut(ulu hati) ( - ) tinja warna ter
( - ) benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin


( - ) disuria ( - ) kencing nanah
( - ) stranguri ( - ) kolik
( - ) poliuri ( - ) oliguria
( - ) polakisuri ( - ) anuria
( - ) hematuri ( - ) retensi urin
( - ) kencing batu ( - ) kencing menetes
( - ) ngompol (tidak disadari) ( - ) penyakit prostat

Katamenia
( - ) leukore ( - ) perdarahan
( - ) lain-lain

Haid
( - ) haid terakhir ( + ) nyeri
( + ) teratur/tidak ( - ) pasca menopause
( - ) gangguan haid ( - ) menarche
( - ) jumlah dan lamanya ( - ) gejala klimakterium

Saraf dan Otot


( - ) anestesi ( - ) sukar mengingat
( - ) parestesi ( - ) ataksia
( - ) otot lemah ( - ) hipo/hiperestesia
( - ) kejang ( - ) pingsan
( - ) afasia ( - ) kedutan ( "tick")
( - ) amnesia ( - ) pusing ( vertigo)
( - ) lain-lain ( - ) gangguan bicara ( disartri )

Ekstremitas
( - ) bengkak ( - ) deformitas
( + ) nyeri sendi ( - ) sianosis

BERAT BADAN:
Berat badan rata-rata (kg) : 45 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 55 kg (1 tahun yang lalu)
Berat badan sekarang (kg) : 45 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti:
Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
tempat lahir : ( v ) di rumah ( ) rumah bersalin ( ) r.s bersalin
ditolong oleh: ( ) dokter ( v ) bidan ( ) dukun ( ) lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) hepatitis ( + ) campak
( + ) BCG ( + ) DPT
( + ) polio ( - ) tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/ hari : 2 x kali sehari
Jumlah/ hari : cukup
Variasi / hari : cukup
Nafsu makan : baik
Pendidikan
( - ) SD ( - ) Akademi
( - ) SLTP ( - ) Universitas
( v ) SLTA ( - ) Kursus
( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum:
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 45 kg
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 61 x/mnt
Suhu : 38,80 C
Pernapasan : 32x/mnt, Abdominotorakal
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Baik
Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan usia sebenarnya
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : kuning langsat Effloresensi : tidak ditemukan
Jaringan parut : tidak ditemukan Pigmentasi : tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak
Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab
Keringat : Umum:+ Turgor : baik
: Setempat: - Ikterus : tidak ditemukan
Lapisan lemak : merata Edema : tidak ditemukan
Lain-lain : tidak ditemukan

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris
Rambut : hitam Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ditemukan Enopthalmus : tidak ditemukan
Kelopak : Normal Lensa : tidak dilakukan
Konjungtiva : tidak anemis Visus : tidak dilakukan
Sklera : tidak ikterik Gerakan mata : normal ke segala arah
Lapangan penglihatan: tidak dilakukan Tekanan bola mata: tidak dilakukan
Deviatio konjungae : tidak ditemukan Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ditemukan Selaput pendengaran : intak
Lubang : normal Penyumbatan : tidak ditemukan
Serumen : normal Perdarahan : tidak ditemukan
Cairan : tidak ditemukan

Mulut
Bibir : tidak kering/pucat Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : tidak hiperemis Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : caries (-) Trismus : tidak ditemukan
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : coated tongue(+)

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : normal
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak terlihat dilatasi
Buah dada : simetris kanan dan kiri

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris statis dan dinamis simetris statis dan dinamis
Kanan simetris statis dan dinamis simetris statis dan dinamis
Palpasi Kiri fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kanan fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru
Kanan sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
ronkhi -/- , wheezing -/- ronkhi -/- , wheezing -/-
Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
ronkhi -/- , wheezing -/- ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba 2 jari lateral linea midclvicularis kiri di
sela iga V
Perkusi : batas atas : sela iga III linea parasternalis kiri
batas kiri : 2 jari lateral dari linea midclavicula kiri di sela iga V
batas kanan : 1 jari medial dari linea sternalis kanan di sela iga V
Auskultasi : BJ I dan BJ II murni regular, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : datar,simetris,benjolan (-)
Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba membesar, ballotment (-), nyeri ketuk
CVA(-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : normal

Alat kelamin (atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normal Normal
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Ke segala arah Ke segala arah
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Lain-lain : Rumpel leede(-) -

Tungkai dan Kaki


Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normal Normal
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Ke segala arah Ke segala arah
Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
Colok dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab rutin Tanggal 18/11/2009 (saat os di IGD)
Darah rutin
Hb : 10,5 g/dL
Leukosit : 5000/µL
Ht : 45 %
Trombosit : 137.000/µL
Imunoserologi: widal
S.typhi antigen O = (-)
S paratyphi A antigen O = (-)
S paratyphi B antigen O = (-)
S paratyphi C antigen O = (-)

RINGKASAN
Seorang wanita,20 tahun datang dengan keluhan demam terus menerus yang
dirasakan semakin tinggi pada sore dan malam hari sejak 7 SMRS,nyeri ulu
hati,mual dan muntah,nafsu makan menurun,sakit kepala berdenyut,badan lemas
dan pegal-pegal,nyeri pada otot dan sendi. Ada riwayat makan makanan yang
kotor. Adanya riwayat ke daerah endemis malaria selama sebulan terakhir ini
disangkal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 110/80 mmHg,nadi
61x/menit,suhu 38,8ºC,RR 32x/menit. Lab: Hb=10,5
g/dl,leukosit=5000/µL,Ht=45%,trombosit=137.000/µL. coated tongue(+).widal
(-).

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA


Diagnosis kerja:
1.Demam tifoid
Dasar diagnosis
Demam naik turun selama 7 hari SMRS,yang meninggi pada sore dan
malam hari,nyeri otot dan sendi,sakit kepala berdenyut,anemia
ringan,ada riwayat makan tidak higienis,coated tongue (+).
2.Dispepsia e.c gastritis akut
Dasar diagnosis
Mual,muntah berisi cairan jernih tanpa darah,nyeri ulu hati,anoreksia,
os senang makanan yang pedas dan asam.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL


1.Diagnosis diferensial
1.a.Demam dengue
b.Demam berdarah dengue
c.Malaria
2.Dispepsia e.c ulkus peptikum

2.Yang menyingkirkan diagnosis diferensial


1.a.Demam naik turun sejak 7 hari SMRS yang meningkat pada sore dan
malam hari,Petekie(-),perdarahan spontan (gusi dan hidung)(-),anemia
ringan
b.Demam naik turun sejak 7 hari SMRS yang meningkat pada sore dan
malam hari,Petekie(-),perdarahan spontan(-),anemia ringan,tidak terjadi
peningkatan hb dan ht,tidak terjadi penurunan trombosit yang bermakna.
c.Os tidak memiliki riwayat berpergian ke daerah endemis,demam tidak di
dahului fase menggigil,dan tidak diakhiri fase berkeringat.
2.Nyeri yang timbul tidak hanya pada tengah malam,tidak adanya nyeri
seperti rasa terbakar dan nyeri yang menjalar ke punggung.

ANJURAN PEMERIKSAAN
1.Hb,Ht,Leukosit,Trombosit setiap hari
2.Uji ulang widal setelah 1 minggu
untuk menemukan S.typhi yang pada pemeriksaan widal I belum ditemukan,cek
ulang 1 minggu kemudian,jika titer terhadap antigen O naik 4x lipat bermakna
infeksi akut.
3.Kultur darah (biakan empedu)
merupakan gold standar dari demam tifoid,jika hasil (+) berarti ditemukan
S typhi tapi jika hasil (-) bukan berarti menyingkirkan demam tifoid.
4.Serologi dengue (IgG,IgM)
5.Sediaan hapus darah tepi untuk menemukan plasmodium.
6.Endoskopi untuk melihat ada tidaknya kelainan pada saluran cerna bagian atas

RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
1. Bedrest/tirah baring

2. Diet makanan lunak

Medikamentosa
1. IVFD RL 45x30x20/24x60=20 tetes/menit
2. Kloramfenikol 4x500 mg sampai 7 hari bebas demam
3. Paracetamol 3x500 mg,per oral
4. Ondancentron 4 mg 3x1 i.v

5. Ranitidin 50 mg i.v 2x1

PENCEGAHAN
Primer  makan makanan yang higienis,vaksin tifoid
Sekunder  minum obat teratur,diet lunak&bed rest total
Tersier  konsul dokter bedah bila ada tanda-tanda perforasi usus

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam