Tabel FSSG versi bahasa Indonesia.

F.S.S.G (Frequency Scale for the Symptoms of GERD)

Tgl:

0-5 skala rating dengan 0 = Tidak ada masalah dan 5 = berat

Pertanyaan

Isilah di bagian ini

TAK

JARANG

PERNAH

1 Apakah anda

KADANG- SERING

SELALU

KADANG

merasakan perasaan
seperti
terbakar/panas/perih
/menghisap yang
berasal dari perut
atau dada bagian
bawah naik ke
kerongkongan?
2 Apakah perut anda
terasa kembung?
3 Apakah perut anda
terasa penuh/sebah
sehabis makan?
4 Apakah anda
kadang-kadang
secara tidak sadar
menggosok dada
anda dengan
tangan?
5 Apakah anda pernah
merasa mual sehabis
makan?
6 Apakah anda
merasakan perasaan
seperti

terbakar/panas/perih
/menghisap yang
berasal dari perut
atau dada bagian
bawah naik ke
kerongkongan
setelah makan?
7 Apakah anda

merasakan sensasi
yang tidak
biasa/tidak lazim
misalnya seperti
terbakar di
kerongkongan anda?
8

Apakah anda merasa

perut anda cepat
penuh /kenyang pada
saat sedang makan?

Apakah kadangkadang anda merasa

seperti ada sesuatu
yang mengganjal di
kerongkongan anda
saat menelan?

10 Apakah anda
merasakan cairan
yang pahit (asam)
yang naik dari perut
ke kerongkongan
anda?
11 Apakah anda sering
sendawa?
12 Apakah anda

merasakan perasaan
seperti
terbakar/panas/perih
/menghisap yang
berasal dari perut
atau dada bagian
bawah naik ke
kerongkongan pada
saat anda
membungkuk?

17
Mohon

deskripsikan/jelaskan

--

gejala lain yang anda

alami
(jika ada).
Gejala yang berhubungan dengan refluks asam

- poin

Gejala dispepsia (dismotiliti)

- poin

Data normatif menunjukkan bahwa RSI lebih besar dari atau sama dengan 13 secara
klinis. Signifikan. Oleh karena itu RSI> 13 mungkin menunjukkan penyakit refluks
signifikan.

Tabel Kuesioner GerdQ versi bahasa Indonesia.

Pertanyaan

Skor Frekuensi (Poin)

untuk gejala
0

2-3

4-7

hari

hari

hari

hari

4 Seberapa sering anda merasa mual?

5 Seberapa sering anda mengalami kesulitan untuk

1 Seberapa sering anda merasakan perasaan seperti

terbakar/panas di dada anda?
2 Seberapa sering anda merasakan isi perut/lambung
anda (makanan atau minuman) naik ke
tenggorokan atau ke mulut?
3 Seberapa sering anda merasakan sakit/nyeri di
bagian tengah atau di bagian atas dari perut anda?

tidur nyenyak karena keluhan seperti pada dan/atau

no.2 di atas?
6 Seberapa sering anda mengkonsumsi/memakan
obat tambahan lainnya untuk keluhan-keluhan
No.1 dan/atau No.2 di atas, selain dari obat yang
dianjurkan oleh dokter? (misalnya Antasida,
Ranitidin, dll)