LAPORAN KASUS BED SIDE TEACHING

Disusun Oleh:
Laras respati
Nurhabiba edriana
royhan
Pembimbing:
dr. Achmad Zaki M. Epid, Sp.OT

STASE GERIATRI
PERIODE 3 Agustus 28 Agustus 2015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2015

I. IDENTITAS
Nama lengkap

: Tn. B. A.

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Jakarta/24 April 1936

Usia

: 78 tahun

Alamat

: Pisangan Ciputat

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan terakhir

: Karyawan swasta

Status perkawinan

: Duda

II. RIWAYAT MEDIS

Keluhan Utama
Nyeri pada daerah punggung sejak 1 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan
Sulit untuk tidur pada malam hari , berjalan terasa berat sehingga melangkah pendek-pendek
Penglihatan pada mata kiri buram
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada daerah punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu.
Nyeri pertama kali dirasakan timbul secara tiba-tiba saat bangun tidur pada pagi hari, pasien
menyangkal adanya jatuh, mengangkat beban berat, maupun peregangan punggung yang
berlebihan. Sebelumnya pasien biasa tidur dengan kasur yang empuk sehingga membuat
punggung pasien terbenam di dalam kasur. Pasien mengaku nyeri dirasakan terus menerus,
nyeri terasa seperti kaku dan dipelintir kemudian menjalar ke kedua tungkai. Nyeri
bertambah terutama pada saat bangun dari posisi berbaring maupun duduk, berjalan, berdiri,
balik kanan dan kiri pada saat tidur. Nyeri berkurang pada posisi berbaring. Pada saat timbul
pertama kali, pasien masih dapat menahannya, namun semakin hari pasien merasakan nyeri
yang semakin bertambah sehingga pasien tidak kuat untuk bangun sendiri dari tempat tidur
dan akhirnya dibawa oleh anaknya ke RSUD Kota TANGSEL. Pasien dirawat inap di RS

tersebut selama kurang lebih 6 hari untuk mendapat tindakan lebih lanjut dari dokter spesialis
saraf berupa foto rontgen dan fisioterapi.
Pasien kembali ke KPKM pada tanggal 11 Agustus 2015 Saat kembali keKPKM,
pasien mendapat obat-obatan dari dokter berupa: Mexpharm (Meloxicam) 15 mg tablet 1 x I,
Eperisone Hcl 50 mg tablet 2 x I, Neurodex (B1 100 mg, B6 50 mg, B12 100 mcg) capsul 1 x
I, Provelyn (Pregabalin) 50 mg tablet 1 x I. Setelah minum obat tersebut, pasien mengaku
nyeri mulai berkurang sedikit, namun nyeri masih dirasakan. Saat ini pasien memakai korset
untuk menyangga punggung dan tempat tidur pasien sudah diganti dengan alas yang keras.
Pasien kembali kontrol ke RSUD Tangsel dan disarankan untuk mendapat fisioterapi dari
KPKM serta diberi obat : kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 3 x
I, dan Viostin X (Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300 mg,
Mangan 0,5 mg) 2 x I
Sekarang pasien masih mengeluh nyeri pada punggung terutama saat bangun dari
posisi berbaring dan duduk. Saat ditanya mengenai skala nyeri dari 1-10, pasien mengaku
bahwa skala untuk nyerinya adalah 6. Sebelum sakit pasien masih mampu untuk berjalan dan
melakukan aktifitas sehari-hari. Setelah sakit, pasien menggunakan kursi roda karena pasien
hanya mampu berdiri dan berjalan beberapa langkah, selain itu kaki terasa berat serta nyeri
semakin bertambah bila berjalan. Pasien mengaku sering memikirkan penyakitnya yang tidak
kunjung sembuh. Tidak ada keluhan kesemutan, baal, ataupun nyeri di anggota badan
lainnya. BAB normal seperti biasa, BAK lancar namun sering keluar sendiri sehingga
memakai popok sejak sebelum nyeri punggung.
Pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari sejak kurang lebih 4 malam dalam 1
minggu terakhir. Nyeri yang dialami dan pikiran mengenai penyakitnya membuat pasien sulit
untuk tidur. Pada siang hari pasien cenderung sering mengantuk dan tidur. Minum minuman
alkohol, kopi, dan merokok disangkal oleh pasien.
Selain keluhan di atas, pasien juga mengeluh berjalan terasa berat dan kaku sehingga
berjalan dengan langkah pendek. Pasien memiliki riwayat penyakit parkinson stadium 2 sejak
Januari 2014. Saat pertama kali timbul, tangan pasien sering bergetar sendiri, kaki terasa
kaku, berjalan dengan langkah pendek, dan ekspresi muka kaku. Kemudian pasien diberikan
obat hingga saat ini berupa Leparson (Levodopa 100 mg, Benserazide HCL 28,5 mg) 1- -0
dan THP -0-. Saat ini gejala parkinson pada pasien berupa tangan yang bergetar sendiri
sudah berkurang, berjalan masih dengan langkah pendek karena kaki terasa berat dan kaku
untuk digerakkan, dan ekspresi muka masih cenderung kaku.

Pasien mengeluh penglihatan pada mata kiri kabur sejak kira-kira 4 tahun yang lalu,
pasien merasa penglihatan mata kiri seperti terhalang kabut. Tidak terdapat nyeri pada mata.
Pasien memiliki riwayat katarak pada kedua mata, katarak pada mata kanan pasien sudah
dioperasi kurang lebih 3,5 tahun yang lalu dan sudah terpasang lensa buatan, sementara
katarak pada mata kiri pasien belum dioperasi hingga saat ini. Pasien mengaku belum
dioperasi karena merasa biaya untuk operasi katarak cukup mahal dan tidak mau membebani
anak pasien.

Riwayat makan dan minum

Pasien makan sehari 3 kali. Pagi pukul 06.00 WIB kadang roti, kadang nasi / bubur
dengan lauk pauk (tempe, tahu, telur, daging, sayur) dari dapur STW. Siang hari pukul 12.00
dan sore hari pukul 17.00 makan nasi dan lauk pauk dari dapur STW . Dalam 1 hari pasien
mengatakan dapat menghabiskan 8-10 gelas air putih (ukuran gelas 250 ml).

Riwayat buang air kecil

Lancar namun sering keluar sendiri sehingga memakai popok, kuning jernih, tidak ada darah,
tidak ada nyeri saat berkemih, frekuensi 5-6 kali/hari.

Riwayat buang air besar

Lancar, padat, kuning coklat, tidak ada darah, tidak ada lendir, frekuensi 1-2 kali/hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. BPH
USG Abdomen pada tanggal 24 Februari 2013
Dispepsia e.c. susp. Gastritis kronis
Pada Juni 2013 pasien ke RSUD TANGSEL karena keluhan nyeri pada ulu hati.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

a

Jantung

: disangkal

Diabetes Melitus

: disangkal

Hipertensi

: disangkal

Glaukoma

: disangkal

Gastritis

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi obat

: disangkal

III. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan
remaja
Pasien lahir di Jakarta pada tanggal 24 April 1936. Pasien lahir sebagai anak ke-4
dari 7 bersaudara. Menurut pasien tidak ada masalah bermakna pada saat dan
setelah lahir. Masa kanak-kanak pasien dirasa cukup bahagia. Pasien lahir dari
keluarga yang berkecukupan. Sampai masa remaja pasien mudah untuk bergaul
dan mempunyai banyak teman.

2. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien memiliki jenjang pendidikan yang baik dari SD hingga SMA di
Jakarta.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, pada tahun 1956 pasien
bekerja sebagai suplier di perusahaan milik China selama kurang lebih
5 tahun, kemudian pindah bekerja ke pelabuhan di Palembang selama
kurang lebih 6 tahun, tahun 1993 pasien kembali bekerja di Jakarta di
sebuah perusahaan swasta sebagai karyawan hingga pensiun. Pasien
merasa senang selama bekerja karena mengaku banyak pengalaman
yang didapat.

c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah sebanyak 2 kali, pasien menikah dengan istri yang pertama
bernama Ny. CNA pada tanggal 2 Mei 1971 dan dikaruniai 2 orang anak
perempuan. Usia pasien dengan istri pertama terpaut 15 tahun. Pada tahun 1990
pasien bercerai dengan istri pertama karena tidak ada kecocokan lagi diantaranya.
Pasien kemudian menikah lagi dengan istri kedua atas saran istri pertama agar ada
yang mengurus pasien, namun pernikahan tersebut tidak bertahan lama, hanya
sekitar 1 tahun kemudian bercerai karena tidak ada kecocokan. Dari pernikahan
kedua pasien tidak dikaruniai anak.

d. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke-4 dari 7 bersaudara. Kedua orang tua pasien sudah
meninggal karena tua. Saudara ke-1, 2, 3, 5, dan 6 pasien sudah meninggal.

e. Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung
dengan orang lain dan punya banyak teman. Pada saat pasien masih bekerja
sebagai karyawan swasta, pasien pandai bergaul dengan orang-orang disekitarnya.
Sekarang pasien lebih jarang berkomunikasi, dikarenakan kondisi pasien saat ini

f. Riwayat Agama
Kedua orangtua pasien beragama Islam dan pasien juga beragama Islam. Sebelum
sakit, pasien rajin mengikuti pengajian di STW. Saat ini pasien sudah tidak
mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan oleh STW dikarenakan kondisi
penyakit pasien. Pasien merasa cocok dengan agama yang dianutnya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 140/80 mm Hg

Nadi

: 76 x/menit, reguler

Pernapasan

: 24 x/menit

Berat badan

: 62 kg

Tinggi badan

: 166 Cm

Status Gizi

: IMT = 62/(1,66)2 = 22,5

Kesimpulan : Normoweight

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: normocephal, tidak teraba benjolan, rambut beruban, tersebar merata,

tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit kepala,

Mata

: bentuk normal, simetris, palpebra oedem -/-, konjungtiva

anemis -/-, sclera

ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 3 mm,

refleks cahaya +/+, lensa keruh ( -/+ ), VOD 4/60, VOS

2/60

Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen -/-, gangguan
pendengaran -/-, nyeri tarik aurikula -/-, nyeri tekan tragus -/-, KGB
pre infra-retro aurikula tidak teraba.

Hidung

: bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-.

Mulut

: bentuk normal, bibir kering -, lidah kotor -, faring hiperemis, tonsil

T1/T1 tenang, kebersihan mulut cukup, arkus faring simetris, uvula
letak tengah

Leher

: trakea ditengah, tiroid tidak teraba, tidak dijumpai struma, KGB supra
dan infra klavikula, submandibularis, suboksipitalis tidak teraba.

Kulit

: keriput, warna kuning langsat, tidak pucat, ikterus -, sianosis -.

Kesan

: Pada pemeriksaan kulit, telinga, hidung, mulut, leher, dan kelenjar

getah bening dalam batas normal. Pada pemeriksaan mata tampak lensa
keruh pada mata kiri.

THORAX
Pulmo
Inspeksi

: simetris dalam diam dan pergerakan

Palpasi

: stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kesan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.

Jantung
lnspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midklavikular line sinistra

Perkusi

: redup
Batas atas

: ICS II parasternal line sinistra

Batas kanan : ICS V parasternal line sinistra

Batas kiri
Auskultasi

: ICS V midclavicula line sinistra

: BJ I-II normal, regular, murmur ( - ), gallop (-)

Kesan : Cor kesan normal, tidak ditemukan kelainan

ABDOMEN

 Inspeksi

: Abdomen simetris, striae -, pelebaran vena -, jaringan parut -

Palpasi

: Abdomen supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak

teraba.

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal. 8x/menit

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

EKSTREMITAS
Extremitas superior

: Tak tampak kelainan.

Extremitas inferior

: Nyeri pada kedua lutut (-), oedem (-), eritem (-), deformitas (-),
krepitasi (-)

C. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran

: Compos Mentis , GCS 15 (E=4, M=6, V=5)

Rangsang meningeal

:(-)

a. kaku kuduk

:(-)

b. brudzinsky I

:(-)

c. brudzinsky II

:(-)

d. Laseque

:(-)

e. Kernig

:(-)

Peningkatan TIK

:(-)

Pupil

: bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+

Nn. Cranialis

: baik

Motorik

a. trofi (lengan, tungkai) : baik

b. tonus (lengan, tungkai) : baik
c. kekuatan

5
4

5
4

d. rigiditas

: superior +/+
inferior +/+

Sensorik

o ekseroseptif
raba halus

: baik

raba tajam

: baik

o propioseptif
getar

: baik

posisi

: baik

Sistem otonom

: baik

Fungsi cerebellum & koordinasi: baik

a. telunjuk-hidung

: baik

b. tumit-lutut

: tidak dapat dilakukan

Fungsi luhur

: baik

Reflek fisiologis

:(+)

a. biceps

: /

b. triceps

: /

c. patella

: /

d. Achilles

: /

Reflek patologis

:(-)

Tanda regresi & dementia

:(-)

Kesan: kekuatan ekstremitas inferior 4+/4+, refleks fisiologis /

V. STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
1. Penampilan

Seorang pria berusia 78 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan normal,

sedikit bungkuk, rambut beruban, tersisir rapi, cara berpakaian rapi dan bersih.
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Pasien jarang bersosialisasi dengan teman-temannya di asrama. Pasien
setiap hari pergi berjemur. Ketika diwawancarai pasien bersikap cukup
kooperatif.
3. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan suara wajar, perkataan dan kalimat jelas.
Pasien lancar berbicara bahasa Indonesia.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif dan kurang aktif terhadap pemeriksa. Bicara
jujur apa adanya dan tenang.
5. Mood dan afek
a. Mood
b. Afek
c. Keserasian

: hipotimik
: terbatas
: serasi dengan pikirannya (appropriate

affect)
6. Pengendalian Motorik
Pasien dapat mengontrol gerakannya dengan baik dan sesuai
kehendak.
7. Kemampuan baca tulis
Baik, tidak ada kesulitan dalam membaca dan menulis.

8. Tingkat Kepercayaan
Secara umum didapatkan bahwa perkataan pasien dapat dipercaya.

9. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Ilusi
Depersonalisasi
Apraksia
Agnosia

:
:
:
:
:

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

: tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada

10. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan
2. Orientasi
3. Memori segera
mengulang dengan

: sesuai latar belakang pendidikan

: baik (waktu, tempat, orang)
: cukup baik. pasien dapat
benar 2 dari 3 macam benda yang disebutkan

oleh pemeriksa
4. Memori jangka pendek

: baik. Pasien

sarapannya
5. Memori jangka sedang

: baik. Pasien ingat kapan ia

masuk Sasana Tresna Werdha

6. Memori jangka panjang

: baik. Pasien ingat

mudanya
7. Daya konsentrasi dan kalkulasi
8. Kemampuan baca dan tulis

: baik
: Pasien dapat membaca dan

menulis
9. Kemampuan visuospasial
10.Kemampuan berbahasa
11.Agnosia

ingat menu

masa

: Baik
: Baik
: Tidak ditemukan

11. Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgment)

Tilikan derajat 6 (menyadari dan mengetahui perihal penyakitnya dan
memiliki motivasi untuk sembuh)
12. Pikiran
Arus pikir
Produktivitas
Kontinuitas pikiran
Hendaya dalam bahasa
kelainan
Bentuk pikir
Asosiasi longgar
Ambivalensi
Flight of ideas
Inkoherensi
Verbigerasi
Perseverasi
Isi pikir
Fobia
Obsesi
Kompulsi

: baik
: baik
:
tidak

:
:
:
:

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

ditemukan

 Ideas of reference
Waham

: tidak ada
: tidak ada

Kesan : Ditemukan mood hipotimik, afek terbatas, produktivitas pikiran baik,

kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang dan jangka
panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

Tanggal berapa ini ?

jawaban : benar

Hari apa sekarang ?

jawaban : benar

Apa nama tempat ini ?

jawaban : benar

Kapan anda lahir ?

jawaban : benar

Di mana tempat anda lahir

Berapa umur anda ?

jawaban : benar

Berapa saudara yang anda miliki ?

jawaban : benar

Siapa nama teman disebelah kamar anda ?

jawaban : benar

Siapa nama adik anda ?

jawaban : benar

Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?

jawaban : benar

Total benar

jawaban : benar

: 10 (tidak ada salah) fungsi intelektual utuh

Salah 0-3

: fungsi intelektual utuh

Salah 4-5

: kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8

: kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10

: kerusakan intelektual berat

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

Item

Tes

Nilai Max

Nilai

ORIENTASI
1
2

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah
sakit), (lantai/kamar).

REGISTRASI

Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari, kursi) tiap

3

benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi nama benda

tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan.

ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban yang
4

benar, hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja

kata WAHYU (nilai diberikan pada huruf sebelum
kesalahan : misalnya UYAHW = 2 nilai.

Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas.

BAHASA
6
7

Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan

(pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun, tanpa, bila.
Pasien disuruh melakukan perintah : ambil kertas ini

dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan

dilantai.

10

11

Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah :

pejamkan mata anda.
Pasien disuruh menulis dengan spontan.

Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini :

JUMLAH
30
22
Penderita dengan skor kurang dari 24 dapat dianggap terjadi gangguan kognitif. Dalam hal ini
dibutuhkan pemeriksaan yang lebih rinci.
Nilai MMSE :
25-30 : tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20

: ada gangguan kognitif

Kesan : dicurigai ada gangguan kognitif.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda?

Ya/Tidak

2.Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda?

Ya/Tidak

3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?

Ya/Tidak

4. Apakah anda sering bosan?

Ya/Tidak

5. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu?

Ya/Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?

Ya/Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda?

Ya/Tidak

8. Apakah anda sering merasa tak berdaya?

Ya/Tidak

9. Apakah anda memilih tinggal di rumah?

Ya/Tidak

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan dengan kebanyakan orang?

Ya/Tidak

11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup?

Ya/Tidak

12. Apakah anda merasa kurang berharga?

Ya/Tidak

13. Apakah anda merasa penuh energi?

Ya/Tidak

14. Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan?

Ya/Tidak

15. Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda?

Ya/Tidak

16. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda?

Ya/Tidak

17. Apakah anda sering gelisah dan gugup?

Ya/Tidak

18. Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda?

Ya/Tidak

19. Apakah anda sering tawar hari dan merana?

Ya/Tidak

20. Apakah anda khawatir terhadap masa lalu?

Ya/Tidak

21. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?

Ya/Tidak

22. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru?

Ya/Tidak

23. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat?

Ya/Tidak

24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele?

Ya/Tidak

25. Apakah anda kerap kali ingin menangis?

Ya/Tidak

26. Apakah anda sulit berkonsentrasi?

Ya/Tidak

27. Apakah anda menikmati tidur anda?

Ya/Tidak

28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial?

Ya/Tidak

29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan?

Ya/Tidak

30. Apakah pikiran anda jernih?

Ya/Tidak

Total score :9

Penilaian GDS versi Indonesia

Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 0
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA skor 1 dan bila TIDAK skor 0
- Skor 0-9

: tidak depresi

- Skor 10-19 : kemungkinan besar depresi

- Skor 20-30 : depresi
Catatan

: jawaban pasien adalah yang dicetak tebal

Kesan : tidak depresi

INDEKS ADL BARTHEL
FUNGSI
1. MENGONTROL BAB

NILAI
0

KETERANGAN
Incontinence

Kadang incontinence

2
0

Continence teratur
Incontinence

2. MENGONTROL BAK

Kadang incontinence

3. MEMBERSIHKAN DIRI (LAP MUKA,

2
0

Continence teratur
Butuh pertolongan orang lain

1
0

Mandiri
Tergantung orang lain

Perlu pertolongan pada

SISIR RAMBUT, SIKAT GIGI)

4. TOILETTING

5. MAKAN

6. BERPINDAH TEMPAT DARI KURSI KE

TEMPAT TIDUR

7. MOBILISASI / BERJALAN

8. BERPAKAIAN

beberapa aktivitas
2
0

Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

2
0

Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Bantuan minimal 2 orang

3
0

Mandiri
Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang

3
0

Mandiri
Tergantung pertolongan orang

9. NAIK TURUN TANGGA

10. MANDI
TOTAL NILAI

Sebagian dibantu

2
0

Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan

2
0

Mandiri
Tergantung pertolongan orang

1
11

Mandiri

Nilai ADL: 20
: Mandiri.
11-19 : Ketergantungan ringan.
9-10

: Ketergantungan sedang.

5-8

: Ketergantungan berat.

1-4

: Ketergantungan total.

Kesan : terdapat ketergantungan ringan kepada orang lain.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJAN

Laboratorium
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
LED
KIMIA
SGOT
SGPT
Asam Urat
Ureum
Creatinin
GDS

Hasil

Nilai Acuan

13,4
40
4,4 jt
257.000
7,6
34

14 18 g/dL
42 - 54 %
4 6 jt/L
150.000-400.000/L
4,0 - 11,0/L
<10 mm/jam

17
16
4,2
41
1,0
103

<37
<41
2-7 mg/dL
10-50 mg/dL
0,6 1,1 mg/dL
<200 mg/dL

Pemeriksaan radiologi
X Foto lumbosakral
Interpretasi:

- Skoliosis lumbal
- Spur korpus lumbal, pedikel baik
- Diskus dan foramen L3-L4, L4-L5 menyempit
- Jaringan lunak parvertebrae baik

Kesan : Spondiloartrosis lumbal

X-Foto Pelvis
Interpretasi

: Kedudukan tulang-tulang baik

Struktur tulang baik, tidak tampak fraktur
Sendi coxae dan sakroiliaka baik

Kesan

: Foto pelvik tampak normal

X-Foto Thorax PA
Interpretasi

: Cor CTR <50%

Trakea di tengah, kedua hilus baik
Aorta baik, mediastinum superior tak melebar

Kedua sinus dan diafragma baik

Jaringan lunak dan tulang dinding dada baik
Kesan

: Foto Thorax tampak normal

USG Abdomen
Interpretasi:
Hepar: besar normal, permukaan rata, tepi tajam, ekho struktur homogen
Tidak tampak lesi fokal/ nodul/ pelebaran bilier/ SOL
Kandung empedu: Dinding tidak menebal, tidak tampak batu / sludge
Pankreas, Lien, Kel Paraaorta, kedua ginjal normal, tidak tampak massa
intraabdmonial / appendicitis
Prostat: Ukuran 4.3 x 4.2 x 4.3 cm, ekostruktur homogen
Tidak tampak nodul/ kalsifikasi/ SOL
Buli-buli: dinding menebal. Tidak tampak batu/ SOL.
Dinding gaster, caecum, sigmoid menebal
Lesi anekoik berbatas tegas retrosevikal inferior kanan 8 cm x 5 cm dan
inferior vesikal kiri 1.5 x 1.0 cm
Kesan: Cystitis, Gastrocolitis, Perirectal cyst bilateral, BPH
USG Abdomen
Kesan

Divertikel buli (4.8 x 4.7 cm di dinding kanan, 1.6 x 1.8 di dinding kiri)
Kista ginjal kanan (1 cm di korteks ginjal kanan)
BMD / Bone Mass Density Anlene (1 Juni 2011) T-score: 3,0 osteoporosis

RESUME
Telah diperiksa pasien berumur 80 tahun dengan keluhan nyeri pada daerah punggung
sejak 1 bulan yang lalu, timbul secara tiba-tiba saat bangun tidur pada pagi hari, dirasakan
terus menerus, terasa seperti kaku dan dipelintir kemudian menjalar ke kedua tungkai. Nyeri
bertambah saat bangun dari posisi berbaring maupun duduk, berjalan, berdiri, balik kanan
dan kiri pada saat tidur. Nyeri berkurang pada posisi berbaring. Saat ini pasien memakai
korset untuk menyangga punggung, tempat tidur pasien sudah diganti dengan alas yang keras,
dan nyeri masih dirasakan dengan skala untuk nyerinya adalah 6. Terapi terakhir dari RSUD
TAngsel: kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 3 x I, dan Viostin X
(Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300 mg, Mangan 0,5 mg) 2 x
I.
Sulit tidur pada malam hari dialami sejak 4 malam dalam 1 minggu terakhir karena
nyeri dan pikiran mengenai penyakitnya. Riwayat penyakit parkinson stadium 2 sejak Januari
2013, obat hingga saat ini berupa Leparson 1- -0 dan THP -0-. Saat ini gejala parkinson
pada pasien berupa tangan yang bergetar sendiri sudah berkurang, berjalan masih dengan
langkah pendek, dan ekspresi muka masih cenderung kaku. Penglihatan pada mata kiri kabur
seperti terhalang kabut sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat katarak pada kedua mata, katarak
OD dioperasi 3,5 tahun yang lalu, katarak OS belum dioperasi hingga saat ini. Riwayat
penyakit dahulu berupa BPH dan dispepsia e.c. susp. Gastritis kronis.
Hasil pemeriksaan fisik berupa masking face (+), lensa keruh ( -/+ ), VOD
4/60, VOS 2/60, kekuatan ekstremitas inferior 4+/4+ refleks fisiologis /. Hasil
MMSE: 22 (dicurigai ada gangguan kognitif). Hasil GDS: 9 (tidak depresi). Hasil
indeks ADL Barthel: 11 (ketergantungan ringan kepada orang lain). Hasil
pemeriksaan

radiologi

spondiloartrosis.

Hasil

foto

lumbosakral

pemeriksaan

USG

(2

September

Abdomen

(2

2014):
September

terdapat
2014):

divertikel buli, kista ginjal kanan. Hasil pemeriksaan BMD Anlene: -3.0
(osteoporosis).

VII. PERMASALAHAN SAAT INI

1. Biologis : Pasien sering merasakan sakit pada punggung
2. Psikologis :
Pasien bosan tinggal di kamarnya, sejak sakit punggung, karena
aktifitas pasien menjadi terbatas.

Pasien sering kepikiran tentang penyakit punggung yang tidak kunjung

sembuh sehingga pasien banyak menghabiskan waktunya berbaring di
kamar
3. Lingkungan : tidak ada

VIII. DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS UTAMA
LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis

DIAGNOSIS TAMBAHAN
Katarak senilis stadium matur OS
Parkinson Disease grade II
Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan BMD-Dexa 3 posisi
Pemeriksaan ulang profil lipid (Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida),

asam

urat, ureum, dan kreatinin.

Pemeriksaan MRI lumbosakral
Konsultasi ke dokter spesialis mata
Kontrol ke dokter spesialis saraf

RENCANA PENATALAKSANAAN
LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis
Farmakologi :
Kapsul racikan (Meloxicam 15 mg, PCT 500 mg, Forres 50 mg) 2 x I kapsul
Viostin X (Glucosamine HCL 500 mg, Chondroitin sulfate 200 mg, MSM 300
mg, Mangan 0,5 mg) 1 x I kaplet
Forneuro (B1 100 mg, B6 50 mg, B12 100 mcg) capsul 1 x I
Provelyn (Pregabalin) 50 mg tablet 1 x I
Non Farmakologi :
Menghindari aktivitas yang berlebihan pada punggung.
Fisiotherapi
Memakai lumbosacral brace (korset)
Tempat tidur yang keras dan rata
Anjuran: Fisioterapi di STW

Katarak senilis stadium matur OS

Farmakologi : Non Farmakologi : Anjuran: konsul ke dr spesialis mata
Parkinson grade II
Farmakologi:
Leparson (Levodopa 100 mg, Benserazide HCL 28,5 mg) 1- -0
THP -0-
Non Farmakologi: -

Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder

Anjuran:
Farmakologi: CTM 4 mg 1 x I (malam)
Non Farmakologi:
Atasi keluhan nyeri
PROGNOSIS
LBP e.c Spondyloarthrosis Lumbalis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Katarak senilis stadium matur OS:

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia

Parkinson grade II:

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia

Gangguan tidur e.c. suspek insomnia sekunder

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: dubia