Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWAT PADA PASIEN An. M DENGAN DIARE


RUANG PUSKESMAS NGESREP SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Rochma Pratiwi Sri S

Tanggal Pengkajian

: 17 Juni 2015

NIM

: P.17420613071

Ruang/RS

: Puskesmas

A. Identitas Klien
Initial Klien

: An.M

No. RM

: 080257

Tgl Periksa

: 17 Juni 2015

Tanggal Lahir

: 21 Juni 2014

Agama

: Islam

Alamat

: Semarang

B. Penanggung Jawab
Nama Ibu
: Ny. A

Nama Ibu

: Tn. K

Usia Ibu

: 39 th

Usia Ibu

: 35 th

Agama

: Islam

Agama

Suku Bangsa

: Jawa

Suku Bangsa : Jawa

Status

: Kawin

Status

: Kawin

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Semarang

Alamat

: Semarang

: Islam

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
:
Pasien BAB cair 3 /hari
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Sejak 2 hari yang lalu pasien BAB Cair, konsistensi terdapat ampas dan tidak
terdapat lender serta tidak ada darah.

3. Riwayat kesehatan dahulu


:
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan belum pernah diare
dirumah sebelmnya. Hanya saja pasien pernah sakit batuk, pilek dan flu
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Dari anggota keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik
seperti DM, jantung, asma, hipertensi, Hepatitis, HIV dan penyakit jantung
5. Riwayat tumbuh kembang
a. Pertumbuhan
An. M lahir pada usia kehamilan 9 bulan, kelahiran dilakukan dengan Spontan
dengan berat lahir 3,2 kg dan panjang bayi 47 cm. Berat badan sekarang adalah
9,4 kg dengan tinggi 98 cm. Umur An. M adalah 15 bulan dan sudah bias berjalan
sengan baik.
b. Perkembangan
1. Personal Sosial
Pasien terlihat dapat minum dengan cangkir dapat menggunakan sendok serta
dapat membuka pakaian.
2. Motorik halus
Pasien dapat mengambil manik-manik, dapat mencoret-coret serta dapat
mengambil bolpoin.
3. Bahasa
Pasien dapat berbicara 6 kata, dapat menyebut papa mama dengan baik.
4. Motorik Kasar
Pasien dapat berjalan dengan baik dan dapat membungkuk dengan baik.
6. Riwayat sosial/pola asuh
An. M adalah anak pertama. An. M diasuh oleh kedua orang tuanya. Ibu An. M selalu
dirumah mengurus nya.
7. Riwayat imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi hepatitis B setelah lahir, umur 1 bulan BCG dan
Polio 1, umur 2 bulan DPT 1 dan Polio 2, umur 3 bulan DPT 2 dan Polio 3, umur 4
bulan Polio 4 dan DPT 3, 9 bulan campak dan rencana imunisasi pada umur 18 bulan
yaitu DPT ulang.
D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran
: Compos mentis dengan GCS 15
3. Tanda vital
:
HR
: 92 x/mnt
T
: 36.5o C
RR
: 20 x/mnt
4. Kepala
a. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Kepala
: bentuk kepala mesocepal
c. Mata
: sclera tidak ikterik, kojungtiva kemerahan

d. Hidung
: tidak terdapat secret, tidak ada pernafasan cuping hidung.
e. Mulut
: mukosa bibir terliha kering, tidak ada sianosis.
f. Telinga
: bersih, tidak ada tumpukan serum.
5. Dada
a. Jantung
:
I
: Iktus kordis terlihat pada ruang interkosta 4-5
Pe : Redup pada batas jantung sebelah kanan.
Pa : Iktus kordis teraba pada inter kosta 5-6
A
: Bunyi suara jantung 1 dan 2 normal, tidak ada suara tambahan.
b. Paru
:
I
: Pergerakan dada simetris
Pe
: Redup pada paru bagian kiri.
A
: Tidak terdengar suara ronkhi di lapang paru sebelah kiri.
c. Payudara
: simetris
6. Abdomen
a. Inspeksi
: abdomen terlihat agak cembung
b. Auskultasi : bising usus sebanyak 12 x/mnt
c. Palpasi
: supel
d. Perkusi
: timpani
7. Anus
Terdapat lubang anus
8. Genitalia
Penis : lubang kencing terletak tengah pada ujung penis.
9. Kulit
Turgor kulit dapat kembali kurang dari dua detik
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
: tidak ada kelainan
b. Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan
E. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen kesehatan
Jika ada anggota keluarga yang sakit keluarga Ny. A segera membawanya ke
balai pengobatan terdekat, bidan atau puskesmas.
2. Eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB : frekwensi BAB 1-2 x/hari, dengan kensistensi lunak.
BAK : BAK 3x sehari, berbau khas dan berwarna kuning jernih
b. Saat sakit
BAB : frekwensi BAB 3-4 x/hari, dengan konsistensi cair.
BAK : BAK 3 x sehari, berbau khas dan berwarna kuning jernih
3. Nutrisi dan cairan
a. Sebelum sakit
Asupan cairan An. M diberikan air minum 4-5 gelas per hari. Pasien makan
nasi dan sayur terkadang buah-buahan dan telur ayam.
b. Saat sakit
Asupan cairan An. M diberikan air minum 3-4 gelas per hari. Pasien makan
nasi dan sayur terkadang buah-buahan dan telur ayam. Tetapi nafsu makan
menurun
Balance Cairan

Input dalam sehari


Minum
Makan
Air metabolisme
Total
Output dalam sehari
Urine
Feses
IWL
Total
Balance cairan

: 400 cc
: 100 cc
: 80 cc
: 580 cc
: 350 cc
: 200 cc
: 130 cc
: 680 cc
: input output
: 580 680
: -100 cc

4. Istirahat dan tidur


a. Sebelum sakit
Pola tidur An. M di rumah sering tidur waktu tidur An. M yaitu di pagi,
siang, sore dan malam hari. An. M tidur satu hari kurang lebih selama 19
jam.
b. Saat sakit
Tidak ada perubahan pola tidur setelah sakit
5. Mobilisasi dan latihan
a. Sebelum sakit
Tingkat mobilisasi An. M sebelum sakit sangat lincah dan tidak dapat diam.
Masalah khusus tidak ada
b. Saat sakit
Klien sedikit lemas dan rewel tapi tidak mengganggu mobilisasinya.
6. Persepsi sensori dan kognitif
a. Keluhan ketidaknyamanan tidak ada
b. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan penyakitnya:
Orang tua An. M menyanggupi merawat anaknya.
7. Pola seksual dan reproduksi
An. M berada dalam tahap atau fase oral. Pasien memasukkan segala sesuatu
yang ada ditangannya ke mulut.
8. Hubungan dan peran
An. M bertindak sebagai anak ke dua dari Ny. A dan Tn. K, hubungan antara
orang tua dan anak terjalin dengan baik.
9. Mekanisme koping dan stress
Penerimaan terhadap penyakitnya:
Orang tua dari An. M menerima apa yang dialami oleh anaknya. Ny. A dan Tn. K
optimis bahwa anaknya bisa sembuh. Ibu pasien bertanya kepada tetangganya
tentang diare dan pemberian oralit.
Koping yang digunakan:
Berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mengikuti terapi dari rumah sakit.
10. Spiritual/keyakinan
An. M menganut agama islam, sama dengan ke dua orang tuanya.
F. DAFTAR MASALAH

No.
1.

Tanggal/
17

Data Fokus

Masalah

Jam
Juni DS :

2015

10.00

Resiko
Ibu

Diare

pasien kekurangan

mengatakan
anaknya

Etiologi

Tgl

Ttd

Teratasi
17 Juni

perawat
Rochma

2015

volume

BAB cairan

cair 3-4 x/hari


Ibu
pasien
mengetahui
diare diberi tahu
tetangganya

DO :
-

Bibir mukosa

terlihat kering
Pasien minum

berkurang
Nafsu makan
pasien

berkurang
Input dalam sehari
Minum
: 400 cc
Makan
: 100 cc
Air metabolisme: 80
cc
Total
: 580 cc
Output dalam sehari
Urine
: 350 cc
Feses
: 200 cc
IWL
: 130 cc
Total
: 680 cc
Balance cairan
:

2.

17

input output
: 580 680
: -100 cc
Juni DS:

2015
10.05

Ibu

Defisiensi
pasien pengetahuan

Sumber

17 Juni

yang

2015

mengatakan

tidak

belum

familier

pernah

mendapatkan

Rochma

penyuluhan
tentang diare
DO :
-

Ibu

pasien

terlihat bingung
Ibu
pasien

terlihat antusias
Ibu
pasien
mengungkapkan
pemberian oralit
hanya

diberi

garam saja

G. NCP
No

Tanggal/J

1.

am
17 Juni Resiko

Setelah

diberikan

1) Beri cairan dan

2015

kekurangan

asuhan keperawatan

makanan untuk

volume

selama

menangani diare

cairan b.d

diharapkan

diare

dapat

10.10

Dx

Tujuan

Intervensi

30

menit
pasien

memenuhi

kebutuhan cairan dan


elektrolit

dengan

kriteria hasil :

2.

17

Juni Defisiensi

Bibir mukosa

lembab
Nafsu makan

bertambah
Minum pasien

bertambah
Setelah
diberikan

harus kembali
3) Kunjungan ulang
dalam waktu 5
membaik

1) Berikan

pengetahun

asuhan keperawatan

kesempatan ibu

10.15

b.d Sumber

selama

menit

mengungkapkan

yang tidak

diharapkan

pasien

pengetahua

familier

dapat

30

memenuhi

kebutuhan cairan dan


dengan

kriteria hasil :

dan gejala diare


3) Jelaskan
kemungkinan
penyebab

memahami

terjadinya diare

di rumah
Ibu pasien dapat
mengetahui

tentang diare
2) Jelaskan tanda

Ibu pasien dapat


penanganan diare

ma

di rumah dan zinc


2) Nasihati ibu kapan

2015

Roch

hari jika tidak

elektrolit

Ttd

pemeberian oralit
Pasien mampu
menjelaskan

Roch
ma

kembali apa yang


dikatakan petugas
kesehatan
H. IMPLEMENTASI
N

Tanggal/

o
1.

Jam
17 Juni

Dx
Resiko

Tindakan
Keperawatan
1) Memberikan

Respon
1) Menangani

2015

kekurangan

cairan dan

kekurangan

10.15

volume

makanan untuk

cairan

cairan b.d

menangani diare

diare

di rumah dan
zinc
2) Menasihati ibu

10.20

Ttd
Roch
ma

2) Untuk memantau

kapan harus

keadaan pasien

kembali
3) Melakukan
10.30

kunjungan ulang
dalam waktu 5
hari jika tidak

2.

membaik
1) Memberikan

17 Juni

Defisiensi

2015

pengetahun

kesempatan ibu

pemahaman

10.30

b.d Sumber

pasien

lebih tentang diare

yang tidak

mengungkapkan

dan

familier

pengetahuannya

menangani diare di

10.40

tentang diare
2) Menjelaskan
tanda dan gejala
diare
3) Menjelaskan

10.50

kemungkinan
penyebab
terjadinya diare

Untuk

rumah

memberikan

ibu

yang
dapat

Roch
ma

I. CATATAN PERKEMBANGAN
N

Tanggal/

Jam

1.

17

Dx

Subyektif, Obyektif, Assesment,

Nama

Planing

Pera

(S, O, A, P)

wat
Roch

kekurangan

Ibu pasien mengerti tindakan yang

ma

volume cairan

harus dilakukan

b.d diare

O:-

Juni Resiko

2015
10.50

S:

A : Masalah teratasi sebagian


P:
-

Anjurkan ibu untuk kunjungan


kembali apabila keadaan tidak
membaik

2.

17

Juni Defisiensi

2015
11.00

S:

Roch

pengetahun b.d

Ibu

pasien

Sumber yang

antusias

tidak familier

O:
-

mendengarkan

Ibu

dapat

dengan

mengulangi

penyebab diare dan pemberian


oralit dirumah
A:
Masalah teratasi

ma