Anda di halaman 1dari 13

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Nn N Jenis kelamin : Perempuan


Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 16 Februari 1994 Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 24 Desember 2009 Jam: 21.00

Keluhan Utama:
Lemas karena BAB > 10x

Riwayat Penyakit Sekarang:


3 minggu SMRS os merasa kedua kaki membengkak dan perut sedikit
membesar. Awal mula bengkak ada pada telapak kaki, kemudian menjalar sampai ke
betis dan pada akhirnya bengkak pada perut. Selama 3 minggu bengkak dirasakan
hilang timbul. Jika kaki diganjal dengan bantal, bengkak akan berkurang. Selain
bengkak yang hilang timbul, os juga merasa bahwa ketika bangun pagi kedua mata
sembab, sering mengalami sakit kepala berdenyut, dan kepala terasa lunak. Os sudah
berobat ke dokter dan diberi obat yang menyebabkan BAK bertambah banyak.
Bengkak berkurang sedikit ketika minum obat, tetapi setelah obat habis bengkak
kembali timbul. BAK 4x/hari warna kuning keruh, kurang lebih setengah gelas aqua,
tidak sakit dan tidak ada darah. BAB 1x/hari warna coklat. Riwayat sakit tenggorokan
sebelum bengkak timbul disangkal os.
1 hari SMRS os mengalami BAB > 10x warna kuning, konsistensi encer, ada
ampas, ada lendir, sakit perut, mual, muntah dan pusing. Demam disangkal oleh os.
BAK 4x/hari warna kuning keruh kurang lebih sebanyak setengah gelas aqua.
Bengkak pada kedua tungkai dan perut tetap ada dan mata terasa bengkak. Riwayat
jajan sembarangan diakui os. Os sedang menstruasi ketika pemeriksaan dilakukan.

Penyakit Dahulu (Tahun)


(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

1
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan


Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal


(tahun) Kelamin
Kakek 80 Laki-laki Sehat -
Nenek 62 Perempuan Sehat -
Ayah 51 Laki-laki Sehat -
Ibu 42 Perempuan Sehat -
Saudara 19 Perempuan Sehat -
18 Perempuan Sehat -
14 Laki-laki Sehat -
Anak-anak - - - -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi V
Asma V
Tuberkulosis V
Arthritis V
Rematisme V
Hipertensi V
Jantung V

2
Ginjal V
Lambung V

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat
malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
(+) Udem Palpebra
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah

3
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)


(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (+) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(+) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin


(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
4
(-) Lain-lain

Haid
Haid teratur sebulan sekali dengan lama haid 7 hari, ganti softek 2x sehari, nyeri haid
tidak sampai mengganggu aktivitas. Menarche pada umur 13 tahun.

Saraf dan Otot


(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Tetap (-)
Turun (-)
Naik (+)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain

5
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT
(+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang sejak bengkak timbul

Pendidikan
(-) SD (+) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universits (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada kesulitan
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 60 kg
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 110x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : Abdominotorakal 24x/menit
Keadaan gizi : Tidak bisa dinilai karena sedang edema
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Ada
Habitus : Astenikus
6
Cara berjalan : Aktif
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur os
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak
terlihat
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Kering
Keringat Umum: + Turgor : Normal
Setempat: - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Cukup Edema : Tidak ada
Lain-lain :

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Wajar Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Udema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis Visus : Tidak
diperiksa

7
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal
ke segala arah
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
per palpasi
Deviatio konjungae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intak
Lubang : MAE lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis Tonsil : Tidak
hiperemis T1-T1 tenang
Langit-langit : Utuh Bau pernapasan : Tidak ada
bau
Gigi geligi : Utuh Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak
hiperemis
Lidah : Tidak kotor

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba

Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Buah dada : Tidak ada kelainan

8
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus taktil Benjolan (-),
simetris nyeri tekan (-)
Kanan Fremitus taktil Benjolan (-),
simetris nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler, Vesikuler,
Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Vesikuler,
Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Jantung
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis.
Palpasi Teraba ictus cordis di sela iga V 1 jari medial
linea midclavicula kiri.
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula
kiri.
Batas kanan : ICS IV 1 jari lateral linea
parasternal kanan.
Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
9
Perut
Inspeksi Asimetris, membesar
Palpasi Dinding perut Supel, nyeri tekan (-)
Hati Tidak teraba pembesaran
Limpa Tidak teraba pembesaran
Ginjal Ballotement -/-
Lain- lain Tidak ada
Perkusi Shifting dullness (+)
Auskultasi Bising usus (+)
Refleks dinding perut Normal

Alat kelamin : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota gerak
Kanan Kiri
Lengan
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak bengkak Tidak bengkak
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Tungkai dan kaki
Luka - -
Varises - -
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak bengkak Tidak bengkak
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema Udema (pitting udema +) Udema (pitting udema +)
Lain – lain
Refleks
Refleks Bisep + +
Trisep + +
tendon
Patella + +
Archilles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

10
LABORATORIUM RUTIN
Darah :
24-12-2009
Hb ( gr/dl ) 13,2
Hematokrit (%) 38
Leukosit (/ µ l ) 11.200
Trombosit ( / µ l ) 524.000
Urin Lengkap (os sedang menstruasi) :
24-12-2009
Albumin +3
Eritrosit (/LPB) 20-25
Leukosit (/LPB) 10-15
Granula kasar (/LPK) +3
Epitel +1
Bakteri +1
Darah samar +1

Ringkasan
Pasien wanita berumur 14 tahun, 3 minggu SMRS ekstremitas bawah dan
perutnya mulai bengkak. Udem palpebra (+), sakit kepala berdenyut (+), BAK
berwarna kuning keruh. 1 hari SMRS os BAB encer lebih dari 10 x/hari, konsistensi
encer, berwarna kuning, tidak ada ampas, ada lendir, dan tidak ada darah. Mual,
muntah, dan sakit kepala. Dari anamnesa os sedang menstruasi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/100 mmHg, FN 110x/menit, FP
24x/menit, kedua tungkai membengkak, shifting dullness (+), udema palpebra (+).
Dari pemeriksaan lab didapatkan Leukosit 11.200/uL, Trombosit 524.000/uL,
albumin +3, eritrosit 20-25/LPB, granula kasar +3/LPK, Leukosit 10-12/LPB, epitel
+, bakteri +, darah samar +.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis


Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratorium rutin
1. Diare akut non infeksi
Dasar : BAB encer lebih dari 10x/hari kurang dari 3 hari, tidak ada demam,
tidak ada darah
2. Sindrom Nefrotik

11
Dasar : Udema anasarka, albumin +3, hiperkoagulabilitas (trombosit
524.000/uL), BAK keruh

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial


1. Diare Akut Infeksi
Dasar : BAB encer lebih dari 10x/hari, kurang dari 3 hari, leukositosis ringan
Yang tidak mendukung : tidak ada demam dan tidak ada darah pada feses.
2. A. Sindrom Nefritik
Dasar diagnosis : Udema anasarka, hipertensi
Yang tidak mendukung : Tidak ada hematuria dan gross hematuria
2. B. Gagal jantung kongesif
Dasar diagnosis : Udema kedua tungkai, takikardi
Yang tidak mendukung : tidak ada nyeri dada sebelumnya, tidak ada gallop,
tidak ada sesak napas, tidak ada batuk
2. C. CKD
Dasar diagnosis : udema kedua tungkai, lemas, mual, muntah, BAK berkurang
Yang tidak mendukung : udema yang terjadi baru berlangsung 3 minggu,
sedangkan untuk CKD ada kelainan struktur atau fungsi ginjal minimal 3
bulan.
2. D. Malnutrisi
Dasar diagnosis : udema kedua tungkai, lemas
Yang tidak mendukung : rambut os tampak baik, kuku juga tidak ada kelainan,
dan dari anamnesa os makan cukup dan bervariasi walaupun nafsu makannya
turun.
Pemeriksaan yang dianjurkan
1. Feses lengkap
2. Protein urin dalam urin 24 jam
3. Kadar ureum dan kreatinin darah
4. Albumin serum
5. Profil lipid
6. Elektrolit
7. Biopsi Ginjal

Rencana pengelolaan
12
1. Non Medis :
• Tirah baring
• Diet tinggi protein
• Diet rendah garam
• Diet rendah lemak
• Mengurangi cairan yang masuk dalam tubuh
2. Medis :
a. IVFD RL 6 tpm (untuk memasukkan obat)
b. Biodiar (attalpugite) 2 x 630 mg p.o
c. Ondansetron 2 x 4 mg p.o
d. Lasix (furosemid) 2 x 40 mg IV
e. Aspar K 3 x 300 mg p.o
f. Captopril 2 x 6,25 mg
g. Prednison 2mg/kgBB/hr sampai proteinurin negatif jika sindrom
nefrotik terbukti MCD
h. Aspirin 1 x 80 mg p.o

Pencegahan
Primer : Tidak ada yang dapat mencegah sindrom nefrotik karena sindrom nefrotik
merupakan salah satu penyakit autoimun.
Sekunder : Minum obat teratur
Tersier : Hemodialisis jika sudah terjadi gagal ginjal atau transplantasi ginjal

Prognosis
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia

13