PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
ALAT PENDIDIKAN INTERAKTIF
SD IT NURUL AMIEN

NSS: 202021123001
NPSN:20261940
SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU NURUL AMIEN
GG. H. MUIN BABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP.085319844081

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081
Nomor
Lampiran
Perihal

: 077/SDIT/YNA/I/2014
Garut, 11 Januari 2014
: 1 (satu) berkas
: Permohonan bantuan Alat Peraga Pendidikan

Yth. BUPATI GARUT

Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut
Jl.Pembangunan No 179

Sehubungan dengan adanya program pemberian bantuan Pengadaan Alat Interaktif

untuk SD negeri dan swasta melalui dana APBD Propinsi Jawa Barat, dengan hormat
kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut untuk
alat pendidikan di sekolahkami.
Melihat kondisi sekolah kami, bantuan tersebut akan kami gunakan untuk memperoleh
alat pendidikan inter aktif sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan
terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan rencana
penggunaan dana.
Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua Komite Sekolah

Kepala Sekolah

H. ZaenalAriefin

Hindun Hermawati,S.Pd.I

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081

Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT.Karena berkat Maghfirah, Maunah dan Nimatnya ,
kami dapat menyelesaikan Proposal Permohanan Bantuan Alat Pendidikan Inter aktif ke
Bupati Garut melalui Kepala Dinas Pendidikan Jalan Pembangunan
Shalawat beriring salam tidak lupa kita persembahkan keharibaan Nabi Muhammad
SAW. Karena Berkat kegigihan beliaulah kita dapat terangkis dari jurang kenistaan
menuju alam yang penuh dengan Rahmat dan Maghfirah.
Tidak lupa pula kami ucapkan banyak terima kasih kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut, Bina Program, Pengawas yang senantiasa memberikan arahan,
masukan dan bimbingan kepada kami, sehingga kami dapat mnyelesaikan Surat
Permohonan ini, namun Proposal ini masih jauh dari kesempurnaan, maka dari itu kritik
dan saran sangat kami harapkan.

Garut, 11 Januari 2014

Kepala Sekolah

Hindun Hermawati,S.Pd.I

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081

A. Latar Belakang.
Permasalahan Sarana Pendidikan yang ada di satuan Pendidikan khususnya yang
berada di daerah terpencil atau pedesaan selalu menjadi alasan kurangnya mutu
dan Kualitas out put peserta didiknya.
maka dalam upaya meningkatkan pelayanan dan mutu pendidikan perlu adanya
sarana Penunjang Belajar yang memadai, oleh karena itu demi tercapainya hal
tersebut, kami atas nama Sekolah Menegah Pertama Islam Terpadu Nurul Amien,
yang berlokasi di Jl. Gg. H. Muin Babakansari 01/18 desa/Kecamatan Leuwigoong
Garut, Menyampaikan Proposal Permohonan Alat Pendidikan interaktif Kepada
Gubernur Jawa Barat Lahir dari komitmen yang tinggi untuk memberikan
Pendidikan Bermutu Bagi Peserta Didik, kami sedang berupaya keras untuk
melengkapi sarana Pendidikan di SD Islam Terpadu Nurul Amien. Semoga Allah
memudahkan usaha kami.

B. Tujuan.
a. Memberikan Kenyamanan Bagi Pendidik dan Peserta Didik dalam
melaksanakan Kegiatan Belajar Mengajar..
b. Untuk Melibatkan seluruh komponen pendidikan

agar

bersama-sama

membangkitkan semangat belajar dalam upaya mencerdaskan anak bangsa

dan menciptakan suasana belajar mengajar yang kondusif penuh ketenangan
dan kenyamanan.

c. Mempertahankan citra sekolah sebagai lingkungan belajar yang nyaman

ditunjang oleh kelngkapan sarana prasarana yang memadai dan mendorong
semangat belajar mengajar bagi siswa dan guru.

d. Mewujudkan harapan masyarakat khususnya di wilayah kecamatan Leuwigoong

akan pentingnya pendidikan dan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
menyekolahkan putera puterinya ke Pendidikan Dasar
Agar pemerataan belajar bias terwujud sehingga program wajib belajar 12
tahun terlaksana dengan sukses.

C. Manfaat.
Menjadikan Peserta didik bermutu dan semangat dalam belajar, dengan adanya
sarana Penunjang Belajar yang memadai

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081

PROFIL SEKOLAH
IDENTITAS SEKOLAH :
Nama Sekolah
Katagori Sekolah

NSS / NPSN
Status
Alamat Sekolah

: SD IT NURUL AMIEN
: Sekolah Potensial / Sekolah SPM ( Standar Pelayanan
Minimal )
: 102021123001 / 20260359

a. Nama Kepala Sekolah

Nomor Induk Pegawai
c. NomorTelepon

: Swasta
: Gg. H. MuinKp. Babakansari Ds/Kec. LeuwigoongKab.
Garut Propinsi Jawa Barat
: Yayasan Nurul Amien
: Gg. H. MuinKp. Babakansari Ds/Kec. Leuwigoong Kab.
Garut Propinsi Jawa Barat
: 2007
: ..
:
..
: Hindun Hermawati,S.Pd.I
:: 085319844081

Jumlah Siswa SD IT

: 103 Siswa

Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Tahun Didirikan/Operasional
Nomor Rekening Rutin Sekolah

JumlahRuangKelasAsli (d)

Ukura
n 3x6
m2 (a)
Ruangkela
s

Data RuangKelas

Ukuran>6
3 m2 (b)

Ukuran<6
3 m2 (b)

JumlahRuanglainnya
yang
digunakanuntukruangkel
as
(e)

Jumlah
(d)=(a)+(b)+
(c)
Jumlah : 2 Ruang
Yaituruang : Mushalla
NurulAmien, 1
AsramaSantri, 2 Lab. IPA
SD

Jumlahruang yang
digunakanuntukruangkel
as (f)=(d)+(e)

Data RuangBelajarLainnya
JenisRuang

a)

jumlah

Ukuran (m2)

JenisRuang

jumlah

1. Perpustakaan

4. Lab. Bahasa

2. Lab. IPA

5. Rg. Keterampilan

3. Lab. Komputer

6. SaranaOlah raga

Ukuran (m2)

Data RuangPenunjang
JenisRuang

jumlah

Ukuran (m2)

JenisRuang

jumlah

Ukuran (m2)

Rg. Kepalasekolah

6. KM / WC Siswa

Rg. Guru

7. Rg. Osis

Rg. TU/ dministrasi

4x4

8. Rg. UKS

Aula / Rg. Serbguna

9. Kantin

10.

Musholla

Data Guru
Jumlah guru
GTY
Guru TidakTetap
Guru PNS dipekerjakan
Staftatausaha

Jumlah
7 orang
1 orang

Keterangan

Garut,11 Januari 2014

Mengetahui:
Ketua Komite Sekolah

Kepala Sekolah

H. ZaenalArifin

Hindun Hermawati,S.Pd.I

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081

USULAN RENCANA KEGIATAN

Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagai mana terlihat dalam profil sekolah serta
memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Alat TIK untuk
SMK Negeri dan Swasta, kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk
membangun ruang kelas baru dengan rincian sebagai berikut:

A.

JenisKegiatan

NO

JENIS KEGIATAN

VOLUME

BIAYA

Pengadaan Alat Pendidikan olah raga

1 Paket

Rp.13.500.000

Pengadaan Alat Peraga Pendidikan IPS

1 Paket

Rp. 5.500.000

Pengadaan Alat Peraga Pendidikan IPA

1 Paket

Rp. 7.500.000

Pengadaan Alat Peraga Pendidikan Matematika

1 Paket

Rp. 9.500.000

Pengadaan Alat Peraga Pendidikan SBK

1 Paket

Rp.10.000.000

Pengadaan Alat Peraga Pendidikan Bahasa

1 Paket

Rp. 4.000.000

Jumlah Total BiayaKegiatan

Terbilang: Aeratus Sepuluh Puluh Juta Rupiah

B. Pembiayaan

Rp. 50.000.000

1. Jumlah biaya yang diperlukan

= Rp. 50.000.000
2. Subsidi dari pemerintah (dana bantuan yang diterima)= Rp. 50.000.000
C. Rencana Waktu Pelaksanaan:
NO
1
2

JENIS KEGIATAN

WAKTU PELAKSANAAN
MULAI
SELESAI

Pembuatan dokumen teknis & biaya

Pebangunan ruang kelas

D. Indikator Keberhasilan:
Indikator keberhasilan dari kegiatan Pengadaan Alat Pendidikan interaktif lainnya
melalui dana APBD yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut:
1. Selesainya Pengadaan Alat Tepat Waktu
2. Meningkatnya Jumlah Siswa pada Penerimaan Peserta Didik Tahun Ajaran
berikutnya
3. Meningkatnya Kualitas Pelayanan bagi Peserta Didik
4. Meningkatnya Kualitas dan Prestasi Peserta Didik

Mengetahui
Ketua Komite Sekolah

Yang membuat usulan

Kepala Sekolah

H. ZaenalArifin

Hindun Hermawati,S.Pd.I

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081
=================================================================================
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawahini:
Nama

: H. Mamun Mulyana, S. Pd.I

Jabatan

: KetuaYayasan

Bertindak untuk dan atas nama : SD IT Nurul Amien Leuwigoong

Alamat

: Gg.H.Muin Babakan Sari

Nomor KTP

: 3205111208780003

Telepon/HP/Fax

: 081394169934

Email

: Nurul-amien2008@yahoo.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah barang:

1 Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima;
2 Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal
yang telah di setujui;
3 Bersedia di audit secara indepen den sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Garut,
11 Januari 2014
PENERIMA BELANJA HIBAH

H. Mamun Mulyana, S. Pd.I

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081
=================================================================================
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DI AUDIT SECARA INDEPENDEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak
nama
Alamat

untuk

Nomor KTP
Telepon/HP/Fax

dan

: H. Mamun Mulyana, S. Pd.I

: Ketua Yayasan
atas : SD IT NURUL AMIEN
:
:
:

Gg.H.Muin
Babakan
Des/Kec.Leuwigoong
3205111208780003
081394169934

Sari

E-Mail
: Nurul-amien2008@yahoo.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan hibah barang dari Dinas Pendidikan tentang
Bantuan pengadaan alat peraga pendidikan bersedia di audit secara Independen.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Garut, 11 Januari 2014

PENENRIMA BELANJA HIBAH

H.Mamun Mulyana,S.Pd.I

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081
=================================================================================
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawahini:
Nama

: H. Mamun Mulyana, S. Pd.I

Jabatan

: Ketua Yayasan

Bertindak untuk dan atas nama

: SD IT NURUL AMIEN

Alamat

: Gg.H.Muin Babakan Sari Des/Kec.Leuwigoong

Nomor KTP

: 3205111208780003

Telepon/HP/Fax

: 081394169934

E-mail

: Nurul-amien2008@yahoo.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dana kuntabilitas penggunaan dana belanja hibah barang:
1 Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah barang yang diterima;
2 Telah menggunakan belanja hibah barang sesuai dengan rencana penggunaan
proposal yang telah disetujui;
3 Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Garut, 11 Januari 2014

PENERIMA BELANJA HIBAH

H.Mamun Mulyana,S.Pd.I

YAYASAN NURUL AMIEN

SEKOLAH DASAR PERTAMA ISLAM TERPADU
SD IT NURUL AMIEN
GG. H. MUINBABAKANSARI DS/KEC. LEUWIGOONG KAB. GARUT JAWA BARAT

HP. 085319844081
=================================================================================
FAKTA INTEGRITAS
PENERIMA BANTUAN HIBAH BARANG
TAHUN ANGGARAN 2014
Yang bertanda tangan di bawahini:
Nama

: H. Mamun Mulyana, S. Pd.I

Jabatan

: Ketua Yayasan

Bertindak untuk dan atas nama

: SD IT NURUL AMIEN

Alamat

: Gg.H.Muin Babakan Sari Des/Kec.Leuwigoong

Nomor KTP

: 3205111208780003

Telepon/HP/Fax

: 081394169934

E-mail

: Nurul-amien2008@yahoo.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dana kuntabilitas penggunaan dana belanja hibah barang dengan ini saya
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusidan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaankegiatan yang dibiayai dari dana bantuan hibah barang ini
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusidan Nepotisme (KKN) atas penggunaan belanja
hibah barang yang diterima;
3. Akan menggunakan dana hibah barang sesuai dengan Peraturan Bupati Garut
Nomor 587 Tahun 2011 tentang tata cara pengelolaan hibah yang bersumber
dari anggaran PendapatanBelanja Daerah APBD II;
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritasini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PeraturanPerundang-undangan yang
berlaku.
Garut,11 Januari 2014
PENERIMA BELANJA HIBAH
H.Mamun Mulayana,S.Pd.I