Dari anamnesis pada pasien laki-laki 31 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

utama demam. Demam dialami sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan terus menerus dan lebih tinggi pada sore dan malam hari, yang merupakan gejala
klinis yang ditemukan pada leptospira dimana demamnya bersifat continue walaupun pada
pasien ini demam meningkat pada sore hari. Pada pasien ini juga ditemukan menggigil, sakit
kepala, seluruh badan terasa ngilu, mual dan munah yang meneurut kepustakaan juga
termasuk dalam gejala klinis leptospira. Ada nyeri ulu hati dan terasa penuh pada perut.
Pendarahn gusi tidak ada. Tidak ada riwayat ke daerah endemis. Buang air besar biasa kesan
lunak, buang air kecil lancar via kateter. Pasien bekerja sebagai petani disawah yang
merupakan salah satu factor penyebab terjadinya infeksi leptospira. Orang-orang yang
berkerja di sawah mempunyai resiko besar untuk terinfeksi dengan leptospira dimana
penyebaran leptospira melalui kontak dengan tanah, air, atau lumpur yang telah
terkontaminasi oleh urin binatang seperti tikus, anjing, sapi, atau babi yang telah terinfeksi
leptospira.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan injection konjungtiva. Pada pasien dengan
leptospirosis manifestasi klinis dapat ditemukan adanya injeksi konjungtiva yang terjadi
karena adanya leptospira dalam sirkulasi darah yang dapat sampai ke mata dan masuk
kedalam ruang anterior dari mata yang dapat bertahan beberapa lama sehingga dapat
menyebabkan uveitis kemudian terjadi injeksi konjungtiva. Pada pasien ini juga ditemukan
ikterus, dimana ikterus terjadi karena adanya hemolisis dari sel darah merah dan nekrosis
sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan proliferasi sel kuffer dan kolestasis.
Selain itu didapatkan nyeri tekan pada musculus gastrocnemius. Pada pasien dengan
leptospirosis, leptospira dapat menginvasi langsung otot rangka seperti musculus
gastrocnemius yang menyebabkan perubahan-perubahan berupa local nekrosis dan
vakuolisasi sehingga dapat menimbulkan nyeri otot dan diperkuat dengan ditemukan adanya
antigen leptospira pada otot.
Dari anamnesis dan pemeriksaan klinis yang kita lakukan maka pasien sudah dapat
didiagnosis sebagai leptospira.