19 06
2015
IDENTITAS
No. RM
: 389367
Nama
: Ny. NM
Umur
: 27 tahun
Alamat
: Puspa Raya Bogor
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk
: 20 Juni 2015
Jam masuk
: 03.44 WIB
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Gerak janin berkurang
ANAMNESIS
RPS:
Pasien hamil 39 minggu, G1, datang
dengan keluhan keluar air-air sejak 14
jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
dirujuk
dari
Puskesmas
Kemayoran
dengan pembukaan lengkap, ketuban (-),
rembes warna hijau encer, His 3x/10 30
telah dipimpin mengeran selama 1 jam
Riwayat pernikahan
Pernikahan : pertama
Usia saat menikah : 23 tahun
Usia pernikahan : 4 tahun
Riwayat menstruasi
Riwayat kontrasepsi
Tidak ada
no
Tgl/th
partus
Tempat
partus
Umur
kehami
lan
Jenis
persalin
an
1.
02
September
2012
RS
37
Normal
mingg
u
2.
Sekarang
penolo
ng
penyul
it
Bidan
anak
jk
bb
280
0
pb
nifa
s
Keadaa
n
sekara
ng
Sehat
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Vital Sign
:
Tekanan Darah : 110/80 mmHG
Nadi
: 92 x/menit
Suhu
: 36,2 C
Pernafasan
: 20 x/menit
IMT
: 75/(1,55)2 = 31,25
Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephal
Mata
: Konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-)
THT : Nafas cuping hidung (-),
perdarahan (-), lendir (-),
Mulut : Mukosa basah
Leher
: KGB tidak membesar
Jantung
:
Iktus kordis tidak terlihat
S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Abdomen : supel, NT -, BU + N,
hepar lien tidak teraba membesar.
Ekstremitas : edema (-), akral
hangat (+), CRT < 2 detik,
TFU : 30 cm
Puka
preskep
DJJ (+) 156 dpm
HIS tidak ada
INSPEKULO: tidak dilakukan
PERIKSA DALAM
VT : portio kenyal, tebal 2 cm, ketuban (-) , pembukaan
1 cm, kepala H I
Diagnosis
G2P1 hamil 38 minggu, cairan
ketuban berkurang, belum inpartu,
Janin presentasi kepala tunggal
hidup.
penatalaksanaan
RENCANA DIAGNOSTIK
Cek DPL, UL, PT/APTT
Observasi HIS dan DJJ / 30 Menit
TERAPI
Pematangan cervix dengan Oksitosin 5
IU
Edukasi
Pemberitahuan tatalaksana terminasi
kehamilan dengan induksi Oxytocin
Terima kasih