LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT

A. KONSEP DASAR MEDIS
1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani,
2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
2. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala
antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah
raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau
(Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari
trauma:
1) Kulit

: Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma

subdural.
2) Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi
(tertutup & terbuka).
3) Otak
: Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan,
sedang, berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena
komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok
3. MANIFESTASI KLINIK
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran

b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa

detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin
muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya
bervariasi tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat
benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa
menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran
dan defisit neurologis (tanda hernia):

kacau mental koma

gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi

pupil isokhor anisokhor

b) Hematoma subdural

Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas

arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada
lansia, alkoholik.

Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti

perdarahan epidural

Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai

dengan berbulan-bulan

Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

perluasan massa lesi

peningkatan TIK

sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

disfasia

c) Perdarahan Subarachnoid
Nyeri kepala hebat
Kaku kuduk

b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi
kurang dari 24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma
intracranial
4. PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang
membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan
mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar
dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu
trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan
dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi
bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun
otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis
keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang
lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera
kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi
tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre
coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi
kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan
kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian
dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang
berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat
terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak
pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari
tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang.
Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke

belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari
tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak
bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak
terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang
tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat
otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah
menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut.
Terbentuknya

dan

kolapsnya

gelembung

yang

mendadak

sangat

berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga

daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi
kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.

5. PATHWAY

6. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada
pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang
terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.

c. Komplikasi lain secara traumatic :

1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan

laboratorium

khusus,

tetapi

untuk

memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan

AGD adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status
respirasi..
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan
pergeseran jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)
perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral,
f.

perdarahan.
Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan
subarahnoid

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway
1)
2)
3)

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu

sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis

Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga

atau mulut
b. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman

2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi

oksigen
c. Circulation
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya
3) Monitoring tanda tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
Khusus
a. Konservatif

Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid,

pemberian steroid
b. Operatif
:
Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting
prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial

yang ditandai dengan sakit kepala

hebat, muntah proyektil dan papil edema

d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi
c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum
trauma
d. Meningkatkan koping individu dan keluarga
e. Memberikan informasi
Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera
(tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi

jantung

(bradikardi,

takikardi

yang

diselingi

dengan

bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi
dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan
fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera

Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur

f.

keluar, disfagia)
Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.
Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada
ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,

diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia.

g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan,

spt:

pengecapan,

penciuman

dan

pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon
dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia,
postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap
sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan
dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
i.

yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang

diselingi

oleh

hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif

(kemungkinan karena respirasi)
Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt raccoon eye, tanda
j.

battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya

l.

aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).

Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan

dalam regulasi suhu tubuh.

m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang
ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan

atau vena terputus,
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
c. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi
jaringan1.
(spesifik serebral)2.
b.d aliran arteri dan
atau vena terputus.

Tujuan dan kriteria

hasil
NOC:
Status sirkulasi
Perfusi
jaringan
serebral

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama .x 24 jam,
klien mampu mencapai :
1.
Status
sirkulasi
dengan indikator:

Tekanan darah sistolik

dan
diastolik
dalam rentang yang
diharapkan

Tidak ada ortostatik

hipotensi

Tidak ada tanda tanda PTIK

2.
Perfusi
jaringan
serebral,
dengan
indicator :

Klien mampu berkomunikasi dengan je-las

dan
sesuai
kemampuan

Klien menunjukkan
perhatian,
konsentrasi, dan orientasi

Klien mampu memproses informasi

Klien mampu membuat keputusan dengan benar

Tingkat kesadaran
klien membaik

Intervensi
Monitor Tekanan Intra Kranial
1. Catat perubahan respon klien
terhadap stimulus / rangsangan
2. Monitor TIK klien dan respon
neurologis terhadap aktivitas
3. Monitor intake dan output
4. Pasang restrain, jika perlu
5. Monitor suhu dan angka leukosit
6. Kaji adanya kaku kuduk
7. Kelola pemberian antibiotik
8. Berikan posisi dengan kepala
elevasi 30-40O dengan leher dalam
posisi netral
9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
10. Beri
jarak
antar
tindakan
keperawatan untuk meminimalkan
peningkatan TIK
11. Kelola
obat
obat
untuk
mempertahankan TIK dalam batas
spesifik
Monitoring Neurologis (2620)
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
dan muntah
5. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
Terapi Oksigen (3320)
1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor
aliran
oksigen,
kanul
oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi

7. Monitor respon klien terhadap

pemberian oksigen
8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur
2

Nyeri
akut
b.d
dengan agen injuri1.
fisik.
2.
3.

NOC:
Manajemen nyeri (1400)
Nyeri terkontrol
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
Tingkat Nyeri
onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
Tingkat kenyamanan
beratnya nyeri.
2. Observasi respon ketidaknyamanan
Setelah
dilakukan secara verbal dan non verbal.
asuhan keperawatan3. Pastikan klien menerima perawatan
selama . x 24 jam, analgetik dg tepat.
klien dapat :
4. Gunakan strategi komunikasi yang
1. Mengontrol nyeri, de- efektif
untuk
mengetahui
respon
ngan indikator:
penerimaan klien terhadap nyeri.
Mengenal faktor-5.
Evaluasi keefektifan penggunaan
faktor penyebab
kontrol nyeri
Mengenal onset6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual
nyeri
maupun potensial.
Tindakan pertolong-7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
an non farmakologi
8.
Kurangi faktor-faktor yang dapat
Menggunakan anal- menambah ungkapan nyeri.
getik
9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
Melaporkan gejala- sebelum
atau
sesudah
nyeri
gejala nyeri kepada tim berlangsung.
kesehatan.
10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Nyeri terkontrol
untuk memilih tindakan selain obat
untuk meringankan nyeri.
2. Menunjukkan tingkat11. Tingkatkan istirahat yang adekuat
nyeri,
dengan untuk meringankan nyeri.
indikator:
Melaporkan nyeri
Manajemen pengobatan (2380)
Frekuensi nyeri
1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien
Lamanya episode dan cara mengelola sesuai dengan
nyeri
anjuran/ dosis.
Ekspresi nyeri; wa-2.
Monitor
efek
teraupetik
dari
jah
pengobatan.
Perubahan3. Monitor tanda, gejala dan efek samping
respirasi rate
obat.
Perubahan tekanan4. Monitor interaksi obat.
darah
5. Ajarkan pada klien / keluarga cara
Kehilangan nafsu mengatasi efek samping pengobatan.
makan
6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup klien.
3. Tingkat kenyamanan,
dengan indicator :
Pengelolaan analgetik (2210)
Klien melaporkan1. Periksa perintah medis tentang obat,
kebutuhan tidur dan dosis & frekuensi obat analgetik.
istirahat tercukupi
2. Periksa riwayat alergi klien.
3.
Pilih obat berdasarkan tipe dan

beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
5.
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis
&
cara
pemberian
yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan
3

Defisit self careNOC:

b.d
NIC: Membantu perawatan diri klien
de-ngan kelelahan,
Perawatan diri :
Mandi dan toiletting
nyeri.
(mandi,
Makan
Aktifitas:
Toiletting, berpakaian)
1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat
Setelah diberi motivasi yang mudah dikenali dan mudah
perawatan
selama dijangkau klien
.x24
jam,
ps2. Libatkan klien dan dampingi
mengerti
cara3. Berikan bantuan selama klien masih
memenuhi ADL secara mampu mengerjakan sendiri
bertahap
sesuai
kemam-puan, dengan
kriteria :
1.

Mengerti
secara
seder-hana
cara2.
mandi,
makan,
toileting,
dan3.
berpakaian serta mau4.
mencoba
se-cara5.
aman tanpa cemas

Klien
mau
berpartisipasi dengan
senang hati tanpa1.
keluhan
dalam
memenuhi ADL
2.

NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:
Informasikan pada klien dalam memilih
pakaian selama perawatan
Sediakan pakaian di tempat yang
mudah dijangkau
Bantu berpakaian yang sesuai
Jaga privcy klien
Berikan pakaian pribadi yg digemari
dan sesuai

NIC: ADL Makan

Anjurkan duduk dan berdoa bersama
teman
Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan

1.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius
Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih
Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah
Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC
Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta:
EGC
Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarths Textbook of Medical Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC
Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI