Anda di halaman 1dari 12

PLEOMORPHIC ADENOMA PADA PALATUM DURUM : SEBUAH

PENGALAMAN
Suhail Amin Patigaroo Fozia Amin Patigaroo Junaid Ashraf Nazia Mehfooz
Mohd Shakeel Nazir A. Khan Masood H. Kirmani

ABSTRAK
Pengenalan. Pleomorphic adenoma kelenjar minor saliva pada palatum durum
merupakan tumor jinak yang jarang ditemukan. Biasanya dijumpai dalam bentuk
pertumbuhan massa submukosa pada palatum durum. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengumpulkan data pengamatan berdasarkan usia, ukuran, gejala, hasil CT Scan,
dan penatalaksanaan pleomorphic adenoma pada palatum durum.
Material dan Metode. Penelitian observasi prospektif telah dilakukan di bagian THT,
bagian bedah mulut dan maxila di Fakultas Kedokteran SKIMS dan di People Care
Polyclinic selama dua tahun. Dua puluh kasus dilibatkan dalam penelitian ini. Setelah
suspek klinis, Computed Tomography, FNAC dan core byopsi dilakukan terhadap 20
kasus sebelum tindakan dilakukan.
Hasil. Usia pasien yang paling banyak terlibat dalam kasus ini adalah 16-30 tahun.
Gejala yang paling banyak timbul adalah pertumbuhan lambat massa submukosal. Core
biopsi merupakan alat diagnosis dengan efikasi 100%. Pada CT Scan 20 pasien (60%)
terlihat memiliki palatum durum yang utuh bahkan tanpa erosi sementara 4 pasien
mengalami erosi tebal pada palatum durum. Operasi eksisi luas dilakukan pada semua
kasus dan satu pasien membutuhkan maxillectomy total. Semua pasien yang diterapi,
diikuti selama 1 tahun dan tidak memperlihatkan tanda rekurensi.
Kesimpulan. Pleomorphic adenoma pada palatum durum paling sering terjadi pada
orang dewasa. Diagnosis definitifnya yaitu histopatoligy. CT Scan dibutuhkan untuk
mengetahui ada tidaknya erosi pada tulang. Penatalaksanaan dilakukan melalui lokal

eksisi.

Kata kunci : Pleomorphic adenoma. Palatum durum. Eksisi. Palatal flap. Rekurensi.
Kelenjar saliva. Tumor jinak jarang.

PENGENALAN
Kejadian tumor kelenjar saliva berkisar <3% dari seluruh tumor kepala leher [1].
Pleomorphic adenoma (PA) merupakan tumor kelenjar saliva yang paling sering terjadi,
sekitar 40-70% dari semua tumor kelenjar saliva mayor ataupun minor [2]. PA
merupakan tumor kelenjar saliva minor yang paling sering terjadi. Sisi yang paling
sering timbul pada rongga mulut yaitu area palatal kemudian bibir, mukosa bucal, dasar
mulut, tonsil lingua, faring, dan retro molar area [3]. Tumor kelenjar saliva minor (PA)
mayoritas terjadi pada usia dekade kedua [2]. Terdapat angka kejadian yang kecil bagi
wanita [3].
Bentuk klinis dari PA pada palatum durum adalah massa submukosa tanpa ulserasi
ataupun dikelilingi inflamasi. Rasa nyeri dan nyeri tekan jarang dirasakan [4]. Istilah
pleomorphic menggambarkan dasar embriogenik dari asal tumor ini, yang mengandung
baik jaringan epithelial maupun mesenkimal [5]. Tumor ini tumbuh dari sel interkalasi
dan mioepitelial [6]. Diagnosis banding dari lesi palatal termasuk tumor kelenjar saliva
minor lainnya, khususnya karsinoma mukoepidermoid, maupun lesi mesenkimal
lainnya seperti neurofibroma dan rhabdomyosarcoma [7]. Diagnosis PA ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, cytology dan histopathology. Computed
Tomography (CT) scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukan informasi
lokasi, ukuran, dan perluasan tumor dan struktor dalamnya.
Terapi pilihan bagi PA pada kelenjar saliva minor adalah eksisi lokal dengan
pengangkatan periosteum ataupun tulang jika terlibat. Enukleasi sederhana pada tumor

ini menyebabkan angka kejadian rekurensi lokal yang tinggi dan harus dihindari [4].
MATERIAL DAN METODE
Penelitian observasional prospektif ini dilakukan di bagian THT, bagian bedah
mulut dan maksilofacial di SKIMS Medical College dan Peoples Care Polyclinic mulai
bulan April 2009 sampai April 2011. Setelah dugaan klinis, CT, Fine Needle Aspiration
Cytology (FNAC), dan core needle biopsy dilakukan pada 20 kasus sebelum segala
bentuk intervensi pembedahan dilakukan. Dua puluh pasien dilibatkan dalam penelitian
ini dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi pasien adalah berbagai
kelompok usia dengan pembengkakan palatum durum dan adanya kecurigaan akan
berkembang menjadi PA serta hasil pemeriksaan core byopsi menunjukan hal serupa.
Kriteria eksklusi pasien dengan pembengkakan palatum durum dimana hasil FNAC
menunjukan PA namun dari hasil core byopsi tidak.
Setelah memastikan diagnosis, semua pasien menjalani bedah eksisi dari massa
diikuti perbaikan dan rekontruksi sesuai dengan kasusnya.
Pasien tanpa adanya erosi palatum durum pada pemeriksaan CT scan diterapi
menggunakan bedah eksisi dan pengangkatan periosteum. Pasien dengan erosi ringan
pada palatum durum diterapi dengan bedah eksisi dan kuretase tulang yang terlibat.
Pasien dengan erosi luas dan tebal pada apalatum durum diterapi dengan pengangkatan
bagian palatum yang terlibat dan total maxillectomi, hal ini telah dilakukan pada satu
kasus.
Rekontruksi tidak dilakukan pada kasus tanpa erosi palatum durum yang terlihat
dari CT Scan. Luka yang dieksisi pada beberapa kasus dapat bergranulasi dan sembuh
dengan sendirinya. Rekontruksi dilakukan dengan palatal flap berdasarkan arteri
palatine besar dan obturator pada kasus dengan erosi luas dan tebal pada palatum
durum.
Spesimen bedah dikirim untuk pemeriksaan histopatologi.

Semua pasien diikuti sampai paling tidak 1 tahun setelah diterapi dengan terapi
bedah definitive, sementara beberapa penelitian awal lainnya dilakukan selama 2 tahun.
PENGAMATAN DAN HASIL
Dua puluh pasien yang terdiagnosis PA pada palatum durum diamati dan dioperasi
dalam rentang waktu dua tahun.
Usia paling banyak yang terlibat yaitu 16-30 tahun. Hanya dua pasien yg berada
dalam kelompok pediatrik <15 tahun. Jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan
wanita (tabel 1).
Pembengkakan palatum durum merupakan gejala klinis yang paling banyak
muncul. Ulserasi mukosa terlihat pada tiga kasus. Kebanyakan pembengkakan yang
terjadi permukaannya halus dan hanya dua yang multilobulated. Ukuran pembengkakan
berkisar antara 0 ampai 8 cm dengan kebanyakan pasien mengalami pembengkakan
antara 3-5 pasien.
Pada CT scan palatum durum tampak intak pada sebagian besar kasus sedangkan
hanya empat kasus dengan erosi minor. Erosi luas dan tebal terlihat pada empat pasien.
Keterlibatan fosa infratemporal terlihat pada satu pasien mimicking malignancy dan
pada pasien yang sama dinding anterior maxilla dan inferior orbita juga mengalami
erosi.

Tabel 1.Jumlah pasien dalam kelompok usia berbeda


Kelompok Usia

Jumlah Pasien
Laki-Laki

Perempuan

0-15

16-30

31-45

46-60

61-75

Total

16

Luka operasi dalam 12 kasus tanpa erosi yang terlihat pada CT scan dapat
bergranulasi dan sembuh dengan sendirinya. Selain itu 4 kasus dengan erosi minor dari
palatum durum pada ct scan, dua kasus mengalami kerusakan yang luas pada palatum
durum selama kuretase dan dua pasien dengan palatum durum yang intak. Dua pasien
yang mengalami kerusakan penuh selama kuretase menjalani rekontruksi palatal flap
dan dua pasien lainnya dapat bergranulasi dan sembuh. Selain itu empat kasus dengan
kerusakan penuh pada CT scan, dua orang menjalani rekontruksi melalui palatal flap
setelah pengangkatan tulang yang terlibat diantara dua pasien lainnya, satu pasien
menjalani maxilectomi komplet dlanjutkan dengan rekontruksi dengan obturator dan
lainnya menjalani rekontruksi sederhana menggunakan obturator.

Tabel 2. Gejala Klinis


Gejala Klinis

Jumlah Pasien

Presentase

Nyeri

15

Ulserasi

15

Perdarahan

15

Pembengkakan

20

100

Gatal

10

Normal overlying mucosa

17

85

Smooth swelling

18

90

Multilobulated Swelling

10

Cheek swelling

Ukuran pembengkakan
0-2 cm

3-5 cm

12

6-8 cm

Secara keseluruhan pada 14 kasus tidak ada yang menjalani rekontruksi, pada
empat kasus digunakkan palatal flap dan pada dua kasus dicoba dengan obturator.
Terdapat jarak yang jauh antara penampilan di awal gejala klinis dan diagnosis,
berjarak 3 bulan sampai 10 tahun. Dengan membandingkan histopatologi spesimen
yang diambil, akurasi diagnosis dari core needle byopsi adalah 100%. Terdapat lima
pasien yang hasil patologinya tidak dapat menunjang diagnosis PA pada FNAC namun
hasil dari core byopsi dan histopatologi akhir dari spasimen menunjukan bahwa pasien
tersebut menderita PA. Sehingga, akurasi diagnosis dari FNAC hanya mencapai 75%.
Tidak ditemukan adanya rekurensi pada semua kasus selama periode
penelitian.

Table 3. Hasil CT scan pasien


Hasil CT scan

Jumlah pasien

Presentase

Erosi palatum durum (ketebalan

20

Erosi dinding sinus maxilla

Palatum durum intak tanpa erosi

12

60

Palatum durum dengan erosi

20

Keterlibatan fossa infratemporal

Keterlibatan dasar orbita

penuh)

minor

DISKUSI
Data dari penelitian kami menunjukan bahwa angka kejadian PA lebih banyak pada
laki-kaki dibandingkan wanita. Laporan kasus dan ulasan lainnya melaporkan hal yang
bekebalikan [8,9]. Kelompok usia yang paling banyak terlibat dalam penelitian ini yaitu

16-30 tahun. Hanya dua kasus yang terlihat pada anak dibawah 15 tahun. PA palatum
durum pada anak dan remaja jarang terjadi. Sejak saat itu dilaporkan 17 kasus dalam
literature Inggris pada kelompok pedriatik [8]. Yamamoto et al. [9] melaporkan 10 kasus
PA pada pasien usia 18 tahun dan lebih muda lagi pada literature Jepang.
Gejala yang paling umum dari penelitian kami adalah adanya massa submukosa,
walaupun beberapa kasus memperlihatkan adanya ulserasi (tiga kasus), nyeri dan
perdarahan yang sesuai dengan literature. Ulserasi yang terlihat pada tiga kasus
memiliki riwayat adanya massa pada palatum durum dan alasan yang mungkin adalah
timbulnya trauma berulang pada massa tersebut karena proses mengunyah.
Semua pasien kami mengalami pertumbuhan tumor secara perlahan. Terdapat jarak
yang jauh antara penampilan klinis pada awal gejala dan diagnosis, antara 3 bulan
sampai 10 tahun. Alasan penundaan ini adalah pertumbuhan tumor yang lambat dan
sifatnya yang asimptomatik. Namun beberapa penulis menggambarkan pertumbuhan PA
palatal yang cepat [8, 11, 12]. Rentang ukuran pembengkakannya yaitu 0 sampai 8 cm
dan kebanyakan pasien mengalami pembengkakan sebesar 3-5 cm sementara dalam
literature lainnya pembengkakan terjadi sebesar 0.8-5 cm dengan rata-rata 2.6 cm [2].
Pembengkakan pada pipi jarang terjadi, hanya terlihat pada satu pasien. Hal ini terjadi
pada kasus yang luas melibatkan seluruh maxilla.
Diagnosis banding PA termasuk kista odontogenik dan non odontogenik, tumor
jaringan lunak, abses palatum, mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma,
dan tumor kelenjar saliva. Jaringan palatal terdiri dari jaringan lunak dan muara jaringan
kelenjar saliva minor. Oleh karena itu, tumor jaringan lunak seperti neurofibroma,
fibroma, lipoma, neurilemmoma, sebagai tumor kelenjar saliva juga perlu
dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dalam kasus ini. Pada kasus Lympoma juga
memungkinkan terjadi pembengkakan palatum pada anak anak.

Tabel 4. Teknik Pembedahan dan Metode Rekonstruksi yang digunakkan


Hasil CT

Teknik pembedahan dan

Terapi terhadap luka

hasilnya

operasi/rekonstruksi

Tulang palatum durum

Eksisi

massa

intak

periosteum.

dengan

terbuka

mengalami

Lukaoperasi

dibiarkan

terbuka

dan

dapat

12

granulasi

sembuh

dengan

sendirinya

Palatum durum intak

Eksisi

dengan erosi minor

periosteum dan kuretase


pada

Luka

Jumlah pasien

massa

dengan

tulang

yang

terlibat.
Dua pasien mengalami
kerusakan

luas

dari

palatum durum
Dua pasien palatum
durumnya tetap intak

Rekonstruksi

dengan

dapat

palatal flap
Luka

operasi

bergranulasi
sembuh

dan
dengan

sendirinya
Kerusakan penuh pada

Eksisi

massa

dengan

palatum durum

periosteum dan tulang

Rekonstruksi

dengan

dengan

dengan

palatal flap
Rekonstruksi
obturator

Total Maxillectomi

Rekonstruksi
obturator

Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dapat menunjang diagnosis


namun diagnosis pastinya menggunakan histopatologi.
Secara histologi, PA dilihat dari banyaknya macam jaringan memperlihatkan sel
epitel dalam bentuk cord like dan duct like, dikelilingi metaplasia epidermoid.

Computed tomography telah dilakukan pada semua kasus dan diagnosis ditegakkan
dengan core byopsi. Prosedur pengambilan sampel histopatologi yaitu FNAC dan core
needle byopsi (menggunakan jarum yang lebih besar dari FNAC). FNAC yang
dilakukan oleh yang berpengalaman, dapat mendeteksi apakah tumor tersebut ganas
atau tidak, dengan sensitivitas 90%, Namun dalam penelitian kami akurasi diagnosis
dengan FNAC hanya 75%. FNAC juga dapat membedakan tumor kelenjar saliva primer
atau metastase. Core needle byopsi lebih invasiv namun lebih akurat dibandingkan
FNAC dengan akurasi diagnosisnya mencapai 97% dan kami menemukan akurasi
diagnosis dengan core needle byopsi adalah 100%. Selain itu, core needle byopsi,
memungkinkan penggambaran histologi tumor yang lebih akurat.
Jenis modalitas pemeriksaan yang berbeda sangat membantu. Diagnosis tambahan
non invasiv untuk tumor kelenjar saliva termasuk ultrasound, CT dan MRI. Kami hanya
menggunakan CT pada kasus kami. Pemeriksaan X-Ray dan pemeriksaan hematologi
menjadi bagian penting dalam diagnosis tumor kelenjar saliva pada palatum. CT dan
MRI keduanya menunjukan informasi penting mengenai lokasi, ukuran, dan perluasan
tumor ke dalam jaringan superfisial dan dalam. CT lebih baik dari MRI dalam hal
evaluasi tulang, khususnya dalam mendiagnosis erosi dan perforasi dari tulang palatum
dan kemungkinan keterlibatasn cavitas nasal maupun sinus maxilla [15, 16]. MRI
dengan resolusinya yang tinggi terhadap jaringan lunak, menunjukan gambaran yang
lebih baik dari perluasan vertikal dan inferior tumor melalui kapasitas multiplanar dan
otot tumor dan memperlihatkan dengan jelas derajat enkapsulasi tumor [15]. Tumor ini
juga dapat menginvasi dan mengikis tulang yang berdekatan, menyebabkan gambaran
bintik radiolusen pada foto polos maxilla [17].
Dari hasil pemeriksaan CT Scan kami menemukan palatum durum yang intak pada
sebagian besar kasus sementara erosi minor pada palatum durum terlihat pada empat
kasus. Erosi pada dinding inferior orbita terlihat pada satu pasien. PA merupakan tumor

yang tumbuh secara perlahan dan destruksi pada tulang terlihat pada perkembangan
lanjutnya. Erosi yang luas jarang terlihat pada beberapa kasus. Kami hanya menemukan
satu pasien dengan riwayat PA dengan erosi yang luas dan gejala minimal yang
menunjang kearah keganasan.
Penatalaksanaan PA palatal yaitu eksisi lokal luas dari tumor termasuk kapsul,
bersama dengan batas yang jelas dengan periosteum dan berhubungan dengan mukosa,
dilanjutkan dengan kuretase tulang yang terkena dengan sharp spoon atau bur
bersamaan dengan irigasi normal saline steril, untuk menghindari rekurensi [18,19].
Kami tidak melakukan kuretase tulang pada kasus dimana tidak terdapat adanya erosi
palatum durum yang terlihat pada CT scan. Maxillectomy total seperti yang terlihat
pada salah satu dari kasus kami dilakukan pada kasus dengan perluasan dinding sinus
maxilla.
Metode rekonstruksi kerusakan tersebut telah dilaporkan secara berbeda pada
laporan dan ulasan yang berbeda. Kami tidak melakukan rekontruksi pada kasus dimana
tidak terdapat kerusakan yang luas yang diakibatkan eksisi luas maupun pada kasus
tanpa adanya erosi dari hasil CT Scan. Pada kasus-kasus tersebut kami menunggu luka
bergranulasi dan sembuh selama 1 bulan. Pada kasus dimana terdapat kerusakan yang
luas

baik

yang

terdapat

sebelum

operasi

maupun

sesudah

operasi,

kami

merekontruksinya menggunakan obturatur ataupun flap berdasarkan pembuluh darah


palatine besar. Semua teknik tersebut telah dilaporkan dalam literature.
Tumor ini biasanya tidak tumbuh kembali setelah bedah eksisi yang adekuat.
Rekurensi yang terjadi mungkin disebebkan karena teknik operasi yang tidak adekuat
seperti enukleasi sederhana yang menyisakan ekstensi pseudopod-like secara
mikroskop, penetrasi kapsular, dan ruptur tumor dengan pelepasan sel tumor [4]. Kami
tidak menemukan rekurensi dalam 1 tahun pengamatan namun rekurensi PA palatal
pada anak-anak dengan terapi bedah dilaporkan terjadi pada dua kasus dari 16 kasus

dari literature Inggris [7]

Pengamatan jangka panjang tetap diperlukan karena walaupun rekurensi jarang


sekali terjadi setelah pembedahan eksisi yang tepat, dapat terlihat pada pengamatan
jangka panjang.

KESIMPULAN
Pleomorphic adenoma pada palatum merupakan kasus yang jarang terjadi biasanya
terjadi pada orang dewasa. Gejala yang paling sering timbul yaitu massa submukosa
yang tumbuh secara perlahan pada palatum durum, tanpa ada rasa sakit. Diagnosis pasti
dari PA adalah pemeriksaan histopatologi. CT diperlukan untuk mengetahui ada
tidaknya erosi pada tulang. Penatalaksanaan PA berupa lokal eksisi luas dengan
pengangkatan periosteum dan kuretase pada tulang. Rekonstruksi hanya diperlukan jika
terdapat kerusakan yang luas pada tulang, sebaliknya hasil yang memuaskan terlihat jika
luka dibiarkan bergranulasi dan sembuh dengan sendirinya. Cara paling sering untuk
rekonstruksi adalah menggunakan obturator maupun palatal flap. Rekurensi jarang
terjadi namun mungkin saja dapat terlihat pada pengamatan jangka panjang.