FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.
19651210 198603 1 013
Penata TK I /III.D
Kepala UPT PUSKESMAS WONODADI

1
2
3
4

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

KHOIRUL ANWAR.Amd.Kep.
19800514 200501 1 012
Penata Muda / III. A
PERAWAT

Unit Kerja

UPT. PUSKESMAS WONODADI

Unit Kerja

UPT. PUSKESMAS WONODADI

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

TARGET
NO

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

Melaksananakan kajian data keperawatan individu ,keluarga ,kelompok

0.01

0,1

60

laporan

100

12

bl

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

0.007

0,05

80

laporan

100

12

bl

Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana

0.005

0,02

50

tindakan

100

12

bl

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I

0.007

0,022

60

tindakan

100

12

bl

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II

0.002

0,258

50

tindakan

100

12

bl

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III

0.003

0,31

40

tindakan

100

12

bl

Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok

0.05

0,12

50

Keg

100

12

bl

Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan

0.75

kali

100

12

bl

Megikuti Seminar profesi

0.001

Keg

100

12

bl

10

Melaksanakan tugas jaga dan Rawat inap

0.004

0,2

48

Keg

100

12

bl

11

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah tim

0.01

0.5

Keg

100

12

bl

Pejabat Penilai,

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.
NIP;19651210 198603 1 013

Blitar, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

KHOIRUL ANWAR.Amd.Kep.
NIP; 19800514 200501 1 012

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

10

Waktu

Biaya

11

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN
SKP

12

13

14

Melaksananakan kajian data keperawatan individu ,keluarga ,kelompok

0,1

60

laporan

100

12

bl

0.55

55

laporan

90

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

0,05

80

laporan

100

12

bl

0.49

70

laporan

85

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana

0,02

50

tindakan

100

12

bl

0.225

45

tindakan

90

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I

0,022

60

tindakan

100

12

bl

0.385

55

tindakan

90

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II

0,258

50

tindakan

100

12

bl

0.08

40

tindakan

85

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III

0,31

40

tindakan

100

12

bl

0.09

30

tindakan

80

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok

0,12

50

Keg

100

12

bl

40

Keg

80

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan

0.75

kali

100

12

bl

kali

90

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

Megikuti Seminar profesi

Keg

100

12

bl

0.002

Keg

90

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

10

Melaksanakan tugas jaga dan Rawat inap

0,2

48

Keg

100

12

bl

0.192

48

Keg

90

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

11

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah tim

0.5

Keg

100

12

bl

0.01

Keg

80

12

bl

#VALUE!

#VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

Melaksanakan pemeriksaan Kesehatan Jama'ah Haji

Melaksanakan program TB Parum , Kusta

2

(kreatifitas)
(kreatifitas)

1.00

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Wonodadi., 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.

NIP:19651210 198603 1 013

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

1.00

60%

1. Orientasi Pelayanan

80

(Baik)

2. Integritas

78

(Baik)

3. Komitmen

77

(Baik)

4. Disiplin

77

(Baik)

5. Kerjasama

77

(Baik)

0.60

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

Tanggal, .

389

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

77.80
77.80

(Baik)
x

40%

31.12

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

31.72
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN :2 Januari s/d 31 Desember 2014

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT . PUSKESMAS WONODADI
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.

NIP; 19651210 198603 1 013

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

KHOIRUL ANWAR.Amd.Kep.
NIP: 19800514 200501 1 012
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.KUSPARDANI
NIP: 19601212 198701 2 002

YANG DINILAI
a. N a m a

KHOIRUL ANWAR.Amd.Kep.

b. N I P

19800514 200501 1 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda / III .a

d. Jabatan/Pekerjaan

PERAWAT

e. Unit Organisasi

UPT. PUSKESMAS WONODADI

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.

b. N I P

19651210 198603 1 013

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata TK I /III.D

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala UPT PUSKESMAS WONODADI

e. Unit Organisasi

UPT. PUSKESMAS WONODADI

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

dr.KUSPARDANI

b. N I P

19601212 198701 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Utama Muda /IV.c

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

dr.AHMAD ARIF FERY FAUZAN

19820315 200901 1 007

Penata /III.C
Kepala UPT PUSKESMAS UDANAWU
UPT. PUSKESMAS UDANAWU
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melaksanakan Posyandu Balita

Melaksanakan Posyandu Lansia
Melaksanakan Skrening
Menolong persalinan
Kunjungan ke TK
Melaksanakan kegiatan BIAS
Pendataan Ibu Hamil
Melaksanakan PNC + Kn
Melaksanakan pelaporan KIA + UKS
Melaksanakan pencatatan Kohord
PENETAPAN KINERJA

AK
0.001

Pejabat Penilai,

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.
19820315 200901 1 007

0.048
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
SUPARMI,Amd.Keb
NIP
19710529 199302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda Tk.I / III.
Jabatan
BIDAN DESA
Unit Kerja
UPT. PUSKESMAS UDANAWU
TARGET
KUANT/OUTPUT

48
10
10
36
6
10
12
36
12
12

Keg
Keg
Keg
Keg
Keg
Keg
Keg
Keg
kali
kali

KUAL/MUT
U

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

WAKTU

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUPARMI,Amd.Keb
19710529 199302 2 001

BIAYA

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI

NO

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

dr.AHMAD ARIF FERY FAUZAN

Unit Kerja

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

19820315 200901 1 007

Penata /III.C
Kepala UPT PUSKESMAS UDANAWU

1
2
3
4

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

YULIANI, A.Md.Kep
19810711 200312 2 008
Penata Muda/ III.A
Koordinator.BP & Periksaan Haji

UPT. PUSKESMAS UDANAWU

Unit Kerja

UPT. PUSKESMAS UDANAWU

TARGET
NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUT
U

WAKTU

BIAYA

Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji

0.001

0.12

120

orang

100

12

bl

Melaksanakan imunisasi meningitis Calon Jamaah Haji

0.001

0.04

40

orang

100

12

bl

Melaksanakan pelacakan Jamaah Haji

0.001

0.04

40

orang

100

12

bl

Pelayanan Pasien di BP

0.001

9.36

9360

orang

100

12

bl

Pembuatan Laporan LB.1

0.001

0.012

12

Keg

100

12

bl

Pembuatanlaporan W.2 mingguan

0.001

0.048

48

Keg

100

12

bl

Entri data rawat jalan pasien BPJS

0.001

1.872

1872

Keg

100

12

bl

Piket rawat inap

0.001

0.108

108

Keg

100

12

bl

Membuat laporan obat rawat inap

0.001

0.012

12

Keg

100

12

bl

10

Setoran keuangan rawat jalan ( BP )

0.001

0.012

12

kali

100

12

bl

11

Setoran keuangan rawat inap

0.001

0.012

12

kali

100

12

bl

12

Melaksanakan kegiatan rujukan

0.001

0.012

12

kali

100

12

bl

Pejabat Penilai,

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.
19651210 198603 1 013

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YULIANI, A.Md.Kep
19810711 200312 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu