LAPORAN KASUS

Melena ec.Ulkus Peptikum dan Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

Pembimbing :
dr. TetySuratika, Sp. PD
Oleh :
Amalia Prima Sundari
2010730008

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

Identitas Pasien:
Tn. M usia 23 tahun, beralamat di warung kondang, Cianjur, dating ke RSUD Cianjur karena
keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut, nyeri dirasakan seperti
melilit, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri tidak disertai dengan mual dan muntah, perut
dirasakan semakin hari semakin mengeras. Keluhan nyeri perut disertai dengan demam yang
timbul berbarengan dengan nyeri perut, demam dirasakan hilang timbul , demam terutama
dirasakan malam hari disertai dengan keringat malam, nafsu makan dan berat badan
dirasakan menurun menurut pengakuan pasien, BAB dan BAK tidak ada keluhan. 1 minggu
SMRS pasien merasakan sariawan dan sakit menelan di daerah mulut, badan dirasakan
semakin lemas dan tidak bertenaga.

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat disangkal

Riwayat Pengobatan:
-

Sebelum dirawat, pasien pernah dirawat karna sakit tifoid 4 bln yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Tuberkulosis disangkal

Riwayat Psikososial:
Pasien tidak merokok, tidak konsumsi minuman beralkohol.

Riwayat Alergi:
-

Alergi obat disangkal

Alergi makanan disangkal
Alergi cuaca dingin disangkal.

Pemeriksaan Fisik:
Tn. Jusia82 tahun dengan keadaanumumpasientampaksakitsedang, sesak napas, kesadaran
pasien compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis, dan kadang ditambahkan oleh
keluarganya.
Tanda tandaVital :
-

TD
Nadi
RR
Suhu

: 100/60 mmHg
: 90x/ menit
: 30x/menit
: 36,5 C

Status Generalis
Kepala

: Normocephal

Mata

:Reflekcahaya +/+, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Normonasi, napas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

Telinga:Normotia, sekret (-)

Mulut

: Sianosis (-), mukosa bibir lembab.

Leher

: Pembesaran KGB (-), pembesarantiroid (-/-), JVP 5+0. Otot bantu napas

tambahan (+)
Thorax
Barrel Chest
Pulmo
-

Inspeksi : pergerakandinding dada simetris, retraksiselaiga (+)

Palpasi : Vocal fremitus samapadakedualapangparu

Perkusi : Sonorpadakedualapangparu, batasparu-heparpada ICS VIdextra

Auskultasi :vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi(+/+).

Cor:
Inspeksi ictus cordistidak terlihat
Palpasi ictus cordisteraba di ICS VI linea midklavikula sinistra
Perkusibatasjantungkananpada ICS II lineaparasternalis dextra, batasjantungkiriatas pada
ICS II linea parasternalis sinistra,batas kiri bawah padaICS V lateral lineamidaksillaris
sinistra
Auskultasi BJ I dan II normal, reguler.gallop (-), murmur (-)

Abdomen:
Inspeksi Datar
Palpasi

Supel,

Nyeri

dextradansinistra.Hepar

tekan

(+)

epigastrium,mesogastriumdan

terabamembesar,duajaridibawaharcus

hypogastrium

costae

dextra,

danduajaridibawahprosessusxyphoideus.Lien tidak terabamembesar.Turgor kembalicepat.

Perkusi Timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi Bising usus (+) normal

Ekstremitas :

Atas

Sianosis

Akral
Edema

Bawah
-/-

-/-

hangathangat
:-/-

-/-

Pemeriksaan Penunjang:
Tanggal
08/07-15

Hasil
103

Nilairujukan
70-110

Satuan
Mg%

64

15-37

U/L

1,30

3,4-5,0

g/dl

1.005

1.013-1.030

25/+1

negatif

10

13.5-17.5

28.3

42-52

3.35

4.7-6.1

84.5

27-31

Absolut :

3.7

26-36

87

40-70

0.8

1-3

0.23

1.00-1.43

10.8

13.5-17.5

31.6

42-52

3.87

4.7-6.1

3.6

4.8-10.8

81.7

27-31

Pemeriksaan
Glukosadarahpuasa
SGOT
Albumin
Urin:
Beratjenis
Lekosit

HematologiLengkap :
-

Hb
Ht
Eritrosit
MCV

Differential :
-

09/07-15

LYM %
NEU %
EOS %

LYM #

HematologiLengkap :
-

Hb
Ht
Eritrosit
Lekosit
MCV

Differential :

/l

LYM %
MXD %
NEU %
EOS %

11.1

26-36

11.1

0-11

Absolut :

77.2

40-70

0.3

1-3

0.40

1.00-1.43

0.01

0.02-0.50

LYM #
EOS #

Assesment:
1. Melena ec. DD/ :
UlkusPeptikum
Ca Colon
Planning :
-

Bed rest
IVFD RL 2000cc/24 jam
Omeprazole 1 x 1
Ranitidine 1 x 1
Diet lunak
Minumsedikit-sedikittapisering
USG abdomen

2. Sesakec. DD/:
COPD
Tb paru
Planning :
-

O2 5 liter/menit.
Ambroxol syrup 2 x 1
Nebulisasi salbutamol + ipratropium bromida (2,5 + 0,5 mg) 1 x sehari.
Metilprednisolon 4 mg 0 4 mg oral.
PemeriksaanDarahrutin.

Subjektif :
-

BAB hitam, 9 hari SMRS

Penurunanberatbadan
Nyeriperutterasamelilit
Muntah
Sesaknapas, baiksaatistirhatmaupunberjalan.
Batukberdahak, sulitkeluar

Objektif :
Respiratory rate

: 30x/menit

Thoraks

:retraksiintercostae (+)
wheezing (+/+), ronkhi(+/+), crackles (+/+)

Abdomen

: nyeritekan (+)

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

A common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow
limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory
response in the airways and the lung to noxious particles or gases.

Symptoms:
-

Dyspnea
Progressive (worsens over time). Characteristically worse with exercise. Persistent.

Chronic cough
May be intermittent and may be unproductive.

Chronic sputum production

Any pattern of chronic sputum production may indicate COPD

Risks Factor:
-

Tobacco smoke

Indoor air pollution

Occupational dusts and chemicals

Outdoor air pollution

Family history of COPD

Degree of Airflow Limitation (Spirometry)

Exacerbations:
- Low risk: 1 per year and no hospitalization
- High risk: 2 per year or 1 with hospitalization

Management of Stable COPD

Others pharmacologic:
-

Vaccines

Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy

Antibiotics

Mucolytic agents

Antitussive

Vasodilators

Management of Exacerbations:
Severity of an Exacerbation:
-

Arterial blood gas measurements (in hospital): PaO2 < 8 kPa (60 mmHg) with or
without PaCO2 > 6.7 kPa, (50 mmHg) when breathing room air indicates respiratory
failure

Chest radiographs are useful in excluding alternative diagnoses

ECG may aid in the diagnosis of coexisting cardiac problems

Other laboratory tests:

-

Whole blood count

Presence of purulent sputum

Biochemical tests

Spirometric tests are not recommended during an exacerbation

Treatment:
-

Oxygen

Bronchodilators

Systemic corticosteroids

Antibiotics

Comorbidities:
- Cardiovascular disease
- Osteoporosis and anxiety/depression
- Lung cancer
- Serious infection
- Bronchiectasis

Reference: GOLD 2014

Follow Up
Tanggal
08/07/1
5

09/07/1
5

10/07/1
5

11/07/15

12/07/1
5