Anda di halaman 1dari 2

Nama

: Ny. T

Status : Menikah

Nama Suami

: Tn. I

Umur

: 21 th

Alamat : Wangkal 5/3 Krembung

Umur

: 35 th

Pekerjaan

: IRT

Status obstetri :GII P0000 A100

Datang

: Selasa, 16 Juni 2015 (14.00)

Pendidikan
: SMA
Summary database

Clue
and cue

Problem list

Initial diagnosis

Planning
Diagnosis

Ny. T, 21 th
KU:
keluar
darah
dari
kemaluan
RPS:
- keluar darah dari kemaluan
sejak tadi pagi
- sebanyak 1 pembalut seperti
menstruasi hari ke 2
- mules (+)
- nyeri (-)
- pusing (-)
- HPHT: Februari 2015
- plano test (+) 20 Februari
2015
RPD:
-abortus uk 12-14 mgg

Perdarahan
hamil muda

GII P0000 A100


UK 20-22 mggu
Janin tunggal hidup
dengan Perdarahan
Hamil Muda
et causa
Inkompeten Servix

-Infus RL 18
tetes/ menit
-Kateter Foley
16G
-Inj. Antibiotik
(Ceftriaxone) 2x1
-Inj. Analgesik
(Ketorolac) 2x1
-Inj. Asam
Tranexamat
(Transamin) 1000
mg 1x1
-Rujuk Sp.OG
untuk dilakukan
Cerclage

Monitoring
-Vital Sign
-Tetesan infus
-Perdarahan yang
keluar
-Keluhan pasien
-USG

Edukasi
1.
2.
3.
4.

5.

RPK: Riwayat KB: Riwayat perkawinan: 1 kali


selama 1 tahun
Riwayat Obstetri: GII P0000
A100
RPS:
-makan teratur
-tidak memelihara
peliharaan di rumah

- Ny. T, 21 th
-Perdarahan dari
kemaluan
-Mules (+)
-Riwayat abortus
uk 12-14 mmg

Terapi

binatang

Pemeriksaan Fisik :
BB= 55 kg, TB= 158cm
TD= 120/80mmHg
Nadi = 84x/mnt

Diit TKTP
Bed rest
Rutin
memeriksakan
kehamilan
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
keadaan pasien,
tindakan dan
komplikasi
yang
kemungkinan
dialami
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
kehamilan
pasien dan
rencana
persalinan serta
keadaan yang
dialami jika
hamil lagi

RR= 20x/mnt
Suhu= 36,3 C
Kepala= Anemia(-), ikterik (-)
, sianosis (-), dispneu (-).
Thoraks= pulmo ronchi (-),
wheezing (-), cor: bising (-)
Status Obstetri
Abdomen
- Inspeksi: tampak massa
- TFU: 19 cm
Pmx Genitalia Eksternal
- Inspeksi: didapatkan darah yang
keluar dari kemaluan
- Palpasi: nyeri (-), pembesaran
kelenjar bartholin (-)
Pmx Genitalia Internal: (-)
Pmx Dalam: (-)
Pmx Penunjang
Lab: DL
Hb: 12,2 gr/dl
Leukosit: 9800 mm3
PCV: 33,6 %
Trombosit: 328.000 mm3
USG: Tampak janin tunggal hidup
uk 20-22 minggu dengan didapatkan
ostium servikalis internum terbuka
TVS: Ostium servikalis internum
terbuka sebesar 0,83 mm