FORMAT PENILAIAN LOMBA BAYI SEHAT

NO

NAMA ANAK

L/P

TGL LAHIR
NAMA IBU
NAMA BAPAK

UMUR
UMUR
UMUR

ALAMAT

1.

STATUS IBU
VARIABEL

Pendidikan

Pekerjaan Ibu

Umur ibu saat melahirkan

anak pertama

NILAI VARIABEL
1. SD sederajad
2. SMP sederajad
3. SMA sederajad
4. PT sederajad
1. Tidak bekerja
2. Buruh,tani,nelayan,tukang
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan
4. Aparatur negara,Kary.swasta
1. 21 tahun
2. 21 29 tahun
3. 30 34 tahun
4. 35 tahun

Skor Bobot
2
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
1

Nilai

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

SUB TOTAL
2.

PERILAKU SEHAT
VARIABEL

NILAI VARIABEL

Skor Bobot

Status imunisasi sesuai umur

1. Tidak tercatat
2. Tidak lengkap/tidak tepat
3. Lengkap/tepat

1
2
3

4
4
4

Penolong persalinan

1. Orang awam /biasa

2. Dukun
3. Bidan/Dokter

1
2
3

4
4
4

Tempat kelahiran/persalinan

1. Rumah sendiri
2. Rumah dukun
3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS

Pemberian MP-ASI

1. 4 bulan
2. > 4 bulan
3. > 6 bulan
1. Tidak punya/tidak ada
2. Punya tidak dibawa
3. Punya dapat ditunjukkan

1
2
3
1
2
3
1
2
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4

Mempunyai buku KIA/KMS

Nilai

SUB TOTAL
3. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL
Berat badan saat lahir
Tuliskan : .g
Lingkar kepala
Tuliskan : .cm

NILAI VARIABEL
1.
2.
3.
1.
2.
3.

2.500 g
2.500 3.900 g
4.000 g
Kurang dari normal
Normal
Lebih dari normal

Skor Bobot
1
3
2
1
3
1

5
5
5
5
5
5

Nilai

Berat saat ini

Tuliskan : .g
Pemberian kapsul Vit. A

Pemberian ASI Eksklusif

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.

Buruk
Kurang
Normal
Tidak Pernah
Kadang jika ingat
Rutin bln Pebruari&Agustus
Tidak minum ASI
Sampai dengan usia 4 bulan
Sampai dengan usia 6 bulan

1
2
3
1
2
3
1
2
3

5
5
5
5
5
5
5
5
5

SUB TOTAL

4.

PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL

Gigi dan mulut

Rambut

Jari tangan dan Kuku

Kulit

Pendengaran
Penglihatan
Pernafasan
Anggota gerak

NILAI VARIABEL
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.

Skor Bobot

Kurang
Cukup
Sehat
Kurang
Cukup
Sehat
Kurang
Cukup
Sehat
Kurang
Cukup
Sehat
Kurang
Cukup
Sehat
Kurang
Cukup
Sehat
Kurang
Cukup
Sehat
Kurang
Cukup
Sehat

1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3

Nilai

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

SUB TOTAL

5.

PERKEMBANGAN
VARIABEL

Perkembangan

NILAI VARIABEL
1. Kurang
2. Sedang
3. Baik
SUB TOTAL

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL

Skor Bobot
1
2
3

25
25
25

Nilai