Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

Graves Ophtalmopathy

Disusun Oleh:
Meldina Sari Simatupang
112014329

Pembimbing :
dr. Nanda Lessi Hafni Eka Putri, Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 27 APRIL 30 MEI 2015
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI - BOGOR

I.

II.

IDENTITAS
Nama : Ny. U
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bogor

ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 05 Mei 2015 pukul 13.30 WIB
Keluhan Utama
Mata terasa menonjol keluar sebelah kanan sejak 7 bulan SMRS.
Keluhan Tambahan
pasien merasa berdebar-debar, gelisah, suka berkeringat (tidak tahan panas),
pembengkakan di leher, tangan suka gemetaran.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Ciawi dengan keluhan mata kanan terasa menonjol
keluar sejak 7 bulan SMRS. Sebelumnya penglihatan pasien pandangan double
saat melihat TV, liat cahaya silau dan tidak adanya mata kanan menonjol serta
mengaku ada rasa khawatir (gelisah), suka berkeringat (tidak tahan panas), berat
badan menurun, pembengkakan di leher serta pasien cek ke bagian penyakit
dalam, kemudian oleh dokternya di diagnosa ada hipertiroid sejak 3 tahun SMRS.
Setelah 1 tahun minum obat anti hipertiroid secara teratur, pasien merasa lebih
nyaman dan gejala-gejala tersebut tidak ada serta menghentikan minum obat anti
hipertiroid. Setelah 10 bulan tidak minum obat anti hipertiroid, mata pasien
mengeluh terasa keluar sebelah kanan, oleh dokter penyakit bagian dalam di rujuk
ke bagian penyakit mata.
Pada tanggal 10 Oktober 2014 pasien datang ke poli mata RSUD Ciawi untuk
di periksa oleh dokter mata karena pasien mengeluh mata kanan keluar, ada silau,
berair, saat melihat TV pandangan double. Keluahan adanya rasa mengganjal,
gatal, keluar kotoran mata yang lengket, mata merah, nyeri, pusing, mual-muntah,
demam disangkal oleh pasien.
Kurang lebih 6 bulan kemudian pasien kontrol ke dokter mata, pengobatan
anti hipertiroid masih tetap dianjurkan dan pemberian obat oral untuk mata juga.
Pada taggal 05 Mei 2015 ibu datang kontrol ke poli mata karena 2 minggu tidak
minum mata karena takut over dosis karena selain minum obat antu hipertiroid
ada minum buat bisul juga. Tapi kali ini mata kanan tidak silau, tidak berair,
pandangan tidak double lagi saat liat TV.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat alergi dan asma disangkal
oleh pasien. DM (-), asma (-), alergi obat (-), HT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami keluhan serupa.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringan


Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: TD : 120/70 mmHg; Nadi : 85 kali/menit

Kepala/Leher

: ada pembesaran difuse kelenjar tiroid

Thorax, Jantung : dalam batas normal


Paru

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

Status Ophtalmologi
KETERANGAN
OD
1 VISUS
- Visus
20/40
- Koreksi
- Addisi
- Kaca mata lama
- Persepsi warna
+
2 KEDUDUKAN BOLA MATA
- Ukuran
Normal
- Eksoftalmus
+
- Endoftalmus
- Deviasi
- Gerakan Bola Mata
Ada batasan
- Strabismus
- Nystagmus
3 SUPERSILIA
- Warna
Hitam
- Simetris
Normal
4 PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

OS
20/20
+
Normal
Baik ke segala arah
Hitam
Normal

5
6
-

Edema
+
Nyeri tekan
Ektropion
Entropion
Blefarospasme
Trikiasis
Sikatriks
Punctum lakrimal
Normal
Fissure palpebral
Tes anel
Tidak dilakukan
KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis
Folikel
Papil
Sikatriks
Hordeolum
Kalazion
KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Perdarahan
-

Subkonjungtiva/kemosis
Pterigium
Pinguekula
Flikten

7
8
9

Nevus Pigmentosus
Kista Dermoid
SKLERA
Warna
Ikterik
Nyeri Tekan
KORNEA
Kejernihan
Permukaan
Ukuran
Sensibilitas
Infiltrat
Keratik Presipitat
Sikatriks
Ulkus
Perforasi
Arcus senilis
Edema
Test Placido
BILIK MATA DEPAN

Normal
Tidak dilakukan
-

Putih
-

Putih
-

Jernih
Rata
10 mm
Baik
Tidak dilakukan

Jernih
Rata
10 mm
Baik
Tidak dilakukan

10
11
12
13
-

Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipopion
Efek Tyndall
IRIS
Warna
Kripta
Sinekia
Kolobama
PUPIL
Letak
Bentuk
Ukuran
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya Tidak Langsung
LENSA
Kejernihan
Letak
Test Shadow
BADAN KACA
Kejernihan

14
15
16
-

FUNDUS OCCULI
Batas
Warna
Ekskavasio
Rasio arteri : vena
C/D rasio
Makula lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
PALPASI
Nyeri tekan
Masa tumor
Tensi Occuli
Tonometry Schiotz
KAMPUS VISI
Tes Konfrontasi

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cukup
Jernih
-

Cukup
Jernih
-

Coklat
-

Coklat
-

Tengah
Bulat, isokor
3 mm
+
+

Tengah
Bulat, isokor
3 mm
+
+

Jernih
Tengah
Negatif

Jernih
Tengah
Negatif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memastikan adanya hipertiroidisme


adalah pengukuran kadar TSH dan kadar hormon tiroid, yaitu FT3 dan FT4. Biasanya hanya
dilakukan pemeriksaan kadar TSH saja untuk menghemat biaya.10 Apabila manifestasi klinis
tidak cukup untuk menegakkan diagnosis oftalmopati tiroid, atau apabila perlu membedakan
dengan penyebab yang lain, maka dapat dilakukan pencitraan dengan USG
(Ultrasonography) orbita, CT (computed-tomography) scan dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging). USG dapat melihat adanya penebalan otot atau pembesaran vena oftalmika
superior. CT scan dan MRI diambil dari potongan aksial dan koronal. MRI lebih sensitif
untuk melihat adanya kompresi nervus optik, sedangkan CT scan lebih baik untuk melihat
adanya dekompresi pada struktur tulang.10 Pada pencitraan tiroid oftalmopati terlihat
penebalan otot tanpa melibatkan tendon. Musculus rectus superior dan musculus rectus
medialis adalah otot yang paling sering terlibat. Biasanya penebalan otot terjadi secara
bilateral. Pada kasus unilateral ditemukan keadaan yang asimetris, namun tetap melibatkan
kedua mata.10 Keterlibatan pada hanya musculus rectus lateral saja, adalah suatu hal yang
tidak biasa pada oftalmopati tiroid, sehingga harus dicurigai ke arah yang lain, misalnya
miositis orbita. Pada miositis orbita juga ditemukan keterlibatan tendon. Pada selulitis orbita
biasanya didapatkan gambaran opak pada sinus-sinus paranasal.10
V.

RESUME
Pasien perempuan berusia 40 tahun datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan keluhan

mata kanan terasa keluar disertai mata berair, silau, pandangan double saat melihat TV
sejak 7 bulan SMRS. Sebelumnya pasien juga merasa berdebar-debar, gelisah, suka
berkeringat (tidak tahan panas), BB turun, pembengkakan di leher, tangan suka gemetaran
di diagnosa oleh dokter penyakit dalam mengalami hipertiroid sejak 3 tahun SMRS,
pengobatan hipertiroid dihentikan 10 bulan karena pasien merasa membaik, pasien
mengeluhkan adanya mata kanan menonjol keluar.
Pada pemeriksaan fisik didapati status generalis : dalam batas normal, kecuali pada
leher teraba pembesaran kelenjar tiroid difuse, Status Ophtalmologi :

OD

OS

Visus

20/40

20/20

TIO

N/palpasi

N/palpasi

Cts

Edema

Tenang

Cti

Edema

Tenang

Cb

Eksoftalmus

Tenang

Jernih

Jernih

CoA

Cukup

Cukup

Bulat, 3mm, RC +

Bulat , 3mm, RC +

Kripta +, Sinekia -

Kripta +, Sinekia -

Jernih

Jernih

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Graves Ophtalmopathy

VII.

DIAGNOSIS BANDING
selulitis orbita dan selulitis preseptal

VIII. PENATALAKSANAAN
Metylprednisolon tab 16 gr No. XXX
S 1 dd 2 tab
IX.

X.

PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD)
Ad Vitam
:
Bonam
Ad Fungsionam :
Bonam
Ad Sanationam :
Bonam

OKULO SINISTRA (OS)


Bonam
Bonam
Bonam

GRAVES OFTALMOPATI
I. PENDAHULUAN
Istilah penyakit Graves menggambarkan kombinasi hipertiroidisme dengan tanda
mata. Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa bukti klinis hipertiroidisme
dinyatakan mengidap penyakit Graves oftalmik. Pasien mungkin memperlihatkan miksedema
pratibia dan jari-jari gada, apabila timbul bersamaan dengan tanda-tanda mata, kelainannya
disebut akropaki (acrophacy) tiroid.1-3
II. DEFINISI
Tiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid orbitopathy) adalah
suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan periorbital mata,
dengan karakteristik retraksi kelopak mata atas, edema, eritem, konjungtivitis, dan
penonjolan mata (proptosis).3,4
III. EPIDEMIOLOGI
Dari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati mengenai
wanita 2,5-6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering dijumpai pada pria.
Tiroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia 30-50 tahun dan kasus berat lebih sering
dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50 tahun.3-5
IV. PATOGENESIS
Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat
berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot serta menjadi
radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan, menyebabkan edema.3-5
Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat pengendapan
mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga meningkatkan
kandungan air didalam orbita.1
Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves:
1. Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot ekstraokular
dan menimbulkan miositis

2. Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik untuk


menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang
menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.1,3,4,5
V. GAMBARAN KLINIS
Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan palpebra
dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan keluhan nonspesifik
misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.1,2
The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular
berdasarkan peningkatan keparahan1:
Kelas

Tanda

Tidak ada gejala atau tanda

Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid
lag, atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala

2
3
4
5
6

Keterlibatan jaringan lunak


Proptosis > 22 mm
Keterlibatan otot ekstraokuler
Keterlibatan kornea
Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus

Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila


berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak mata
atas dan bawah. Kelainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang mula-mula mengenai
rektus inferior dan menimbulkan gangguan elevasi mata.1-6

Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:


1. Hiperstimulasi sistem saraf simpatis
2. Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator
3. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak mata akibat
peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke atas.1
A. Eksoftalmos
Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis perlu
dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual. Peningkatan isi
orbita yang menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan oleh peningkatan massa
otot-otot okular.1-4,6
B. Oftalmoplegia
Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit Graves oftalmik, biasanya mengenai
orang tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling sering dijumpai,
terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan oblikus inferior. Kelainan ini
dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intraokular sewaktu elevasi, di mana terjadi
peningkatan tekanan intraokular yang mengisyaratkan adanya pertautan. Sering terjadi
pembatasan-pembatasan gerakan mata pada semua posisi menetap. Pasien mengeluhkan
diplopia.1-4,6
C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina
Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intraokular dan strie retina atau koroid. Diskus optikus dapat membengkak dan menyebabkan
gangguan penglihatan akibat atrofi optikus. Neuropati optikus yang berkaitan dengan
penyakit Graves kadang-kadang terjadi akibat penekanan dan iskemia saraf optikus sewaktu
saraf ini menyeberangi orbita yang tegang, terutama di apeks orbita.1,3,6
D. Kelainan Kornea
Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik superior. Pada
eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea.1,3,4,6

VI. DIAGNOSIS

Graves oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan gejala
pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan
anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH)
membantu menegakkan diagnosa.3,4
Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain:
1. CT Scan dan MRI
CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot ekstraokular,
perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran otot muncul dalam
berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan biasanya lebih dari 4 mm. Penonjolan
lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis. Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa
tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik.3-5
2. Ultrasonografi Orbital
Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan
reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya dengan
pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan dengan mudah.
Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan enddiastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler.3-5
3. Pencitraan Nuklir
Infiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat
diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog somatostatin
teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan octreotide yang
tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya dengan kortikosteroid atau terapi
radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak merespon pengobatan ini.5
Pemeriksaan histologis memberikan gambaran:
1. Infiltrasi sel limfositik
2. Pembesaran fibroblas
3. Penumpukan mukopolisakarida
4. Edema interstisial
5. Peningkatan produksi kolagen

6. Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata.3


VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Selulitis Orbital

: infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan demam,


proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan
berair.

2. Selulitis Preseptal : inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit
disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran
mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.3
VIII. PENATALAKSANAAN
A. Pengobatan Medis
1. Kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme
2. Terapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat malam hari)
harus dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan salep kloramfenikol malam
hari
3. Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak temporer, yang
mungkin berguna secara kosmetik
4. Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa membantu mengoreksi setiap
diplopia
5. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau ulserasi
kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi (mis.
Prednisolon 100-120 mg per hari) selama tiga sampai empat hari dan kemudian
dikurangi. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari, maka harus dipertimbangkan
dekompresi bedah dan radioterapi orbita.1-6
B. Pengobatan Bedah
Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan
inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil
akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita.

Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu dilakukan
untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap diplopia.1-6
IX. KOMPLIKASI
Dengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.3
X. PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan
pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat yang
membuat prognosis menjadi buruk antara lain:
1. Jenis kelamin laki-laki
2. Usia lebih dari 50 tahun
3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan
4. Merokok
5. Diabetes
6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol
7. Kemunculan miksedema pretibia
8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)
9. Penyakit pembuluh darah perifer.3,4

Gambar 1.

Gambar 2.

Ket.: Gambar 1.: Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati.
Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid
oftalmopati.
Gambar 2.: CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran perut otot
yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata.

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan D. G., Asburry T., Riordan-Eva P., Suyono Y. J. (ed), Penyakit Endokrin;
Gangguan Kelenjar tiroid: Penyakit Graves, Oftalmologi Umum, Widya Medika,
Jakarta, 2000, (14): 330-332.
2. Glasspool M. G., Andrianto P. (alih bahasa), Penyakit Thyroidea, Atlas Berwarna
Oftalmologi, Widya Medika, Jakarta, 1990: 106-108.
3. Thyroid

Ophthalmopathy

available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htm
4. Graves

Ophthalmopathy

available

from:

available

from:

http://en.wikipedia.org/wiki/Graves_ophthalmopathy
5. Ophthalmopathy,

Thyroid

http://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htm
6. Elkington A. R., Khaw P. T., Waliban (alih bahasa), Penyakit Mata Distiroid,
Petunjuk Penting Kelainan Mata, EGC, Jakarta, 1996.