Anda di halaman 1dari 4

Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing: dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Andria Prima Rosyadi

NIM : 0908113674

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: Tn. S
: 40tahun
: Laki-laki
: swasta
: panam
: Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

:
:
:
:
:

SLTA
Islam
Minang
14 juli 2014

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Kedua telapak kaki menebal dan pecah-pecah.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan tumitnya menebal dan pecah pecah,
pasien juga merasakan tumitnya sedikit nyeri jika terlalu banyak berjalan. Keluhan gatal
ketika berkeringat disangkal oleh pasien.
Sejak 6 bulan yang lalu muncul penebalan pada kedua tumit kaki, penebalan
berwarna kekuningan dan permukaannya kasar
Pasien menyangkal terdapat kelainan serupa pada daerah tangan atau bagian tubuh
lainnya.
Riwayat mengobati keluhan sebelumnya disangkal pasien
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat menderita gatal-gatal, alergi atau penyakit jamur dalam waktu lama pada kaki
disangkal pasien
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.
STATUS GENERALIS
KeadaanUmum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thoraks
Pemeriksaan Abdomen

:
:
:
:
:

Tampak sakit ringan


Komposmentis
Baik
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
1

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi
: plantar pedis sinista at dextra
- Efloresensi : skuama keratotik (keratoderma) , fissure (+),
- Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :


Tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT :
Tidak dilakukan
TES LAIN : (-)
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE


( REGIONAL )

: Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb. LeukoEri..........LED................Dift..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin
: tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen :tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif :tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
:PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : PEMERIKSAAN LAIN
:PEMERIKSAAN ANJURAN

:-

Pemeriksaan kerokan dengan KOH 10%


- Histopatologi

RESUME
:
Tn. S, 40 tahun,mengeluhkan tumit kedua kaki pasien mengalami penebalan sejak 6
bulan yang lalu.1bulan yang lalu pasien mengeluhkan tumit pasien pecah pecah dan terasa
nyeri jika berjalan terlalu lama. Pasien menyangkal terdapat kelainan serupa pada daerah
tangan atau bagian tubuh lainnya.
Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan skuama keratotik dan fissure pada plantar
pedis sinistra at dextra.
DIAGNOSIS BANDING :
Keratoderma klimakterikum
Tinea pedis
Dermatitis kontak iritan kronik
DIAGNOSIS : Keratoderma palmoplantar
TERAPI
UMUM

:
- Anjuran agar kaki tidak sering basah dan lembab.
- Menjaga higiene kaki.
- Memakai sepatu yang tidak sempit.

KHUSUS :
SISTEMIK:
Asam mefenamat tab 3x500 mg (bila nyeri)

LOKAL:
- Asam salisilat 5%
- Vaselin 20 gr
TINDAKAN : PROGNOSIS

QUO AD SANAM
: dubia ad bonam
QUO AD VITAM
: bonam
QUO AD KOSMETIKUM : dubia ad bonam

RESEP
Dokter
SIP/STR
Alamat
No. Hp

:
:
:
:

Andria Prima Rosyadi


21/IV/2014
Jl. Cemara 29
085766XXXXX
14 juli 2014

R/ Asam Salisilat 5%
Vaseline at 20 g
m.f la oint men da inpot
u.e

R/Asam Mefenamat tab 500 mg No. X


3 d.d 1 (bila nyeri)

Pro: Ny. B
Usia: 53 th