Presentasi Kasus Kecil

Diare Cair Akut

Pembimbing: dr. Mamun, SpA
Disusun oleh:
Martha Regisna Silalahi
NIM 11.2013.106

Identitas Pasien

PASIEN
Nama lengkap : NWA
Tanggal lahir (umur) : 1 th 2 bln 3 hr
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gajah RT 05/RW04, Demak
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : (-)

Orangtua Pasien

Ayah

Nama lengkap : JS
Tanggal lahir (umur):
39 th
Suku bangsa: Indonesia
Alamat : Gajah, RT

05/RW 04, Demak

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :

Wiraswasta

Ibu
Nama lengkap : IS
Tanggal lahir (umur): 34
th
Suku bangsa :Indonesia
Alamat : Gajah, RT
05/RW 04, Demak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah
tangga

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama

Diare sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan

(Panas sejak 5 hariSMRS)

Riwayat Perjalanan Penyakit

5hari

4 hari

2 hari

MRS

Diare 6x
Panas
naik
turun

Nafsu
makan
menuru
n

batuk, muntah, kejang, keluar cairan dari telinga, gangguan BAK,

kemerahan pada sekitar kemaluan dan pantat disangkal. Riwayat
penggunaan obat-obatan (-)

Riwayat asupan makan:ASI saja hingga usia

6 bulan + bubur susu.
Riwayat alergi makanan maupun obat (-)
Riwayat penyakit dahulu: penyakit serupa (-), kejang
demam (+)
Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada

Riwayat Kehamilan dan

Kelahiran
Kehamilan

ANC: di bidan
Penyakit kehamilan: (-)

Kelahiran

Tempat kelahiran:
RB
Penolong
persalinan: bidan
Cara persalinan:
spontan tanpa
penyulit & kelainan
Masa gestasi:
cukup bulan

Keadaan bayi:
-BBL 3200 gram
-PB 50 cm
-LK tidak tahu
-Langsung
menangis
-Nilai APGAR: tidak
tahu
-Kelainan bawaan
(-)

Riwayat Perkembangan
Psikomotor (bulan):
Pertumbuhan gigi I: umur 7 bulan
Tengkurap: umur 5 bulan
Duduk dengan disangga: umur 6 bulan
Duduk sendiri tanpa disanggah : umur 7
bulan
Berdiri sendiri : umur 9 bulan
Berjalan sendiri : umur 12 bulan
Perkembangan pubertas (-)
Gangguan perkembangan mental/emosi (-)

Riwayat Imunisasi
Vaksin

Dasar (umur dalam bulan)

BCG

DPT/DT

Polio

Campak

Hepatitis B

Pemeriksaan Fisis

Kepala: normocephal, deformitas (-), UUB datar

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
agak cekung -/Telinga: normotia, sekret -/-, serumem prop -/-

KU menangis
kuat
KES CM

Hidung: normosepta, deformitas (-), sekret -/Mulut: bibir lembab, lidah kotor (-), tonsil dan faring
sulit dinilai
Leher: trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak

N 125x/m
RR 36x/m
T 37,40C

teraba membesar
Dada: pectus pectinatum, gerak nafas simetris,
retraksi (-)
Paru: bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

BB: 7,7 kg
PB: 77 cm
Lingkar kepala:
42 cm
Lingkar lengan
atas: 13,5 cm

Jantung: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop

(-)
Abdomen: supel, datar, bising usus (+) normal, perkusi
timpani, turgor kulit menurun, hipertimpani

Status Gizi Anak

WAZ (-1 SD)= 0,85 SD
HAZ (-1 SD)= 0,11SD
WHZ (-1 SD)=1,85 SD
Kesan : gizi baik

Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin :10,7 g/dL
Leukosit :19.050 /L
Hematokrit :31,6%
Trombosit :543.000/L
Eusinofil : 0,1 %
Basofil :0.3 %
Neutrofil :51,5 %
Limfosit : 40,1 %
Monosit : 8,0 %

Luc : 0%
MCV : 74,4 fL
MCH : 25,2 pg
Eritrosit : 425.000.000/ L
RDW : 14,6 %
PDW : 9,8 %
MPV : 9,8 mikro m3
LED : 36/74 H mm/jam

Diagnosa
Diagnosa kerja
Diare cair akut e.c rotavirus dengan
dehidrasi sedang-berat

Diagnosa banding
Diare cair akut e.c bakteri
Diare cair akut e.c amoeba

Anjuran Pemeriksaan
Penunjang
Cek elektrolit : untuk melihat ada
hipokalemi dan hipernatremia yang
berpotensi munculnya kejang
Tinja :
Bakteri : leukosit, darah, lendir
Amoeba : amoeba, tropozoid, telur
parasit

Tatalaksana

IVFD KaEN 3A 16 tetes per menit

Inj Biocef 3x250 mg
Valium 4 mg (bila kejang)
Paracetamol syrup 3 x 1ct
Zinc Syrup 2 x 1ct

Prognosis
Ad vitam: ad bonam
Ad functionam: ad bonam
Ad sanationam: ad bonam

Thank You