PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sindoro 2 - 4 Telp.(0286) 321345 Fax (0286) 321183

WONOSOBO
56311

PENGUMUMAN
Nomor : 800 / 1281 / BKD / 2010
Tentang
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum
Pemerintah Kabupaten Wonosobo
Formasi Tahun 2010
DASAR :
1. Undang-undang nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999.
2. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
3. Peraturan Pemerintah nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah nomor 11 tahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah nomor 9 tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan
dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.
5. Keputusan Kepala BKN nomor 11 tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan
Pelaksanaan PP 98 tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan PP
11 Tahun 2002.
6. Peraturan Kepala Badan Kepagawaian Negara nomor 30 tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil.
Dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Wonosobo akan menyelenggarakan
seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2010
dengan ketentuan sebagai berikut :
I.

PERSYARATAN UMUM
a. Warga Negara Republik Indonesia ;
b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga
puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2011 dan atau yang memenuhi ketentuan
Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 2002 yaitu berusia 35 s.d 40 tahun per 1 Januari
2011 telah mempunyai masa pengabdian sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara
terus-menerus pada 17 April 2002 dan sampai dengan sekarang masih bekerja (minimal
masa kerja 13 tahun 8 bulan per 1 Januari 2010), dengan melampirkan foto copy sah
surat keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dari kepala/pimpinan instansi
pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang
kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan) bagi
formasi Guru dan Tenaga Kesehatan;
c. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;
d. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan;
e. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ;
f. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
g. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia;
h. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman ujian tertulis,
sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Panitia sebesar Rp. 10.000.000,(sepuluh juta rupiah), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai
Rp.6.000;
1

i. Telah terdaftar pada Kantor/Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu
Pencari Kerja (AK.I) ;
j. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari Kepolisian Resort (Polres) setempat ;
k. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah;
l. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah;
m. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah
Kabupaten Wonosobo, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8
(delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNSD, dibuktikan dengan Surat
Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-.
Untuk Persyaratan Umum pada huruf ( i ) sampai dengan huruf ( m ) dilampirkan
setelah lulus seleksi/Ujian CPNSD dalam proses Pemberkasan Penetapan NIP.
II.

PERSYARATAN KHUSUS
Tenaga Kesehatan khususnya Dokter Spesialis/Dokter Umum/Dokter Gigi sesuai peraturan
Menteri Kesehatan wajib memiliki Surat Tanda Register (STR) dan S.1 Keperawatan wajib
memiliki Sertifikat Ners.

III. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

YANG DISYARATKAN
a. Guru
: 139 formasi
b. Tenaga Kesehatan
: 66 formasi
c. Tenaga Teknis
: 55 formasi
Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini
IV. TATA CARA PENDAFTARAN
Pendaftaran dimulai tanggal 16 s.d. 25 Nopember 2010 melalui PT. POS Indonesia dengan
tata cara :
a. Melakukan pendaftaran dengan cara mengirim langsung berkas persyaratan melalui PT.
POS INDONESIA mulai tanggal 16 s.d. 25 Nopember 2010 per cap POS serta harus
dapat diterima oleh Tim Pengadaan CPNSD paling lambat 2 hari setelah hari pendaftaran
terakhir ;
b. Berkas pendaftaran dialamatkan kepada Bupati Wonosobo PO BOX CPNSD
KAB.WONOSOBO ;
c. Peserta mengirimkan berkas pendaftaran rangkap 1 (satu) dalam Amplop tertutup
ukuran 35 x 25 cm, pada pojok kiri atas ditulis jenis formasi yang dilamar, kode formasi
sesuai pengumuman ( sebagaimana contoh amplop pada lampiran V ), dengan isi
berkas:
1. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap dan telah ditempeli Pas Photo
terbaru ukuran 3 x 4 barwarna/hitam putih sebanyak 4 lembar ( sebagaimana
contoh Form Pendaftaran pada lampiran IV );
2. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Wonosobo ditulis tangan, tinta warna
hitam, ditandatangani dan berbahasa Indonesia (sesuai dengan lampiran II) ;
3. FC Ijazah dan transkrip nilai dilegalisir dan /atau ijazah/sertifikat profesi yang
dipersyaratkan (STR bagi Dokter dan Ners bagi S.1 Keperawatan) dilegalisir (tanda
tangan dan cap hasil scanning tidak berlaku);
4. FC KTP yang diperbesar 200% dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan;
5. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp.
10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah
dinyatakan lulus dan tidak mengikuti pemberkasan NIP CPNSD formasi tahun 2010,
serta dibubuhi materai Rp. 6.000,- ( sesuai dengan formulir pada lampiran III );
6. Bagi yang berusia lebih 35 s.d 40 tahun melampirkan :
(a) FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh
Kepala/Pimpinan Instansi Pemerintah/Lembaga Swasta Nasional;

(b) FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan

nasional dibidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan) dilegalisir;
(c) Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang
dari Kepala/Pimpinan Instansi/Lembaga Swasta Nasional.
7. Amplop Kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS
Indonesia yang telah ditulis nama, alamat lengkap dan nomor telpon/HP pelamar
sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti Ujian Tertulis dan/ atau pengiriman
Kartu Seleksi ( contoh penulisan terlampir V ).
d. Hasil Seleksi Administrasi dan Nomor Tes akan diumumkan setelah diadakan koreksi
berkas Administrasi dan ditayangkan di Situs : www.wonosobokab.go.id atau
bkdwonosobo.blogspot.com pada tanggal 2 s.d. 5 Desember 2010 dan bagi yang
memenuhi syarat diberikan kartu tes yang dikirim melalui PT. POS Indonesia paling
lambat diterima Pelamar pada tanggal 9 Desember 2010;
e. Berkas Pendaftaran yang tidak melampirkan Formulir Pendaftaran, tidak akan diproses
dan dinyataka gugur;
V.

KELENGKAPAN PERSYARATAN
a. Surat lamaran harus menuliskan data yang lengkap, sebagai berikut :
1. Nama Lengkap (tanda gelar) ;
Contoh : RANANG WISNU BINTORO, Drs., SE
2. Jenis Kelamin ;
3. Tempat/ Tanggal lahir ;
4. Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/ RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten
dan Provinsi);
5. Nomor telepon Rumah dan HP (telepon yang mudah dihubungi) ;
6. Mencantumkan formasi yang dilamar beserta Kode Formasi dan kualifikasi
pendidikan yang dipersyaratkan.
b. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan,
dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan Panitia tidak menerima
susulan kelengkapan berkas.
c. Pelamar yang memenuhi syarat administrasi maupun tidak memenuhi syarat
administrasi akan diberikan surat balasan melalui POS, diterima Pelamar paling lambat
tanggal 9 Desember 2010 dan ditayangkan melalui situs : www.wonosobokab.go.id dan

bkdwonosobo.blogspot.com

VI. PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS

a. Ujian Tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 12 Desember 2010, dengan jadwal
sebagai berikut :
1. Peserta memasuki ruang tes
07.25 WIB
2. Penjelasan pelaksanaan ujian dan pembacaan tata tertib ujian
07.40 WIB
3. Pembagian LJK dan Naskah Soal
07.50 WIB
4. Pelaksanaan Tes Akademis ( 150 menit )
08.00 WIB
5. Pengumpulan LJK dan Soal Tes Akademis
10.30 WIB
6. Istirahat ( 15 menit )
10.30 WIB
7. Peserta memasuki ruangan
10.45 WIB
8. Pembagian LJK dan Soal Tes Psikologi
10.45 WIB
9. Pelaksanaan Tes Psikologi ( 180 menit )
11.00 WIB
10.Peserta meninggalkan tempat ujian tertulis
14.00 WIB
b. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi :
1. Asli Kartu Tes CPNSD Tahun 2010 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku.
Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Tes/dan Asli kartu Tanda Penduduk (KTP)
tidak diperkenankan mengikuti ujian tertulis dan dinyatakan gugur.
2. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang
merokok, membawa bantu alat hitung dan mengaktifkan alat komunikasi pada
waktu mengerjakan ujian.
3. Pensil 2B, rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis.
c. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta mengerjakan tes yaitu
untuk Tes Akademis datang lebih dari pukul 08.15 WIB atau untuk Tes Psikologi datang
3

lebih dari pukul 11.15 WIB, tidak diperbolehkan memasuki tempat tes dan dinyatakan
gugur.
VII. PENGUMUMAN HASIL TES AKADEMIS/HASIL KELULUSAN AKHIR
a. Peserta yang lulus didasarkan pada hasil tes sesuai dengan rangking per jenis formasi;
b. Hasil seleksi akan diumumkan oleh Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten
Wonosobo melalui Media Elektronik dan Papan Pengumuman pada tanggal 28 Desember
2010, khusus Internet akan ditayangkan selama 4 hari tanggal 28 Desember 2010.
VIII. LAIN-LAIN
a. Seluruh proses pengadaan CPNSD, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi,
nepotisme;
b. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong (pelaksanaan tes
tertulis serempak se-Jawa Tengah);
c. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT
POS;
d. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang
disyaratkan oleh PT POS Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan
khusus pendaftaran CPNSD;
e. Pengiriman berkas pendaftaran dengan cara peserta datang langsung ke Kantor Pos
pukul 08.00 s.d. 15.00 WIB;
f. Selama proses pengadaan CPNSD tidak menerima berkas lamaran yang dikirimkan
secara langsung;
g. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan
PALSU dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang
berlaku;
h. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta
kembali;
i. Keputusan Tim Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Wonosobo Tahun 2010 tidak
dapat diganggu gugat.
j. Bagi peserta seleksi yang dinyatakan lulus wajib mengikuti tahap berikutnya yaitu
Pemberkasan NIP. Namun apabila dalam proses Pemberkasan NIP terbukti tidak
memenuhi syarat (TMS) maka yang bersangkutan dinyatakan GUGUR.
Wonosobo, 13 Nopember 2010
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN WONOSOBO
Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD
Kabupaten Wonosobo

Drs. EKO SUTRISNO WIBOWO, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP 19610922 198711 1 002

LAMPIRAN I
Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
Nomor
: 800/ 1281 /BKD/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

FORMASI PELAMAR UMUM CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2010
KODE
NAMA FORMASI
A. TENAGA KEPENDIDIKAN

JUMLAH

12012
12013
12133
12213

1. Guru SD
Guru Kelas SD
Guru Kelas SD
Guru PAI SD
Guru Penjaskes SD

13033
13303
13313
13403
13473
13483
13653
13713

2. Guru SMP
Guru PAI SMP
Guru Bahasa Indonesia SMP
Guru Bahasa Inggris SMP
Guru Matematika
Guru Fisika SMP
Guru Biologi SMP
Guru BP/BK SMP
Guru Penjaskes SMP

4
4
6
4
3
2
1
3

13843
13973

Guru Seni Musik SMP

Guru TIK SMP

3
2

14303
14403
14713

3. Guru SMA
Guru Bahasa Indonesia SMA
Guru Matematika SMA
Guru Penjaskes SMA

1
3
1

14833

Guru Seni Budaya SMA

15023
15083
15093
15223
15243
15373
15763

4. Guru SMK
Guru Pendidikan Agama Islam SMK
Guru Bahasa Inggris SMK
Guru Matematika SMK
Guru Akuntansi SMK
Guru BP/BK SMK
Guru Tata Busana SMK
Guru Animasi SMK

1
1
1
3
2
1
2

63
10
15

PENDIDIKAN

D-II PGSD
S.1 PGSD
S.1 Pendidikan Agama Islam
S.1 Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi
S.1 Pendidikan Olahraga
S.1 Penjaskes
S.1 Pendidikan Agama Islam
S.1 Pendidikan Bahasa Indonesia
S.1 Pendidikan Bahasa Inggris
S.1 Pendidikan Matematika
S.1 Pendidikan Fisika
S.1 Pendidikan Biologi
S.1 Pendidikan BP/BK
S.1 Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi
S.1 Pendidikan Olahraga
S.1 Penjaskes
S.1 Pendidikan Seni Musik
S.1 Pendidikan Komputer
S.1 Pendidikan Teknik Informatika
S.1 Komputer + Akta IV / Sertifikat Profesi
S.1 Teknik Informatika + Akta IV / Sertifikat
Profesi
S.1 Pendidikan Bahasa Indonesia
S.1 Pendidikan Matematika
S.1 Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi
S.1 Pendidikan Olahraga
S.1 Penjaskes
S.1 Pendidikan Seni Musik
S.1 Pendidikan Seni Rupa
S.1 Pendidikan Seni Tari
S.1 Pendidikan Agama Islam
S.1 Pendidikan Bahasa Inggris
S.1 Pendidikan Matematika
S.1 Pendidikan Akuntansi
S.1 Pendidikan BP/BK
S.1 Pendidikan Tata Busana
S.1 Pendidikan Animasi
S.1 Teknologi Informasi Jur. Animasi + Akta IV /
Sertifikat Profesi

15773

Guru Audio Video SMK

S.1 Pendidikan Elektronika

S.1 Pendidikan Teknik Elektro

15913

Guru Teknologi Informasi dan

Komunikasi SMK

S.1 Pendidikan Komputer

S.1 Pendidikan Teknik Informatika
S.1 Komputer+Akta IV / Sertifikat Profesi
S.1 Teknik Informatika+Akta IV / Sertifikat Profesi

B. TENAGA KESEHATAN
KODE
NAMA FORMASI
21043 Dokter Spesialis Bedah
21233 Dokter Spesialis THT
22013 Dokter Umum
22033 Dokter Gigi
23012 Perawat
23023 Perawat
23092 Perawat Gigi
23202 Bidan
23303 Apoteker
23402 Asisten Apoteker

JUMLAH
1
1
3
2
22
7
3
3
3
5

23411

Asisten Apoteker

24072
24203
25012

Penata Laboratorium Kesehatan

Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Sanitarian

3
3
1

26012

Nutrisionis

27012

Radiografer

27132

Perekam Medis

27202
29213
29223

Teknisi Elektromedis
Psikologi Klinis
Psikologi

1
1
1

C. TENAGA TEKNIS
KODE
NAMA FORMASI
31103 Perencana

31303

Penyusun Program dan Evaluasi

31502

Pranata Komputer

31503

Pranata Komputer

32013
32062

Penata Laporan Keuangan

Verifikator Keuangan

32402
32452
33083
33103
33163

Arsiparis
Pustakawan

33302
33412

Pranata Humas
Desainer Grafis/Fotografer

Perancang Peraturan Perundang-Undangan

Analis Kepegawaian
Analis Ketatalaksanaan

PENDIDIKAN
Dokter Spesialis Bedah
Dokter Spesialis THT
Dokter Umum
Dokter Gigi
D-III Keperawatan
S.1 Keperawatan + Ners
D-III Perawat Gigi
D-III Kebidanan
Apoteker
Akademi Analis Farmasi dan Makanan
Akademi Farmasi
SAA (Sekolah Asisten Apoteker)
SMF (Sekolah Menengah Farmasi)
D-III Penata Laboratorium Kesehatan
S.1 Kesehatan Masyarakat
D-III Kesehatan Lingkungan
Akademi Kesehatan Lingkungan
D-III Gizi
D-III Nutrisi
D-III Radiografer
D-III Radiologi
D-III Perekam Medis
D-III Rekam Medis
D-III Teknik Elektromedis
S.1 Psikologi Klinis
S.2 Psikologi

JUMLAH
PENDIDIKAN
1
S.1 Administrasi Negara
S.1 Ekonomi Manajemen
S.1 Perencanaan
4
S.1 Administrasi Negara
S.1 Ekonomi Manajemen
S.1 Hukum
S.1 Pemerintahan
4
D-III Komputer
D-III Manajemen Informatika
D-III Teknik Informatika
2
S.1 Komputer
S.1 Manajemen Informatika
S.1 Teknik Informatika
4
S.1 Akuntansi
2
D-III Akuntansi
D-III Ekonomi Akuntansi
2
D-III Arsiparis
2
D-III Perpustakaan
1
S.1 Hukum
1
S.1 Hukum
3
S.1 Administrasi Negara
S.1 Ekonomi Manajemen
S.1 Hukum
1
D-III Komunikasi
1
D-III Desain Grafis
D-III Fotografi

KODE
36213
36283

NAMA FORMASI
Pengawas Teknis Jalan dan
Jembatan
Pengawas Teknis Pengairan

JUMLAH

36342
36343
36432

Penyuluh Pertanian
Penyuluh Pertanian
Pengawas Mutu Pakan

2
2
2

36433

Pengawas Mutu Pakan

36642

Penyuluh Perikanan

36653

Pengawas Ketenagakerjaan

36873

Penyuluh Perindustrian

37032

Pengolah Bahan Promosi Wisata

37302

Penyuluh KB

37832

Penguji Kendaraan Bermotor

38243
38662

Analis Keolahragaan
Teknisi Listrik

1
1

38753

Pengendali Dampak Lingkungan

38853

Penyuluh Kehutanan

2
2

PENDIDIKAN
S.1 Teknik Sipil
S.1 Teknik Pengairan
S.1 Teknik Sipil
D-III Pertanian
S.1 Pertanian
D-III Higiene Makanan Kedokteran Hewan
D-III Peternakan
S.1 Higene Makanan Kedokteran Hewan
S.1 Peternakan
D-III Kelautan
D-III Perikanan
S.1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
S.1 Teknik Mesin
S.1 Teknik Elektro
S.1 Teknik Industri
S.1 Teknik Mesin
D-III Pariwisata
D-III Perhotelan
D-III Komunikasi
D-III Sosiatri
D-III Sosiologi
D-II Penguji Kendaraan Bermotor
D-II Teknik Mesin
S.1 Ilmu Keolahragaan
D-III Teknik Elektro
D-III Teknik Industri
D-III Teknik Mesin
S.1 Teknik Biologi
S.1 Teknik Kimia
S.1 Teknik Lingkungan
S.1 Kehutanan

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN WONOSOBO
Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD
Kabupaten Wonosobo

Drs. EKO SUTRISNO WIBOWO, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP 19610922 197811 1 002

Contoh :
SURAT LAMARAN CPNSD FORMASI
TAHUN 2010
DARI PELAMAR UMUM

Lampiran II
Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
Nomor : 800/ 1281 /BKD/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010
,

WAJIB ditulis tangan sendiri, Tinta hitam,

dan Berbahasa Indonesia
Lampiran
Perihal

:
:

Lembar
Pendaftaran CPNSD Pemerintah
Kabupaten Wonosobo Tahun 2010

Kepada Yth. :

BUPATI WONOSOBO
di _

W O N O S O B O

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten

Wonosobo nomor 800/
/BKD/2010 tanggal 13 Nopember 2010 perihal
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah
Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun 2010, bersama ini dengan hormat kami
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat tanggal lahir
:
Alamat lengkap
:
No. HP/Telp
:
Pendidikan
:
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNSD Pemerintah
Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun 2010, untuk jenis formasi :
Nama Formasi
:
Kualifikasi Pendidikan
:
Kode Formasi
:
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Formulir Pendaftaran yang ditempel pas photo terbaru berwarna/hitam
putih ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Fotocopy KTP serta masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan;
3. Fotocopy Ijasah dan transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam
formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,(sepuluh juta rupiah) apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan
lulus dan pemberkasan CPNSD Formasi Tahun 2010 serta dibubuhi materai
Rp. 6.000,- ;
5. Fotocopy Sertifikat Profesi (STR bagi Dokter dan Ners bagi Perawat)
dilegalisir ;
6. FC Surat Keputusan pengangkatan pertama s.d terakhir dilegalisir oleh
Kepala Instansi;
*)
7. FC Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan
nasional dibidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan)
dilegalisir;*)
8. Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan
sekarang dari Kepala Instansi/Pimpinan Instansi Pemerintah/Lembaga
Swasta Nasioal. *)
Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat kami,
Ttd

**)

nama lengkap
Catatan : *) Pelamar yang berusia 35 s.d. 40 tahun
**) Ditandatangani Pelamar

Lampiran III
Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
Nomor : 800/ 1281 /BKD/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

Contoh
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA
PELASANAAN SELEKSI CPNSD
SEBESAR 10 JUTA

WAJIB ditulis tangan sendiri

Dan Tidak Mengganti Isi Surat
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO FORMASI TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

Tempat, Tanggal Lahir

Pendidikan

Alamat

Sanggup membayar denda pelaksanaan seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten

Wonosobo Formasi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah)
apabila saya telah dinyatakan lulus seleksi Pengadaan CPNSD Pemerintah
Kabupaten Wonosobo Tahun 2010 dan kemudian saya mengundurkan diri, tidak
mengikuti proses Pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah
ditempatkan di Instansi Pemerintah Kabupaten.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.
........................., tgl bulan tahun
Materai
Rp. 6.000,-

ttd

*)

Nama Lengkap
Catatan : *) Ditandatangani

LAMPIRAN IV
Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
Nomor
: 800/ 1281 /BKD/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

FORMULIR PENDAFTARAN CPNSD KABUPATEN WONOSOBO FORMASI TAHUN 2010

( DI ISI DENGAN HURUF BALOK OLEH PELAMAR UNTUK DIMASUKKAN KE AMPLOP LAMARAN )

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS FORMASI *

FORMASI YANG
DILAMAR

TINGKAT
PENDIDIKAN *

KUALIFIKASI
PENDIDIKAN

...................................................................

JENIS KELAMIN *

1.

ALAMAT

No.KTP

Alamat

RT.

Kel./Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Kode Pos

Telp. HP

Telp.Rumah

Nomor dan Tanggal SK

Pertama ( bagi pelamar
yang berusia lebih dari
35 tahun )

1.

Guru

2.

Tenaga Kesehatan

3.

Tenaga Teknis
Kode :

1. SLTP Sderajat

2.. SLTA Sederajat

Laki-laki

2.

3. D-1

4. D-2

5. D-3

6. D-4

7. S-1

8. S-2/Profesi

IPK :

Perempuan

RW.

Keterangan: * = dilingkari

Foto
Waran/Hitam
Putih

Foto
Warna/Hitam
Putih

Foto
Warna/Hitam
Putih

Foto
Warna/Hitam
Putih

Ukuran
3 X 4 Cm

Ukuran
3 X 4 Cm

Ukuran
3 X 4 Cm

Ukuran
3 X 4 Cm

........................., ........

(..)
( Formulir Ini Bisa dibuat / diketik sendiri )

10

Lampiran V
Pengumuman Pengadaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Wonosobo Th. 2010
Nomor : 800/ 1281 /BKD/2010
Tanggal : 13 Nopember 20010
CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN
CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN
Penulisan muka

JENIS FORMASI
: TENAGA TEKNIS
FORMASI YG DILAMAR : PENATA LAPORAN KEUANGAN
KODE FORMASI
: 32013
KEPADA YTH

BUPATI WONOSOBO
PO. BOX CPNSD KAB. WONOSOBO

Penulisan Belakang

Pengirim

RANANG WISNU BINTORO, Drs., SE

Perum Mutiara Persada Blok. F No. 15
Wonosobo Pos 56311
Telp. 0286 8318890

Contoh Amplop Balasan (yang dimaksukkan keamplop lamaran)

PENGIRIM :
BUPATI WONOSOBO
PO BOX CPNSD KAB. WONOSOBO
KEPADA YTH

RANANG WISNU BINTORO, Drs., SE

Perum Mutiara Persada Blok. F No. 15
Wonosobo
Pos 56311
Telp./HP. 0818318890

11