Anda di halaman 1dari 18

Perjanjian Kerjasama beserta lampirannya disarankan untuk didrafting terlebih

dahulu bersama PD IAI JABAR sebelum dinotariskan.

PERJANJIAN KERJASAMA

PENYERTAAN MODAL
Pada hari Jumat, tanggal 1 Maret 2013, bertempat di Bandung, Pihakpihak di bawah ini:
1. Kani Widirani, S.Farm., Apt., apoteker di Apotek Kimia Farma

purwakarta, berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)


No. 19830320/STRA-UNPAD/2013/230445 yang diterbitkan sesuai
Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian, beralamat kantor/tinggal di Jalan Veteran No. 152
Purwakarta, selanjutnya disebut Apoteker
Dan
2. Drs.

Hery Setyanto, Apt., sebuah perusahaan yang didirikan


berdasarkan hukum Indonesia (atau perorangan), berkantor pusat
di Bandung, selanjutnya disebut Investor,

Dan pihak Apoteker dan Investor bersama-sama disebut Para Pihak,


Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:
a. Pihak Apoteker adalah tenaga kefarmasian yang memiliki
kewenangan dan kompetensi sebagai Tenaga Kefarmasian dan
karena itu berwenang penuh untuk melaksanakan pekerjaan
kefarmasian pada umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada
fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai Peraturan Pemerintah No.51
tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian berikut peraturanperaturan perundang-undangan pelaksananya;
b. Pihak Apoteker telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk
mendirikan dan mengelola sebuah fasilitas pelayanan kefarmasian
dalam bentuk Apotek seperti yang tertuang di dalam Rencana
Usaha dan Permodalan tertanggal 1 Maret 2013 ;
c. Pihak Investor adalah badan hukum (atau perorangan) yang
menguasai dan/atau memiliki kewenangan berdasarkan hukum
untuk bertindak bebas atas sejumlah aset dalam wujud barang
bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain yang seluruh
atau sebagian darinya dapat dimanfaatkan dan dipisahkan untuk
penyelenggaraan dan pengembangan sebuah fasilitas pelayanan
sediaan farmasi dalam bentuk Apotek yang akan didirikan dan
dimanfaatkan sepenuhnya oleh pihak Apoteker;
d. Pihak Investor telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk
memanfaatkan sebagian dari aset termaksud pada butir c di atas
untuk memperoleh bagian keuntungan atas penyelenggaraan
fasilitas pelayanan kefarmasian yang dilaksanakan oleh Apoteker.
Halaman 1 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

Maka Para Pihak telah bersepakat untuk :


Menjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan
dan keuntungan yang bertimbal-balik sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, melalui Perjanjian
Kerjasama Penyertaan Modal Apotek (selanjutnya Kerjasama) dengan
persyaratan, hak dan kewajiban sesuai apa yang dituangkan di dalam
pasal-pasal Kerjasama ini.
Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali secara tegas diberi makna berbeda, yang dimaksud di dalam
Kerjasama dengan :
a. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker
dan telah mengucapkan sumpah jabatan Apoteker, dan telah
teregistrasi serta memperoleh Sertifikat Kompetensi dan Surat Ijin
Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku;
b. Apotek adalah adalah sarana pelayanan sediaan farmasi yang
didirikan oleh dan dimiliki oleh Apoteker serta merupakan tempat
dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku, dan yang khusus dimaksud
dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah yang beralamat di Jalan
Veteran No. 152 Purwakarta.
c. Investor adalah perorangan atau badan hukum yang telah
menyatakan kesediaan, kesanggupan serta kemampuannya untuk
menyertakan sejumlah modal dan atau asset dan atau uang
tertentu sebagai pemasukan untuk penyelenggaraan Apotek sesuai
persyaratan di dalam Kerjasama ini dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d. Modal Investasi adalah sejumlah uang atau sesuatu yang dapat
diuangkan yang diperlukan atau dipergunakan oleh Apoteker untuk
dapat menyelenggarakan Apotek menurut Kerjasama ini.
e. Obat adalah semua jenis bahan-bahan yang secara sah dapat
diperoleh dan digunakan oleh orang dalam upaya pemeliharaan dan
atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, baik atas dasar
preskripsi (atau resep) dokter atau secara bebas, termasuk namun
tidak terbatas pada bahan-bahan tradisional dan kosmetika.
f. Pasien
adalah setiap anggota masyarakat umum yang
memperoleh Obat melalui Apotek dan atas petunjuk profesional
Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau resep) dokter maupun
tanpa preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam upaya
pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani,

Halaman 2 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

atau setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh jasa


konsultansi profesional kefarmasian dari Apoteker ;

Pasal 2
POKOK KERJASAMA
Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaiknya untuk
mempergunakan modal secara profesional dan menguntungkan, baik dari
segi usaha/bisnis maupun dari segi pelaksanaan profesi kefarmasian, dan
pihak Investor berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah uang
dan atau aset lain miliknya yang dapat dinilai dengan uang sebagai
Modal Investasi untuk mendukung penyelenggaraan dan pengelolaan
Apotek, dengan pola pembagian keuntungan (profit sharing) sesuai
persyaratan di dalam Kerjasama ini.
Pasal 3
PENYERTAAN MODAL OLEH INVESTOR
(1)Pihak
Investor
berjanji
dan
bersedia
untuk
mendukung
penyelenggaraan Apotek oleh pihak Apoteker melalui penyertaan
Modal Investasi miliknya yang besarnya setara dengan nilai Rp.
200.000.000,-.
(2)Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dapat
berwujud atau berbentuk benda-benda tetap, benda-benda bergerak,
dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai, dengan rincian
seperti yang tertuang pada Lampiran 1 yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kerjasama ini.
(3)Investor berjanji untuk menyediakan, menyetorkan dan/atau
menyerahkan kekuasaan dalam keadaan siap-pakai Modal Investasi
seperti yang dimaksud pada ayat (2) Pasal ini kepada Apoteker
selambat-lambatnya dalam tenggang waktu 1 bulan setelah
penandatanganan Kerjasama ini.
Pasal 4
(1)Para Pihak sepakat bahwa jangka waktu penyertaan modal seperti
yang dimaksud pada ayat (1) dan (2) pasal ini adalah 2 tahun sejak
penyerahan Modal Investasi itu kepada pihak Apoteker sesuai jadual
dan pola pembagian keuntungan yang dimuat di dalam Lampiran 2
Kerjasama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kerjasama ini.

Halaman 3 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

(2)Pihak Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaik secara


profesional dan secara bisnis dalam penyelenggaraan usaha Apotek
dan memulai pelaksanaan pembagian keuntungan dengan pihak
Investor dalam jangka waktu 2 tahun setelah penyerahan Modal
Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini.
(3)Rincian dan jadual pembagian keuntungan hasil pengelolaan Apotek
sebagai usaha hasil kesepakatan para Pihak dituangkan di dalam
Lampiran 3 Kerjasama ini
Pasal 5
INDEPENDENSI PROFESIONAL APOTEKER
(1) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pihak Apoteker memiliki
independensi penuh untuk menjalankan profesi dan praktik
kefarmasian pada Apotek, khususnya dalam penyediaan dan
penyelenggaraan fasilitas pelayanan sediaan farmasi kepada Pasien di
Apotek, baik melalui penyediaan Obat dan produk kefarmasian lain
maupun melalui penyediaan dan pemberian layanan kefarmasian
kepada Pasien ;
(2) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pihak Apoteker memiliki
kewenangan penuh untuk menguasai seluruh perbekalan farmasi dan
seluruh tatanan pelaksanaan praktik kefarmasian di Apotek tanpa
campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Investor atau
pihak ketiga.
(3) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa dalam keadaan tertentu
pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk mengamankan
dan/atau memindahtangankan sebagian atau seluruh perbekalan
kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah atau dalam rangka
penyerahan kepada institusi Pemerintah yang berwenang berdasarkan
Undang-undang
tanpa
syarat
dan/atau
tanpa
meminta
persetujuandalam bentuk apapun dari Investor.
(4) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa pemindahtanganan
sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain
yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Pasal ini hanya dapat
dilakukan kepada Apoteker yang telah memiliki STRA dan SIPA sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku serta yang berhak
mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik
kefarmasian di Apotek.
(5) Para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Apoteker yang memperoleh
pemindahtanganan perbekalan kefarmasian seperti yang dimaksud
pada Ayat (4) Pasal ini dapat menyusun Kerjasama Baru dengan
Investor, baik berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Kerjasama ini,
atau melalui pembentukan perjanjian kerjasama baru.
Halaman 4 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

(6) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa untuk dan dalam rangka
pengamanan dan/atau dalam rangka penyerahan perbekalan
kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka
institusi semacam itu pada dasarnya tidak berwenang untuk
mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik
kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan
menurut ayat (4) Pasal ini.
(7) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa hak serta kewenangan
Investor dalam pengelolaan Apotek hanya terbatas pada upaya
pemanfaatan modal dalam rangka pengembangan Apotek sebagai
usaha/bisnis.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN APOTEKER
(1) Apoteker berkewajiban dan bertanggungjawab penuh untuk
penyelenggaraan Apotek dan pemenuhan sediaan Obat bagi Pasien
sebagaimana yang ditetapkan oleh Undang-undang;
(2) Apoteker
berkewajiban
untuk
dan
bertanggungjawab
atas
penyelenggaraan Apotek secara profesional dan bertanggungjawab,
baik dari segi manajemen internal Apotek maupun dari segi
manajemen pelayanan terhadap Pasien;
(3) Apoteker
berkewajiban
serta
bertanggung
jawab
untuk
menyelenggarakan sistem informasi keuangan dan sistem informasi
pengelolaan usaha secara benar dan akurat berkenaan dengan
penyelenggaraan Apotek, termasuk namun tidak terbatas pada
pencatatan, perhitungan, dan penetapan besarnya pembagian
keuntungan dengan pihak Investor;
(4) Apoteker berkewajiban untuk senantiasa menjaga kerahasiaan
informasi baik yang menyangkut rahasia kedokteran maupun rahasia
kefarmasian;
(5) Apoteker berhak untuk, dengan sepengetahuan dan sesuai peruntukan
yang disepakati bersama Investor, menggunakan Aset Investasi sesuai
dengan rencana kerja dan rencana usaha penyelenggaraan Apotek
selama masa berlakunya Kerjasama.
(6) Apoteker berhak untuk secara independen menentukan persyaratan
dan mengangkat tenaga kefarmasian lain yang akan bekerja pada
Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian.
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN INVESTOR

Halaman 5 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

(1)Investor berkewajiban untuk menjamin keabsahan hak dan status


hukum setiap dan seluruh Aset Investasi yang disertakan melalui
Kerjasama ini, serta membebaskan pihak Apoteker dari semua
tuntutan hukum dan non-hukum dari pihak ketiga terhadap Aset
Investasi.
(2)Investor
berkewajiban
untuk
menghormati
dan
mematuhi
kewenangan, independensi dan profesionalitas Apoteker dalam
penyelenggaraan Apotek pada umumnya serta melaksanakan tugas
dan kewajiban profesi kefarmasian pada khususnya.
(3)Dengan memperhatikan ketentuan Pasal 6 ayat (3) Kerjasama ini,
pihak Investor berhak untuk memperoleh akses dan/atau meminta
keterangan atas substansi dari sistem informasi keuangan dan sistem
informasi usaha yang dibuat oleh Apoteker serta berhak mengajukan
saran serta pandangan untuk pengembangan Apotek dari segi
usaha/bisnis.
(4)Investor berhak untuk mengajukan usul dan pandangan, serta dengan
persetujuan
tertulis
dari
pihak
Apoteker,
merealisasikan
pengembangan bidang-bidang usaha di luar bidang kewenangan dan
pelaksanaan profesi kefarmasian namun yang diselenggarakan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada Pasien dan konsumen
lain di dalam lingkup atau kawasan Apotek sebagai bagian dari
penyertaan investasinya;
(5)Dengan sepengetahuan dan persetujuan tertulis dari Apoteker,
Investor dapat mengusulkan persyaratan atas tenaga-tenaga nontenaga kefarmasian untuk diangkat oleh Apoteker untuk bekerja
sebagai tenaga pendukung dalam penyelenggaraan Apotek
Pasal 8
PELAKSANAAN KEWAJIBAN APOTEKER
(1)Dengan memperhatikan keadaan-keadaan khusus seperti yang
dimaksud pada Pasal 9 Kerjasama ini, apabila pihak Apoteker
mengalami kelambatan dan atau kegagalan dan/atau tidak berhasil
memenuhi kewajiban untuk melaksanakan pembagian keuntungan
bagi Investor sesuai kesepakatan yang dimuat di dalam Lampiran 3
Kerjasama ini, maka pihak Investor berhak untuk meminta Pihak
Apoteker untuk meninjau kembali kesepakatan mengenai pembagian
keuntungan, serta mengusulkan suatu penjadualan ulang dan/atau
perubahan pola pembagian keuntungan yang harus dipenuhi oleh
pihak Apoteker dan dituangkan sebagai Lampiran baru yang
menggantikan Lampiran 3 Kerjasama ini;
(2)Apabila setelah jangka waktu tertentu, pihak Apoteker belum berhasil
memenuhi kewajiban untuk melaksanakan pembagian keuntungan
sesuai jadual dan pola pembagian keuntungan baru yang dimaksud
pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak Investor berhak untuk menuntut
Halaman 6 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

pengembalian seluruh Modal Investasi yang disertakan oleh pihak


Investor
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA
(1)Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa
yang tidak dapat diduga sebelumnya ketika Kerjasama ini disepakati
dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya situasi
dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada
peristiwa bencana alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan
pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan
aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin
melaksanakan kewajibannya berdasarkan Kerjasama ini baik sebagian
ataupun seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu
yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak
yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh
persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi
Keadaan Memaksa.
(2)Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya
seoptimal mungkin untuk meminimalisasi kerugian yang dapat timbul
akibat keadaan memaksa tersebut;
(3)Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi,
maka para Pihak dapat bersepakat untuk menunda pelaksanaan
Kerjasama atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau mengakhiri
Kerjasama dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai
kedudukan masing-masing Pihak.
Pasal 10
PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN
Dikecualikan untuk Pasal 5, para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa
Kerjasama ini bersifat pribadi dan atas dasar kepercayaan serta itikad
baik, dan karena itu pengalihan hak dan kewajiban yang terbit dari
Kerjasama ini, baik sebagian ataupun seluruhnya, oleh salah satu Pihak
kepada pihak ketiga hanya dianggap mengikat para Pihak apabila
diketahui dan disetujui secara tertulis oleh Pihak yang lain.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1)Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran
dan/atau
sengketa di antara para Pihak yang terbit dari Kerjasama ini, pada
dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat dan didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;

Halaman 7 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

(2)Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau


sengketa yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini tidak dapat mencapai
mufakat, maka para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan
di Pengadilan Negeri Kota Bandung.
Pasal 12
ALAMAT-ALAMAT RESMI PARA PIHAK
Semua korespondensi yang dilangsungkan di antara para Pihak dalam
rangka pelaksanaan Kerjasama ini harus disampaikan ke alamat-alamat
resmi di bawah ini:
(a) Untuk pihak Apoteker:
Jl. Veteran GG Alamanda RT 86/ RW 11 Kel. Nagrikaler Kec/Kab
Purwakarta
(b)Untuk pihak Investor:
Jl. Braga No. 6 Bandung
Pasal 13
KETENTUAN PENUTUP
(1)Kerjasama ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal
penandatangan terakhir oleh salah satu Pihak, dan berlaku selama
2 tahun.
(2)Pengakhiran Kerjasama akibat berakhirnya masa berlaku dan/atau
akibat dari sebab-sebab lain tidak dapat dipergunakan sebagai
alasan apapun untuk menguasai sebagian atau seluruh perbekalan
farmasi beserta pengendalian penyelenggaraan praktik kefarmasian
oleh Investor.
(3)Para pihak dapat memperpanjang masa berlaku Kerjasama ini, baik
dengan persyaratan-persyaratan yang sama, atau dengan
perubahan-perubahan yang dituangkan pada perjanjian Kerjasama
baru.

PIHAK APOTEKER

PIHAK INVESTOR

Halaman 8 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

(Kani Widirani, S.Farm., Apt.)

(Drs. Hery Setyanto, Apt.)

Lampiran Induk

RENCANA ANGGARAN APOTEK (BARU)


(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)
1
.

2
.

ANGGARAN POKOK TEMPAT/BANGUNAN

ANGGARAN (Rp)

a Milik Apoteker sendiri (hitung sbg sewa per tahun)


.
b Sewa/Kontrak (besarnya sewa/kontrak)
.
c Milik Pemodal (hitung sbg sewa per tahun)
.
ANGGARAN POKOK PENGADAAN FASILITAS

Rp. 60,500,000

a
.
b
.

Pengadaan Papan Praktik

Rp. 500,000

Ruang Tunggu Pasien

Kursi/bangku tunggu pasien


Tempat Penerimaan Resep

:
:

Ruang Skrining Resep dan Dokmentasi Pasien

c
.
d
.
e
.

Rp. 5,100,000
Rp. 16,500,000

Pengadaan di Ruang Praktik

Halaman 9 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

1)
2)
3)
4)
5)

f.

g
.

h
.

3
.

Penyekatan Ruang (jika belum ada)


Meja dan kursi praktik
Almari/rak simpan dokumen praktik
Timbangan badan
Berkas-berkas dokumen praktik (Copy Resep,
PMR, Skrining, Komponding)
Alat-alat tulis
Buku-buku Literatur dan SOP Pelayanan
Stempel SIPA
Gambar/poster mekanisme kerja obat dll
Baju Praktik

:
:
:
:
:

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

700,000
500,000
100,000
1,200,000

6)
7)
8)
9)
10
)
Ruang Komponding/Peracikan/Penyiapan Sediaan
1) Meja Racik (bisa berupa blok beton keramik)
2) Dokumen SPO Komponding/Peracikan
3) Timbangan mg halus dan anak timbangan
4) Mortir dan stamper
5) Kertas perkamen
6) Pot-pot plastik/plastik pembungkus
7) Etiket dan label yang sesuai
8) Pemanas air (kompor listrik)
9) Serbet/lap pembersih
10 Wastafel
)
11 Tempat/rak simpan peralatan peracikan
)
12 Tempat/rak simpan dokumen
)
komponding/peracikan
Ruang Gudang II (Pengambilan)

:
:
:
:
:

Rp, 650,000
Rp. 1,000,000
Rp. 150,000

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Rp.
Rp.
Rp.
Rp,
Rp.
Rp.
Rp.

Rp. 5,000,000

Rp. 500,000

1) Penyekatan
2) Rak-rak
3) Dokumen Gudang II (billing, defekta gudang, dll)
4) Dokumen SPO Gudang II
Ruang Pemeriksaan Kualitas Obat (Sederhana)

:
:
:
:

1) Meja kursi pemeriksaan


2) Peralatan pemeriksaan sederhana
3) Dokumen SPO Pemeriksaan
i. Ruang Gudang I (Penerimaan/Simpan/Stok Awal)
1) Penyekatan Ruang
2) Rak-rak obat putar
3) Almari simpan obat-obat khusus
4) Almari pendingin (cool storage) obat-obat
tertentu
5) Perlengkapan untuk Repacking
6) Meja kursi administrasi Gudang I (termasuk
peralatan tulis)
7) Dokumen Gudang I (Kartu stok, billing, buku
keluar masuk, defekta gudang, dll)
8) Dokumen SPO Gudang I
ANGGARAN POKOK PENGADAAN PERBEKALAN (Sesuai
Kebutuhan)
1) Obat-obat Generik-Esensial
2) Obat-obat Merek Dagang
3) Obat-obat OTC
4) Peralatan & perawatan kesehatan
5) Suplemen
6) Lain-lain

Rp. 250,000
23,400,000
150,000
4,000,000
150,000
200,000
400,000
800,000

Rp. 100,000
Rp. 2,000,000

:
:
:
:
:
:
:

Rp. 17,000,000
Rp. 3,000,000

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

25,000,000
100,000,000
50,000,000
10,000,000
10,000,000
5,000,000

Halaman 10 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

4
.

5
.

6
.
7
.

ANGGARAN DUKUNGAN SISTEM ADMINISTRASI


1) Ruang Administrasi (jika perlu)
2) Cetak Surat Pesanan
3) Administrasi pesanan
4) Defekta pesanan
5) Perangkat komputer (jika perlu)
6) Dokumen2 SPO Pesanan
ANGGARAN DUKUNGAN PERSONALIA

:
:
:
:
:
:

1)

Tenaga Teknis Kefarmasian (jumlah x


gajih/orang/setahun)
2) Tenaga Administrasi dan Gudang (jumlah x
gajih/orang/setahun)
3) Tenaga Keuangan (jumlah x gajih/orang/setahun)
4) Tenaga Umum (jumlah x gajih/orang/setahun)
5) Tenaga Lainnya (jumlah x gajih/orang/setahun)
ANGGARAN BIAYA PENUNJANG

ANGGARAN CADANGAN LAINNYA

Rp. 25,000,000

Rp. 479,750,000

TOTAL ANGGARAN

Rp. 500,000
Rp. 20,000,000

Rp. 16,900,000

:
:
:
:
:

Rp. 58,500,000
Rp. 15,000,000

Bisa dikembangkan lagi sesuai kebutuhan dan perhitungan Apoteker

Purwakarta, 14 Maret 2013


Apoteker,

(Kani Widirani, S.Farm., Apt)

Lampiran indukuk

POSISI ASET/MODAL APOTEK (LAMA)


(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)
1

ANGGARAN POKOK TEMPAT/BANGUNAN

ANGGARAN (Rp)

Halaman 11 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

2
.

a Milik sendiri (hitung sbg sewa per tahun)


.
b Sewa/Kontrak (besarnya sewa/kontrak)
.
c Milik pihak lain (hitung sbg sewa per tahun)
.
ANGGARAN POKOK PENGADAAN FASILITAS

a
.
b
.

Pengadaan Papan Praktik

Ruang Tunggu Pasien

Kursi/bangku tunggu pasien


Tempat Penerimaan Resep

:
:

Ruang Skrining Resep dan Dokmentasi Pasien

c
.
d
.
e
.

g
.

h
.

Pengadaan di Ruang Praktik


1)
2)
3)
4)
5)

f.

Penyekatan Ruang (jika belum ada)


Meja dan kursi praktik
Almari/rak simpan dokumen praktik
Timbangan badan
Berkas-berkas dokumen praktik (Copy Resep,
PMR, Skrining, Komponding)
Alat-alat tulis
Buku-buku Literatur dan SOP Pelayanan
Stempel SIPA
Gambar/poster mekanisme kerja obat dll
Baju Praktik

:
:
:
:
:

6)
7)
8)
9)
10
)
Ruang Komponding/Peracikan/Penyiapan Sediaan
1) Meja Racik (bisa berupa blok beton keramik)
2) Dokumen SPO Komponding/Peracikan
3) Timbangan mg halus dan anak timbangan
4) Mortir dan stamper
5) Kertas perkamen
6) Pot-pot plastik/plastik pembungkus
7) Etiket dan label yang sesuai
8) Pemanas air (kompor listrik)
9) Serbet/lap pembersih
10 Wastafel
)
11 Tempat/rak simpan peralatan peracikan
)
12 Tempat/rak simpan dokumen
)
komponding/peracikan
Ruang Gudang II (Pengambilan)

:
:
:
:
:

1) Penyekatan
2) Rak-rak
3) Dokumen Gudang II (billing, defekta gudang, dll)
4) Dokumen SPO Gudang II
Ruang Pemeriksaan Kualitas Obat (Sederhana)

:
:
:
:

1)
2)
3)

:
:
:

Meja kursi pemeriksaan


Peralatan pemeriksaan sederhana
Dokumen SPO Pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Halaman 12 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

i.

3
.

4
.

5
.

6
.
7
.

Ruang Gudang I (Penerimaan/Simpan/Stok Awal)


1) Penyekatan Ruang
2) Rak-rak
3) Almari simpan obat-obat khusus
4) Almari pendingin (cool storage) obat-obat
tertentu
5) Perlengkapan untuk Repacking
6) Meja kursi administrasi Gudang I (termasuk
peralatan tulis)
7) Dokumen Gudang I (Kartu stok, billing, buku
keluar masuk, defekta gudang, dll)
8) Dokumen SPO Gudang I
ANGGARAN POKOK PENGADAAN PERBEKALAN (Sesuai
Kebutuhan)
1) Obat-obat Generik-Esensial
2) Obat-obat Merek Dagang
3) Obat-obat OTC
4) Peralatan & perawatan kesehatan
5) Suplemen
6) Lain-lain
ANGGARAN DUKUNGAN SISTEM ADMINISTRASI

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1) Ruang Administrasi (jika perlu)


2) Cetak Surat Pesanan
3) Administrasi pesanan
4) Defekta pesanan
5) Perangkat komputer (jika perlu)
6) Dokumen2 SPO Pesanan
ANGGARAN DUKUNGAN PERSONALIA

:
:
:
:
:
:

1)

Tenaga Teknis Kefarmasian (jumlah x


gajih/orang/setahun)
2) Tenaga Administrasi dan Gudang (jumlah x
gajih/orang/setahun)
3) Tenaga Keuangan (jumlah x gajih/orang/setahun)
4) Tenaga Umum (jumlah x gajih/orang/setahun)
5) Tenaga Lainnya (jumlah x gajih/orang/setahun)
ANGGARAN BIAYA PENUNJANG

ANGGARAN CADANGAN LAINNYA

:
TOTAL ANGGARAN

:
:
:
:
:

....................................., ..............................

Kebijakan PD IAI JAWA BARAT


atas APOTEK PROFESI
...........20......
Apoteker,

Untuk mendorong Apotek menjadi sarana pelayanan kefarmasian yang


profesional yang mendukung konsep praktik kefarmasian oleh Apoteker
(...............................................................)
1. Nilai Rencana Anggaran Apotek yang
dapat dikerjasamakan sekurangkurangnya adalah sebesar Rp 200 juta (dua ratus juta rupiah) di luar tanah
dan bangunan.
2. Apoteker dapat menyertakan lebih dari satu pemilik modal (perorangan,
perusahaan atau gabungan keduanya) untuk mendukung realisasi Anggaran
Apotek yang direncanakannya.
3. Apabila Rencana Anggaran Apotek kurang dari Rp 200 juta (dua ratus
juta rupiah) di luar tanah dan bangunan, maka Apotek demikian sedapatnya
didirikan/dikuasai
mandiri (pribadi)
oleh Apoteker
(tidak dikerjasamaHalaman
13 dari 18 |secara
PERJANJIAN
KERJASAMA
PENYERTAAN
modalkan).
MODAL
| doc.pdiaijabar2011
4. Bagi Apotek (Lama) yang nilai Aset/Investasi kurang dari Rp 450 juta
(empat ratus lima puluh juta rupiah) di luar tanah dan bangunan diharapkan
untuk bergabung melalui suatu mekanisme tertentu (merger) dengan Apotek
lain di bawah koordinasi Apoteker-apoteker penanggungjawab sebelumnya.

Hanya Untuk Apoteker Yang Mempergunakan Modal Dari Pemodal


Lampiran 1

PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL

BENTUK DAN BESARNYA INVESTASI


Wajib diisi
NAMA INVESTOR

PT. Kimia Farma Apotek

Alamat & Telp Rumah

Jl. Braga No. 6 Bandung (022) 4233185

N
o.
1.
2.

atau

3.

4.

BENTUK

60,500,000

DISETORKAN
TANGGAL
(TAKWIN)
5/3/2013

479,750,000

5/3/2013

BESARNYA (Rp)

Tanah dan atau Bangunan (nilai sewa


selama perjanjian)
Benda bergerak (nilai sewa selama
perjanjian)
Berupa : ................. (sebutkan)
Uang Tunai
KONDISI
a. Kontan
b. Gelombang I
Gelombang II
Gelombang III
Bentuk lainnya
TOTAL NILAI INVESTASI ( 1+2+3+4)

540,250,000

Pernyataan Investor :
Dengan ini saya menyerahkan investasi sepenuhnya dengan bentuk dan nilai sebagaimana
di atas kepada Apoteker pengguna investasi untuk dipergunakan dalam Penyelenggaraan
Apotek tanpa campur tangan apapun dari saya sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Apoteker yang diserahi investasi,
Investor yang menyerahkan Investasi,
Materai
Rp
6000,-

Halaman 14 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

(Kani Widirani, S.Farm., Apt.)

(Drs. Hery Setyanto, Apt.)

Hanya Untuk Apoteker Yang Mempergunakan Modal Dari Pemodal


Lampiran 2 dan 3

PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL

POLA DAN JADWAL PEMBAGIAN KEUNTUNGAN


Wajib diisi
NAMA INVESTOR

PT. Kimia Farma Apotek

Alamat & Telp Kantor

Jl. Braga No. 6 Bandung (022) 4233185

Lampiran 2
1
.
2
.
3
.

4
.

Besarnya Investasi (dari Lampiran 1)

Rp 540,250,000

Lamanya Perjanjian

2 (tahun)

Pola Pembagian Keuntungan :


Keuntungan yang diperoleh Investor (Pemodal) adalah dihitung terhadap Besarnya
Investasi. Bukan tergantung pada Kondisi Aktifitas Apotek. Untuk kondisi saat ini adalah
sebesar 40% dari Besar Investasi selama masa Perjanjian (3 tahun), atau setara 12,6%
per tahun) dan dibayarka setiap akhir tahun takwin masing-masing investasi, sesuai
dengan Jadwal Pembagian Keuntungan.
Besarnya Keuntungan selama Perjanjian
Rp. 216,100,000
40 % x Besar Investasi (selama
:
perjanjian)

Lampiran 3
5
.

7
.

Jadwal Pembagian Keuntungan

Besarnya (Rp)

Dibayar tanggal

a. Periode Pertama
108,050,000
5/3/2014
b. Periode Kedua
108,050,000
5/3/2015
c. Periode Ketiga
TOTAL sama dengan butir 4 : Rp. 216,100,000
Pergantian Apoteker pekerjasama dengan pihak ketiga tidak mengurangi penguasaan
Apoteker yang bersangkutan atas obat dan kewajiban-kewajiban lain yang harus
dipenuhi hingga saat itu. Perjanjian Kerjasama Baru, terkait langsung dengan aset nonobat dan modal berupa uang tunai pada investasi awal. Prosedur dan tatacata
pemindahan kekuasaan atas perbekalan farmasi dan alat2 kesehatan semata-mata

Halaman 15 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

adalah rahasia para apoteker yang telah berwenang, tenaga kefarmasian yang lain,
pemerintah dan organisasi profesi.
Investor,
Apoteker Pengguna Investasi,
Materai
Rp
6000,-

(Drs. Hery Setyanto, Apt.)

(Kani Widirani, S.Farm., Apt.)

CONTOH

PENGATURAN JADWAL PRAKTIK KEFARMASIAN


Nama Apoteker
Penanggungjaw
ab
Nomor STRA
Jenis Fasilitas
(pilih)
Alamat Praktik

: Ferdiansyah, S. Si., Apt


: XXXX1
: Apotek / Klinik / Balai Pengobatan/ Lainnya ..........
: Jl. Kutilang 42 Garut
Telp. 081234567809
: 1 Desember 2011

Mulai Berlaku
I. UMUM
Hari
: Senin s/d Sabtu
Operasional
Jam Operasional : 08.00 s/d 21.00
Hari
: Tutup / Tetap Buka (pilih)
Minggu/Libur
II. DAFTAR APOTEKER PRAKTIK
No
Nama Apoteker
Status
.

Nomor STRA

III. DAFTAR TTK YANG MEMBANTU APOTEKER PRAKTIK


No
Nama TTK
Nomor SIKTTK
Hari Kerja
.

Nomor SIPA

Jam Kerja

IV. PENGATURAN PRAKTIK

Halaman 16 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

Hari

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jumat

Sabtu

Durasi
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00

Apoteker
Utama
Ferdians
yah

Apoteker
Pendamping

TTK yang
membantu

Keterangan

Titin

Tanpa Aping

Deden

Herfina

Titin

Ferdians
yah
Ferdians
yah

Rina, Yuni
Rizal

Rina

Rina

Rizal

Titin, Yuni

Rizal

Yuni

Herfina

Yuni

Rizal

Titin, Rina

Galih

Titin

Deden

Cecep

Rina

Ferdians
yah

Galih

Rina, Yuni

Zamroni

Rina

Lukman

Didik

Yuni

Zamroni

Erlita

Titin, Yuni

Yusron

Aswan

Yuni

Yusron

Aswan

Titin

Lukman

Didik

Titin, Rina

Deden
Ferdians
yah
Ferdians
yah
Deden
Ferdians
yah
Ferdians
yah

Tanpa Aping

Tanpa Aping

Dibuat rangkap 5 : Apotek, PC, PD, Dinkes Kab/Kota, Apoteker yang bersangkutan.
Apotek akan TUTUP (tidak melakukan aktifitas pelayanan) jika tidak ada Apoteker yang
menjalankan praktik.

Keterangan :
1. Apoteker Ferdiansyah
: Apoteker Penanggungjawab Apotek
Hari & Jam Praktik
: Senin s/d Kamis, 08.00 12.00 dan 17.00 21.00
WIB
Mengangkat Pendamping
:
1) Apoteker Rizal
Hari & Jam Praktik
: Selasa dan Rabu; 08.00 12.00 dan 17.00
21.00 WIB
2) Apoteker Galih
Hari & Jam Praktik
: Kamis; 08.00 12.00 dan 17.00 21.00 WIB
2. Apoteker Deden

: Apoteker Praktik

Halaman 17 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011

Hari & Jam Praktik


: Senin s/d Kamis; 12.00 17.00 WIB
Mengangkat Pendamping
:
3) Apoteker Herfina
Hari & Jam Praktik
: Senin dan Rabu; 12.00 17.00 WIB
Jam Praktik
:
4) Apoteker Cecep
Hari & Jam Praktik
: Kamis; 12.00 17.00 WIB
3. Apoteker Zamroni
: Apoteker Praktik
Hari & Jam Praktik
: Jumat; 08.00 12.00 dan 17.00 21.00 WIB
Mengangkat Pendamping
:
5) Apoteker Erlita
Hari & Jam Praktik
: Jumat; 17.00 21.00 WIB
4. Apoteker Lukman
: Apoteker Praktik
Hari & Jam Praktik
: Jumat, 12.00 17.00 WIB
Dan
: Sabtu, 17.00 21.00 WIB
Mengangkat Pendamping
:
6) Apoteker Didik
Hari & Jam Praktik
: Jumat, 12.00 17.00 WIB
Dan
: Sabtu, 17.00 21.00 WIB
5. Apoteker Yusron
: Apoteker Praktik
Hari & Jam Praktik
: Sabtu, 08.00 17.00 WIB
Mengangkat Pendamping
:
7) Apoteker Aswan
Hari & Jam Praktik
: Sabtu, 08.00 17.00 WIB

Halaman 18 dari 18 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN

MODAL | doc.pdiaijabar2011