PERJANJIAN KERJASAMA
PENYERTAAN MODAL
Pada hari Jumat, tanggal 1 Maret 2013, bertempat di Bandung, Pihakpihak di bawah ini:
1. Kani Widirani, S.Farm., Apt., apoteker di Apotek Kimia Farma
MODAL | doc.pdiaijabar2011
MODAL | doc.pdiaijabar2011
Pasal 2
POKOK KERJASAMA
Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaiknya untuk
mempergunakan modal secara profesional dan menguntungkan, baik dari
segi usaha/bisnis maupun dari segi pelaksanaan profesi kefarmasian, dan
pihak Investor berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah uang
dan atau aset lain miliknya yang dapat dinilai dengan uang sebagai
Modal Investasi untuk mendukung penyelenggaraan dan pengelolaan
Apotek, dengan pola pembagian keuntungan (profit sharing) sesuai
persyaratan di dalam Kerjasama ini.
Pasal 3
PENYERTAAN MODAL OLEH INVESTOR
(1)Pihak
Investor
berjanji
dan
bersedia
untuk
mendukung
penyelenggaraan Apotek oleh pihak Apoteker melalui penyertaan
Modal Investasi miliknya yang besarnya setara dengan nilai Rp.
200.000.000,-.
(2)Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dapat
berwujud atau berbentuk benda-benda tetap, benda-benda bergerak,
dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai, dengan rincian
seperti yang tertuang pada Lampiran 1 yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kerjasama ini.
(3)Investor berjanji untuk menyediakan, menyetorkan dan/atau
menyerahkan kekuasaan dalam keadaan siap-pakai Modal Investasi
seperti yang dimaksud pada ayat (2) Pasal ini kepada Apoteker
selambat-lambatnya dalam tenggang waktu 1 bulan setelah
penandatanganan Kerjasama ini.
Pasal 4
(1)Para Pihak sepakat bahwa jangka waktu penyertaan modal seperti
yang dimaksud pada ayat (1) dan (2) pasal ini adalah 2 tahun sejak
penyerahan Modal Investasi itu kepada pihak Apoteker sesuai jadual
dan pola pembagian keuntungan yang dimuat di dalam Lampiran 2
Kerjasama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kerjasama ini.
MODAL | doc.pdiaijabar2011
MODAL | doc.pdiaijabar2011
(6) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa untuk dan dalam rangka
pengamanan dan/atau dalam rangka penyerahan perbekalan
kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka
institusi semacam itu pada dasarnya tidak berwenang untuk
mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik
kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan
menurut ayat (4) Pasal ini.
(7) Para pihak menyadari sepenuhnya bahwa hak serta kewenangan
Investor dalam pengelolaan Apotek hanya terbatas pada upaya
pemanfaatan modal dalam rangka pengembangan Apotek sebagai
usaha/bisnis.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN APOTEKER
(1) Apoteker berkewajiban dan bertanggungjawab penuh untuk
penyelenggaraan Apotek dan pemenuhan sediaan Obat bagi Pasien
sebagaimana yang ditetapkan oleh Undang-undang;
(2) Apoteker
berkewajiban
untuk
dan
bertanggungjawab
atas
penyelenggaraan Apotek secara profesional dan bertanggungjawab,
baik dari segi manajemen internal Apotek maupun dari segi
manajemen pelayanan terhadap Pasien;
(3) Apoteker
berkewajiban
serta
bertanggung
jawab
untuk
menyelenggarakan sistem informasi keuangan dan sistem informasi
pengelolaan usaha secara benar dan akurat berkenaan dengan
penyelenggaraan Apotek, termasuk namun tidak terbatas pada
pencatatan, perhitungan, dan penetapan besarnya pembagian
keuntungan dengan pihak Investor;
(4) Apoteker berkewajiban untuk senantiasa menjaga kerahasiaan
informasi baik yang menyangkut rahasia kedokteran maupun rahasia
kefarmasian;
(5) Apoteker berhak untuk, dengan sepengetahuan dan sesuai peruntukan
yang disepakati bersama Investor, menggunakan Aset Investasi sesuai
dengan rencana kerja dan rencana usaha penyelenggaraan Apotek
selama masa berlakunya Kerjasama.
(6) Apoteker berhak untuk secara independen menentukan persyaratan
dan mengangkat tenaga kefarmasian lain yang akan bekerja pada
Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian.
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN INVESTOR
MODAL | doc.pdiaijabar2011
MODAL | doc.pdiaijabar2011
MODAL | doc.pdiaijabar2011
PIHAK APOTEKER
PIHAK INVESTOR
MODAL | doc.pdiaijabar2011
Lampiran Induk
2
.
ANGGARAN (Rp)
Rp. 60,500,000
a
.
b
.
Rp. 500,000
:
:
c
.
d
.
e
.
Rp. 5,100,000
Rp. 16,500,000
MODAL | doc.pdiaijabar2011
1)
2)
3)
4)
5)
f.
g
.
h
.
3
.
:
:
:
:
:
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
700,000
500,000
100,000
1,200,000
6)
7)
8)
9)
10
)
Ruang Komponding/Peracikan/Penyiapan Sediaan
1) Meja Racik (bisa berupa blok beton keramik)
2) Dokumen SPO Komponding/Peracikan
3) Timbangan mg halus dan anak timbangan
4) Mortir dan stamper
5) Kertas perkamen
6) Pot-pot plastik/plastik pembungkus
7) Etiket dan label yang sesuai
8) Pemanas air (kompor listrik)
9) Serbet/lap pembersih
10 Wastafel
)
11 Tempat/rak simpan peralatan peracikan
)
12 Tempat/rak simpan dokumen
)
komponding/peracikan
Ruang Gudang II (Pengambilan)
:
:
:
:
:
Rp, 650,000
Rp. 1,000,000
Rp. 150,000
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Rp.
Rp.
Rp.
Rp,
Rp.
Rp.
Rp.
Rp. 5,000,000
Rp. 500,000
1) Penyekatan
2) Rak-rak
3) Dokumen Gudang II (billing, defekta gudang, dll)
4) Dokumen SPO Gudang II
Ruang Pemeriksaan Kualitas Obat (Sederhana)
:
:
:
:
Rp. 250,000
23,400,000
150,000
4,000,000
150,000
200,000
400,000
800,000
Rp. 100,000
Rp. 2,000,000
:
:
:
:
:
:
:
Rp. 17,000,000
Rp. 3,000,000
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
25,000,000
100,000,000
50,000,000
10,000,000
10,000,000
5,000,000
MODAL | doc.pdiaijabar2011
4
.
5
.
6
.
7
.
:
:
:
:
:
:
1)
Rp. 25,000,000
Rp. 479,750,000
TOTAL ANGGARAN
Rp. 500,000
Rp. 20,000,000
Rp. 16,900,000
:
:
:
:
:
Rp. 58,500,000
Rp. 15,000,000
Lampiran indukuk
ANGGARAN (Rp)
MODAL | doc.pdiaijabar2011
2
.
a
.
b
.
:
:
c
.
d
.
e
.
g
.
h
.
f.
:
:
:
:
:
6)
7)
8)
9)
10
)
Ruang Komponding/Peracikan/Penyiapan Sediaan
1) Meja Racik (bisa berupa blok beton keramik)
2) Dokumen SPO Komponding/Peracikan
3) Timbangan mg halus dan anak timbangan
4) Mortir dan stamper
5) Kertas perkamen
6) Pot-pot plastik/plastik pembungkus
7) Etiket dan label yang sesuai
8) Pemanas air (kompor listrik)
9) Serbet/lap pembersih
10 Wastafel
)
11 Tempat/rak simpan peralatan peracikan
)
12 Tempat/rak simpan dokumen
)
komponding/peracikan
Ruang Gudang II (Pengambilan)
:
:
:
:
:
1) Penyekatan
2) Rak-rak
3) Dokumen Gudang II (billing, defekta gudang, dll)
4) Dokumen SPO Gudang II
Ruang Pemeriksaan Kualitas Obat (Sederhana)
:
:
:
:
1)
2)
3)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
MODAL | doc.pdiaijabar2011
i.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1)
:
TOTAL ANGGARAN
:
:
:
:
:
....................................., ..............................
N
o.
1.
2.
atau
3.
4.
BENTUK
60,500,000
DISETORKAN
TANGGAL
(TAKWIN)
5/3/2013
479,750,000
5/3/2013
BESARNYA (Rp)
540,250,000
Pernyataan Investor :
Dengan ini saya menyerahkan investasi sepenuhnya dengan bentuk dan nilai sebagaimana
di atas kepada Apoteker pengguna investasi untuk dipergunakan dalam Penyelenggaraan
Apotek tanpa campur tangan apapun dari saya sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Apoteker yang diserahi investasi,
Investor yang menyerahkan Investasi,
Materai
Rp
6000,-
MODAL | doc.pdiaijabar2011
Lampiran 2
1
.
2
.
3
.
4
.
Rp 540,250,000
Lamanya Perjanjian
2 (tahun)
Lampiran 3
5
.
7
.
Besarnya (Rp)
Dibayar tanggal
a. Periode Pertama
108,050,000
5/3/2014
b. Periode Kedua
108,050,000
5/3/2015
c. Periode Ketiga
TOTAL sama dengan butir 4 : Rp. 216,100,000
Pergantian Apoteker pekerjasama dengan pihak ketiga tidak mengurangi penguasaan
Apoteker yang bersangkutan atas obat dan kewajiban-kewajiban lain yang harus
dipenuhi hingga saat itu. Perjanjian Kerjasama Baru, terkait langsung dengan aset nonobat dan modal berupa uang tunai pada investasi awal. Prosedur dan tatacata
pemindahan kekuasaan atas perbekalan farmasi dan alat2 kesehatan semata-mata
MODAL | doc.pdiaijabar2011
adalah rahasia para apoteker yang telah berwenang, tenaga kefarmasian yang lain,
pemerintah dan organisasi profesi.
Investor,
Apoteker Pengguna Investasi,
Materai
Rp
6000,-
CONTOH
Mulai Berlaku
I. UMUM
Hari
: Senin s/d Sabtu
Operasional
Jam Operasional : 08.00 s/d 21.00
Hari
: Tutup / Tetap Buka (pilih)
Minggu/Libur
II. DAFTAR APOTEKER PRAKTIK
No
Nama Apoteker
Status
.
Nomor STRA
Nomor SIPA
Jam Kerja
MODAL | doc.pdiaijabar2011
Hari
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Durasi
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
08.00
12.00
12.00
17.00
17.00
21.00
Apoteker
Utama
Ferdians
yah
Apoteker
Pendamping
TTK yang
membantu
Keterangan
Titin
Tanpa Aping
Deden
Herfina
Titin
Ferdians
yah
Ferdians
yah
Rina, Yuni
Rizal
Rina
Rina
Rizal
Titin, Yuni
Rizal
Yuni
Herfina
Yuni
Rizal
Titin, Rina
Galih
Titin
Deden
Cecep
Rina
Ferdians
yah
Galih
Rina, Yuni
Zamroni
Rina
Lukman
Didik
Yuni
Zamroni
Erlita
Titin, Yuni
Yusron
Aswan
Yuni
Yusron
Aswan
Titin
Lukman
Didik
Titin, Rina
Deden
Ferdians
yah
Ferdians
yah
Deden
Ferdians
yah
Ferdians
yah
Tanpa Aping
Tanpa Aping
Dibuat rangkap 5 : Apotek, PC, PD, Dinkes Kab/Kota, Apoteker yang bersangkutan.
Apotek akan TUTUP (tidak melakukan aktifitas pelayanan) jika tidak ada Apoteker yang
menjalankan praktik.
Keterangan :
1. Apoteker Ferdiansyah
: Apoteker Penanggungjawab Apotek
Hari & Jam Praktik
: Senin s/d Kamis, 08.00 12.00 dan 17.00 21.00
WIB
Mengangkat Pendamping
:
1) Apoteker Rizal
Hari & Jam Praktik
: Selasa dan Rabu; 08.00 12.00 dan 17.00
21.00 WIB
2) Apoteker Galih
Hari & Jam Praktik
: Kamis; 08.00 12.00 dan 17.00 21.00 WIB
2. Apoteker Deden
: Apoteker Praktik
MODAL | doc.pdiaijabar2011
MODAL | doc.pdiaijabar2011