No

TAHAPAN INSERSI
PERSIAPAN ALAT

2.

ADAPTASI DAN
KETEPATAN ALAT

PENYESUAIAN
KOMPONEN RETENSI

4.

5.
6

PENYESUAIAN
KOMPONEN AKTIF

PENGENALAN ALAT
PADA PASIEN
INSTRUKSI PADA
PASIEN

RINCIAN TINDAKAN
1. Alat telah dipoles mengkilat
2. Mahasiswa melakukan pemeriksaan
terhadap akrilik dan kawat apakah ada
bagian yang tajam atau tidak
1. Pelat akrilik dapat masuk dengan baik
beradaptasi dengan baik pada gigi,
palatum, gusi, dan tepi verkeilung
1. Memeriksa alat apakah dapat
dipasang dan dilepas dengan mudah
tapi memiliki daya retensi yang baik
dengan cara menarik bar adam atau
labial bow dengan sonde
2. retensi kurang baik mahasiswa dapat
memperbaiki atau meneyesuaikan
komponen retensi nya :Cangkolan
adam penyesuaian titik x dan titik y
1. Mahasiswa memeriksa apakah alat
aktif (kawat) ada di tempat yang
seharusnya tanpa trauma
2. Memeriksa apakah komponen aktif
dalam keadaan pasif
1. Mahasiswa menjelaskan kepada pasien
cara memasang dan melepaskan alat
1. Mahasiswa menjelaskan waktu
pemakaian yaitu sepanjang hari
kecuali pada saat makan (terkecuali
ada biteriser dipakai pada saat makan)
2. Mahasiswa menjelaskan keluhankeluhan yang akan terjadi pada saat
pemakaian
3. Mahasiswa menjelaskan diet khusus.
Tidak boleh makan yang lengket
4. Mahasiswa menjelaskan cara
menyimpan dan membersihkan alat

CHECKLIST
1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.

5.
6.

Mahasiswa menjelaskan Jika terdapat

keluhan yang serius atau keadaan
yang darurat segera menghubungi drg
Mahasiswa menjelaskan jarak waktu
control yaiti 2-3 minggu. Jika terdapat
skrup ekspansi 1 minggu sekali

13.
14.

LEMBAR PENILAIAN TAHAP PRAKTIKUM

INSERSI DAN AKTIVASI
Nama Mahasiswa
NPM Mahasiswa

:
:

Nama Partner

NILAI

No
1

TAHAPAN
AKTIVASI
Aktivasi
Pegas Z spring terbuka
atau tertutup

RINCIAN TINDAKAN

1. Mahasiswa mengetahui fungsi pegas z

spring tertutup maupun terbuka
2. Mahasiswa dapat mengaktivasi dengan
membuka Kedua lus diaktifkan agar
terjadi gerakan paralel

2.

3.

Aktivasi pegas Koil

Aktivasi C retraktor

1. Mahasiswa mengetahui fungsi koil

2. Mahasiswa dapat mengaktivasi pegas
koil dengan Memperbesar koil dengan
cara menekan bagian koil sehingga
lengan koil bergerak 1/3 mesiodistal
gigi yang akan digerakkan
3. Mahasiswa dapat mengecek kembali
apakah alat sudah teraktivasi sebanyak
1/3 mesiodistal gigi yang akan
digerakkan
4. mengurangi plat akrilik +1mm
1. Mahasiswa mengetahui fungsi C
retraktor
2. Mahasiswa dapat mengaktivasi C
retractor dengan cara mengecilkan loop
U atau memotong lengan bebasnya
kemudian menekuk kembali sampai
dengan 1-2 mm mesio distal gigi yang
akan digerakkan
3. Mahasiswa dapat menyesuaikan
kembali posisi lengan sehingga berada

CHECKLIST
15.
16.

17.
18.

19.

20.
21.
22.

23.

4.

Aktivasi Labial bow

6 Aktivasi Skrup
Ekspansi

pada posisi yang benar

4. Mahasiswa dapat mengecek kembali
apakah alat sudah teraktivasi
5. Mengurangi plat akrilik disebelah distal
gigi kaninus +1mm
1. Mahasiswa mengetahui fungsi labial
bow
2. Mahasiswa dapat mengaktivasi labial
bow dengan cara mengecilkan kedua
lengkung U dari labial bow sampai
bergerak 1mm dibelakang insisal gigi
anterior
3. Mahasiswa dapat melakukan
penyesuaian kembali bow pada labial
bow sehingga berada pada posisi yang
benar
4. Mahasiswa dapat mengecek kembali
apakah alat sudah teraktivasi
5. Mengurangi plat akrilik dibagian
anatomis plat akrilik yang menyentuh
bagian palatal gigi anterior sebanyak
+1mm
1. Mahasiwa mengetahui fungsi skrup
ekspansi
2. Menggerakkan alat pemutar sekrup
ekspansi searah dengan anak panah.
3. Mahasiswa mengetahui bahwa 1x
aktivasi seperempat putaran

24.
25.
26.
27.

28.

30.
31.

32.
33.
34.