Beasts sacatsucaanama MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU PERAK DARUL RIDZUAN (BAHAGIAN ZAKAT) TINGKAT 1, KOMPLEKS ISLAM DARUL RIDZUAN, JALAN PANGLIMA BUKIT GANTANG WAHAB, 30000 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN Tel: 05-2548776 / 2553809 / 2550485 Faks: 05-2414257 BORANG PERMOHONAN DERMASISWA FISABILILLAH Sila isikan dengan lengkap dan sertakan dokumen-dokumen seperti berikut. 1) Salinan Kad Pengenalan dan Salinan Sijil Kelahiran. 2) Salinan Sijil Pengajian (SPM, STAM , Shahadah Thanawi, Sill I'dadi). 3) Salinan Surat Tawaran / Tasdik Kuliah. 4) Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga. 5) Salinan Penyata pendapatan Ibu Bapa / Penjaga atau Surat pengesahan Pendapatan daripada Ketua Kampong / Penghulu bagi yang bekerja sendiri. 6) Salinan Visa / Passport ke Luar Negara 7) Salinan Surat Kebenaran Melanjutkan Pelajaran ke Luar Negara dari Kementerian Pendidikan / Kerajaan Malaysia. ** Semua salinan hendaklah di sahkan. Syarat-syarat permohonan : 1) Pemohon mestilah Kelahiran dan Pemastautin Tetap Negeri Perak. 2) Belajar di dalam Pengajian Agama sahaja. 3) Pusat Pengajian diiktiraf oleh Kementerian Pendidikan / Kerajaan Malaysia. 4) Tidak mendapat Bantuan / Pinjaman / Biasiswa dari mana-mana Institusi. 5) Pemohon yang belajar di Luar Negara mestilah mendapat surat pengesahan dari Persatuan Pelajar / Jabatan Penuntut Kedutaan Malaysia / Universiti Berkenaan. Dermasiswa Fisabilillah ini adalah wang daripada Zakat Negeri Perak Darul Ridzuan. Hanya pemohon-pemohon yang layak sahaja dipertimbangkan. Keputusan adalah muktamad.1. BAHAGIAN A (Butir-butir Permohon) 1.1. Nama Pemohon: (mengikut kad pengenalan) 1.2 No. Kad Pengenalan Baru: 1.3. Tarikh Lahir: Keturunan: 1.4 Tempat Lahir: Jantina: 1.5 Umur;_ th ib In, __Kewarganegaraan: 1.6 Alamat Tetap: 1.7 Alamat Surat Menyurat: (Jika berlainan seperti di atas para 1.6) 1.8 No. Telefon: BAHAGIAN B (Pemohon yang berkahwin) 2.1 Nama Suami/ Isteri: 2.2 Pekerjaan Suami / Isteri: 2.3 Alamat Majikan Suami / Isteri: 2.4 Gaji Suami /Isteri: Ringgit Malaysia: Sebulan. 2.5 Lain-lain Pendapatan Suami / Isteri: BAHAGIAN C (Pemohon Yang Bekerja Sebelum Memasuki Institusi Pengaljian) 3.1 Nama Jawatan Terakhir: Tarikh Perlantikan:. 3.2 Skim Gaji: 3.3 Alamat Majikan: 3.4 Tarikh Tamat Perkhidmatan: 3.5 Jumlah Gaji Akhir: Ringgit Malaysia: Sebulan. 3.6 Adakah Masih Terikat Perkidmatan Sekarang Selepas Tamat Pengajian. YA TIDAK —_—_Separuh Gaji:RM.4. BAHAGIAN D ( Lain-lain Maklumat) 4.1 Nyatakan jika pemohon pemah membuat permohonan Biasiswa / Pinjaman daripada mana-mana agensi / Institusi kewangan: (Kerajaan Negeri / PTPTN/ JPA / Yayasan / Bank / dil.) 4.3 Butir-butir Passport: Tempat Dikeluarkan: Tarikh Dikeluarkan: 5. BAHAGIAN E (Keterangan Mengenai Pengajian) Sila Kembarkan: 5.1 Salinan Surat Tawaran / Tasdik Kuliah (Surat Pengesahan) dari Pihak Universiti / Institusi. 5.2 Nama Penuh Dan Alamat Universiti / Institusi Pengajian: 5.3. Peringkat: a. Ijazah Sarjana (MA) b. __ Ijazah Sarjana Muda (BA) c. Diploma Pendidikan Siswazah d. Diploma 5.4 Bidang Pengkhususan (Untuk Peringkat ljazah dan Diploma) Fakulti: Sessi Pengajian:5.5 Tempoh Pengajian: Tahun, Tahun Ke Tarikh dan Tahun Mula Pengajian: Bantuan Kali Ke: Pernah Mengulang / Tidak: ‘Tahun Mengulang: (Jika pernah mengulang, nyatakan berapa kali) Tarikh di jangka tamat pengajian: Tempat Tinggal Semasa Pengajian: a. Rumah Sendiri cc. Menyewa 6. BAHAGIAN F (Kelulusan Pengajian-Bagi permohonan kali pertama) THANAWI Gred: Tahun: i: Tahun: ‘Angka Giliran: ‘Angka Giliran: ‘Angka Giliran: Mata Pelajaran | Pangkat | Mata Pelajaran | Pangkat | Mata Pelajaran *“"Bagi pemohon yang menyambung semula Bantuan Dermasiswa ini, tidak perlu menglsi ruangan di atas. Hanya rtakan Salinan Keputusan Pengajian yang terbaru bersama-sama Borang Permohonan.BAHAGIAN G (Keterangan Ibu Bapa / Pemjaga) 7A 72 73 74 75 76 77 78 79 7.10 7 7A2 Nama Anak Nama Bapa / Penjaga: No. K/P Baru: Sekiranya Penjaga nyatakan perhubungan dengan pemohon: Pekerjaan Sekarang: . Gaji RM: Sebulan (Sertakan Salinan Penyata Pendapatan Yang Terbaru) ‘Alamat Majikan: Jika tiada, nyatakan punca pendapatan: Jumiah Sebulan: Alamat Surat Menyurat: No. Telefon Pejabat / Rumah: Nama Ibu / Isteri: No. K/P Baru: Pekerjaan Ibu / Isteri: Gaji RM: Sebulan (Sertakan Salinan Penyata Pendapatan Yang Terbaru) Jika tiada, nyatakan punca pendapatan: Jumlah sebulan: a) Bil, Anak dalam tanggungan: orang. b) Bil, Anak yang telah bekerja / berkahwin: orang. Butir-butir Janggungan | Bersekolah | Pekerjaan ji] Pendapatan Alamat Darjah / Ting Sekolah / Majikan7.13 Butir-butir Harta: Jenis Harta Banyaknya / Luasnya Jenis Harta Lain - Banyaknya Kenderaan ( Sebutkan jenis) Perniagaan / Saham Saya dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat-maklumat yang diberi di atas adalah benar dan pengakuan ini dibuat Menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Tarikh: Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga8. BAHAGIAN H (Pengenalan Diri) PERAKUAN DIRI _ Catatkan nama, alamat dan pekerjaan dua orang saksi selain dari saudara mara yang boleh memberi maklumat mengenai anda sekiranya perlu: i, Nama Penuh:. No. K/ Pengenalan: Pekerjaan: Alamat Majikan: Alamat Rumah: No. Telefon: ii, Nama Penuh: No. K/ Pengenalan: Pekerjaan: Alamat Majikan: Alamat Rumah: No. Telefon: Saya dengan ini megaku bahawa semua keterangan yang telah saya berikan ini adalah benar. Pihak MAIAMP berhak membatal dan menarik balik bantuan yang diberikan kepada saya sekiranya butir-butir yang diberikan ini adalah tidak benar atau palsu. Tarikh: (Tandatangan Pemohon)LAPORAN PENGAJIAN PEMOHON 9.1 PELAJAR DALAM NEGEAI: (Tempatan) a) Laporan daripada Dekan / Ketua Jabatan / Pengetua / Mudir (Pondok). b) Maklumat Bantuan kewangan Dermasiswa / Pinjaman / Tajaan dil. Tarikh: (Tandatangan dan Cop Rasmi) Dekan / Ketua Jabatan / Pengetua / Hal Ehwal Pelajar / Mudir (Pondok) 9.2 PELAJAR LUAR NEGARA (Seberang Laut) a) Laporan daripada Dekan / Ketua Jabatan Penuntut / Persatuan Pelajar. b) Laporan daripada Pengarah Jabatan Penuntut (Kedutaan Malaysia): c) Maklumat Bantuan Kewangan Dermasiswa, Pinjaman / Tajaan / dll. Tarikh: (Tandatangan dan Cop Rasmi) Dekan / Ketua Jabatan / Pengetua / Hal Ehwal Pelajar / Mudir (Pondok)