PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA (PSIKOSOSIAL)

DI RUMAH SAKIT UMUM

Ruang Rawat

: ..........................

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : .............................. (L/P)
Alamat : .......................................

Tanggal dirawat

........................................

Umur : ........... th
No. CM : ................................
Status : ...................................... Pekerjaan : ................................

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDIS POSISI

1. Riwayat Penyakit yang sama masa lalu, upaya yang telah dilakukan dan hasilnya

2. Riwayat Dirawat

3. Riwayat Keluarga dengan penyakit yang sama

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola Makan dan Minum
1.
Pola Makan

2.

Pola Minum

B. Pola Eliminasi
1.

2.

Urine

Tinja

C. Pola Istirahat

D. Pola Kebersihan Diri

E. Pola Aktifitas Sehari

F. Pola / Kebiasaan Pemanfaatan / Kegiatan Waktu Luang

V. PSIKOSOSIAL
1.

2.

Genogram

Konsep Diri
a. Citra tubuh

C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

b. Identitas diri

c. Fungsi Peran

d. Ideal diri

e. Harga diri

3.

Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti

b. Upaya penyelesaikan masalah

c. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

d.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

a. Minat dalam berintaksi dengan orang lain

4.Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kagiatan ibadah / menjalankan keyakinan

C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

c. Kepuasan dalam menjalankan kayakinan

d. Spirit/semangat untuk kasembuhan penyakit yang sadang diderita

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan

b. Pembicaraan

c. Aktifitas motorik

d. Alam perasaan

e. Afek

f. Interaksi selama wawancara

g. Arus fikir

h. Memori
C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

i. Tingkat konsentrasi

j.

Daya Tilik Diri

VII. KEMAMPUAN KLIEN

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari-hari :

2. Pola dan Mekanisme Koping

3. Sistem Pendukung

C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

PEDOMAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat

: ..........................

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : .............................. (L/P)

Tanggal dirawat
Umur : ........... th

....................................

No. CM : ............................

II. ALASAN MASUK

(apa yang menyebabkan klien / keluarga datang / dirawat di RS ini, apakah sudah tahu
penyakit ini sebelumnya, apa yang sudah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah ini
dan bagaimana hasilnya, bagaimana perasaan klien terhadap penyakit yang dideritanya)
III. FAKTOR PREDIS POSISI
1. Riwayat Penyakit yang sama masa lalu, upaya yang telah dilakukan dan hasilnya
( tuliskan segala penyakit baik fisik maupun mental yang telah dialaminya dan segala
upaya serta hasilnya )
2. Riwayat Dirawat
(pengalaman menyenangkan / tidak menyenangkan waktu dirawat, termasuk reaksi klien
dan keluarga terhadap pengalaman yang menyenangkan atau yang tidak menyenangkan)
3. Riwayat Keluarga dengan penyakit yang sama
(penyakit fisik maupun mental yang dialami keluarga termasuk pengalaman
menyenangkan dan tidak menyenangkan dl menghadapinya)
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
(tanyakan kepada klien / klg tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang/selama hidup)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
(keadaan umum klien, tanda vital, BB + TB, tanyakan apakah terjadi perubahan berat badan
selama ini, tanyakan apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, pemeriksaan
dilakukan secara head to too dan ditulis secara sistem)
V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Untuk pola kebiasaan sehari dikaji kebiasaan sehari-hari dirumah sebelum sakit dan
kebiasaan selama dirawaty di Rumah Sakit.
B. Pola Makan dan Minum
(kaji frekuensi sehari berapa kali sehari, jumlah makan / minum dalam 24 jam,
kebiasaan waktu makan/minum, menu makanan/minuman, makanan / minuman yang
disukai / yang tidak disukai, dimana biasa klien makan, dengan siapa biasa klien makan,
yang biasa dilakukan saat makan, kepuasaan setelah makan, apa yang tidak disukai saat
makan ; apakah sering terjadi dan apa reaksi klien)
C. Pola Eliminasi
1.
Urine
(berapa kali sehari, berapa ml dalam 24 jam, dimana biasa BAK, kesulitan waktu BAK
upaya yang dilakukan bila kesulitan, apakah puas setelah BAK, apa yang dilakukan
untuk memuaskan BAK)
2.
Tinja
(berapa kali sehari , keadaan faeces, dimana biasa BAB, kesulitan waktu BAB upaya
yang dilakukan bila kesulitan,apakah puas setelah BAB, apa yang dilakukan untuk
memuaskan BAB)
D. Pola Istirahat

C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

(apakah suka melakukan istirahat / relaks setelah melakukan kegiatan, apa yang biasa
dilakukan, apakah merasakan kepuasan saat istirahat. Apakah biasa tidur siang : jam
berapa ?, berapa lama tidur siang, jam berapa biasa mulai tidur malam, berapa lama tidur
malam, apakah ada kesulitan waktu mau tidur, apakah sering terbangun waktu tidur,
apakah sering mimpi buruk, apakah merasa puas setelah bangun tidur, apa yang
menyebabkan : sulit tidur, sering terbangun, mimpi buruk, tidak puas saat bangun tidur,
apa upaya yang silakukan, apakah timbul kekecewaan / frustasi bila gagal mengatasi
masalah tidur)
E. Pola Kebersihan Diri
( bagaimana kebiasaan klien dalam memelihara kebersihan diri (mandi, gosok gigi,
keramas, cuci tangan, cuci kaki, potong kuku) sebelum sakit dan selama sakit,
bandingkan dengan penampilan klien saat ini, apakah ada ketidakmampuan dalam
melakukan atau mampu tapi tidak ada motivasi, bagaimana dampaknya terhadap
penampilan klien, bagaimana pendapat klien, bagaimana perasaan klien ).
F. Pola Aktifitas Sehari
(apa aktifitas sehari-hari yang biasa dilakukan, apakah mengalami kesulitan waktu
melakukan aktifitas, apa upaya yang dilakukan dalam mengatasi kesulitan, bagaimana
hasilnya, apakah sering merasa kecewa/frustasi karena penurunan kemampuan)
G. Pola / Kebiasaan Pemanfaatan / Kegiatan Waktu Luang
Apa yang biasa dilakukan bila ada waktu luang, bagaimana dampaknya : merasa puas
atau kecewa/frustasi.
V. PSIKOSOSIAL
4. Genogram
Buat genogram minimal 3 generasi ke atas yang dpt menggambarkan hubungan klien
dengan keluarga
= perempuan
= laki-laki
=cerai / putus hubungan
= meninggal
3
4

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat
3

= umur klien

= klien
5. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan yang
tidak disukai, apa reaksi klien saat membicarakan bagian yang tidak disukai dan
bagian yang disukai. Bagaimana bila keadaan tubuh klien tidak sesuai dengan
harapan.
b. Identitas diri
Status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasaan klien thd status dan
posisinya (sekolah, teman bermain, kelompok, masyarakat, keluarga)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
Perubahan status klien setelah sakit / saat dirawat, bagaimana reaksi,
pandangan / kepuasaan klien pada statusnya sekarang.
c. Fungsi Peran
Tugas / peran klien dalam keluarga / pekerjaan / kelompok / masyarakat
Kemampuan kelian dalam melaksanakan fungsi / peran tersebut
Perubahan yang terjadi saat klien sakit dan dirawat
Bagaimana perasaan klien akibat perubahan tersebut
d. Ideal diri
C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

Harapan klien terhadap : keadaan tubuh yang ideal, posisi, tugas, peran
dalam keluarga / pekerjaan / sekolah dll.
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya : penyembuhan, keterbatasan,
penderitaan, dll.
Bagaimana jika kenyataan tidak sesuai dengan harapannya, apa upaya
yang dilakukan

e. Harga diri
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. A,b,c,d, di
atas. (bagaimana dampak pada klien dl berhbubungan dengan orang lain bila :
citra tubuh tidak sesuai harapan, identitas diri tidak sesuai harapan, fungsi peran
tidak sesuai harapan, ideal diri tidak sesuai harapan)
Penilaian klien terhadap pandangan / penghargaan orang lain terhadap
dirinya dan kehidupannya.
6. Hubungan Sosial
a. Tanyakan orang yang paling berarti dalam hidup klien : tempat mengadu, tempat
bicara (curhat), minta bantuan dan sokongan
b. Tanyakan upaya yang biasa dilakukan bila ada masalah, dikomunikasikan dengan
siapa, bagaimana hasilnya, kepuasannya.
c. Tanyakan peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : kepuasan dalam
peran tersebut ( sering mendapat kepuasaan atau sebaliknya )
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, apa upaya menyelesaikan
hambatan, bagaimana perasaan klien bila mendapatkan hambatan.
e. Minat dalam berintaksi dengan orang lain, dalam hal apa ?, tanyakan sejaumana
keterlibatan klien dalam kelompok sosial.
7. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
(Apa nilai dan keyakinan klien, apakah nilai dan keyakinan sangat mengikat klien,
apakah klien merasa terikat/tidak bebas, bagaimana pandangan klien terhadap
keterikatan tsb)
b. Kagiatan ibadah / menjalankan keyakinan
(Bagaimana kebiasaan klien menjalankan kegiatan ibadah / menjalankan keyakinan,
pada yang biasa dilakukan sebelum sakit dan sekarang selama sakit, bagaimana
perasaan klien bila tidak dapat melaksanakan kegiatan ibadah)
c. Kepuasan dalam menjalankan kayakinan
(Apakah merasa puas, atau merasa tidak mempu melakukan dengan baik sehingga
harus diulang-ulang, bagaimana perasaan klien)
d. Spirit/semangat untuk kasembuhan penyakit yang sadang diderita
(Apakah klien optimis thd kesembuhan penyakitnya, apakah optimisme klien sesuai
dengan upaya yang dilakukan, bagaimana bila penyakitnya tidak dapat disebuhkan .
memerlukan weaktu yang lama untuk penyembuhan penyakitnya)
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
a.
Tidak rapi / kusut ( rambut kusut, tidak disisir, kancing baju tidak tepat /
tidak dipasang, baju terbaik , tidak diganti-ganti
b.
Penggunaan pakaian tidak sesuai, mis : pakaian dalam dip[akai di luar.
c.
Cara berpakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai dengan waktu,
tempat, identitas, situasi, kondisi)
d.
Kemampuan klien dalam berpakaian
e.
Dampak ketidakmampuan berpenampilan baik / berpakaian terhadap
status psikologis Klien (emosi, perasaan klien, kecemasan)
2. Pembicaraan
C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

Amati pembicaraan klien apakah : cepat, keras, terburu-buru Gagap Sering terhenti /
bloking Lambat Membisu Menghindar Tidak mampu memulai pembicaraan
3. Aktifitas motorik
Lakukan observasi apakah aktifitas motorik klien : Lesu, Malas bergerak, Tegang Gelisah,
Tremor, Konvulsif, Melakukan gerakan yang aneh tanpa tujuan
4. Alam perasaan
Lakukan observasi apakah klien terlihat : Sedih, Putus asa, Ketakutan, Kesepian,
Khawatir, Gembira, Rasa bersalah yang berlebihan

5. Afek
Lakukan observasi pada klien saat wawancara apakah afek klien :
a.
Datar (tidak apa perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan)
b.
Tumpul ( hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang sangat kuat )
c.
Labil (emosi klien cepat berubah-ubah)
d.
Tidak sesuai (emosi bertentangan / berlawanan dengan stimulus)
e.
Kesulitan mengekspresikan perasaan
f.
Iritabel / mudah terangsang / mudah berubah
6. Interaksi selama wawancara
a.
Kooperatif (berespon dengan baik terhadap pewawancara)
b.
Tidak kooperatif (tdk dapat menjawab pertanyaan pewawancara dengan
spontan)
c.
Mudah tersinggung
d.
Bermusuhan (kata-kata / pandangan yang tidak bersahabat / tidak ramah)
e.
Kontak kurang (tidak mau menatap pewawancara)
f.
Curiga (menunjukan sikap/peraan tidak percaya kepada pewawancara /
org lain)
7. Arus fikir
a.
Sering mengulang pembicaraan
b.
Blocking (pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan dari
luarkemudian dilanjutkan kembali)
c.
Tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai tujuan / tidak
menjawab pertanyaan)
d.
Sirkumtansial (pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan ./
pertanyaan terjawab)
8. Memori
a.
Gangguan mengingat jangka panjang (kejadian lebih dari 1 bulan)
b.
Gangguan mengingat jangka pendek (kejadian dalam minggu terakhir)
c.
Gangguang mengingat saat ini (kejadian yang baru saja terjadi)
9. Tingkat konsentrasi
a.
Pembicaraan mudah beralih (perhatian mudah berganti dari satu objek ke
objek lain)
b.
Tidak mampu berkonsentrasi (klien selalu minta agar pertanyaan diulang
karena tidak menangkap apa yang ditanyakan, tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan)
10. Daya Tilik Diri
a.
Mengingkari penyakit yang diderita (klien tidak menyadari perubahan
fisik/emosi pada dirinya dan merasa tidak perlu minta pertolongan / klien menyangkal
keadaan penyakitnya, klien tidak mau bercerita tentang penyakitnya)
b.
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya / Menyalahkan orang lain (klien selalu
menyalahkan orang-orang diluar dirinya yang menyebabkan timbulnya penyakit /
masalah sekarang)
VII. KEMAMPUAN KLIEN
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari :
BANTUAN
KEMAMPUAN DALAM
MANDIRI
MINIMAL

BANTUAN
TOTAL

KET

C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

a.
1)
2)
3)
4)
b.
1)
2)
3)
c.
1)
2)

Perawatan diri
Mandi,
Keramas
Gosok gigi
Potong kuku
Nutrisi dan Cairan
Makan
utama
Makan
/
makanan
tambahan
(Snack)
Minum
Tidur dan Istirahat
Tidur
Istirahat
selain tidur

d.

Aktifitas / mobilisasi
Berjalan
Bergerak
ditempat
3)
Duduk
e.
Eliminasi
1)
Buang
air
besar
2)
Buang
air
kecil
f. Mengambil keputusan
1)
2)

2. Sistem Pendukung
a.
Ayah / Ibu
b.
Suami / Istri
c.
Anak
d.
Saudara
e.
Teman
f.
Terapis
g.
Kelompok sosial
3. Pola dan Mekanisme Koping
( Kebiasaan klien dan keluarga dalam mengatasi masalah, kaji sebanyak mungkin cara
yang biasa klien / keluarga lakukan dalam mengatasi masalah dan bagaimana hasilnya )
bagaimana mekanismenya.

C\:Eyet\Jiwa\form pengkajian RSU

10