Diagnosa Banding

The thoracic outlet syndrome memiliki presentasi yang sangat beragam, penting untuk
mempertimbangkan dan menyingkirkan penyakit lain yang menyerupai atau terjadi bersamaan
dengan sindrom ini.
1.
2.
3.
4.
5.

Kompresi n. ulnaris
Kompresi n. medianus
Spondilosis servikal
Syringomyelia
Atrofi muskuler progresif

Pengobatan Non-Operatif
Ketika diagnosis thoracic outlet syndrome ditegakkan, penanganan awalnya adalah
tindakan non operatif. Rencana pengobatan antara lain, evaluasi, edukasi pasien, modifikasi
perilaku, dan jika terdapat indikasi, dilakukan latihan dan mobilisasi sendi. Pasien harus
mengetahui bahwa gejalanya dapat berkurang bila patuh mengikuti terapi. Thoracic outlet
syndrome tidak boleh diobati dengan hanya satu kali pertemuan namun harus diikuti secara
teratur oleh pasien dan terapis sehingga dapat dilakukan perubahan diwaktu yang tepat.
Evaluasi
Bersama dengan informasi yang didapatkan oleh dokter, elektromiogram dan uji
konduksi saraf, terapis harus mengevaluasi pasien untuk mengetahui kondisi dasarnya. Data ini
digunakan untuk modifikasi perilaku, latihan dan mobilisasi sendi. Perbandingan penilaian awal
dengan penilaian selanjutnya akan menentukan apakah terapi efektif. Evaluasi komprehensif
antara lain, riwayat penyakit, postur, range of movement (ROM) ekstremitas atas, kekuatan,
mobilitas, nyeri dan perubahan sensori. Riwayat penyakit yang lengkap akan memberikan
indikasi dari penyebab dan perkembangan thoracic outlet syndrome. Contohnya, pasien dapat
melaporkan gejala yang terjadi setelah kegiatan yang melibatkan aktivitas tangan di atas kepala,
dimana diperlukan modifikasi perilaku untuk menghilangkan gerakan tersebut. Pasien lain
mungkin mengaku serangan yang berangsur-angsur, dimana penilaian postural dapat
mengindikasikan ketidakseimbangan upper quarter musculature. Terapi kemudian fokus pada
latihan dan koreksi postural. Dokumentasi dari nyeri dan parastesi menandakan plexus brachialis
terlibat, bersama dengan perkembangan sekunder seperti atrofi otot atau nutrisi jaringan yang
jelek. Kelainan postural harus dikenali dan dikoreksi. Defisit yang sering muncul adalah bahu

yang melingkar atau teretraksi meningkatkan kifosis thoracic dan meningkatkan lordosis servikal
kompensasi akibat postur kepala yang kedepan. Ketidakseimbangan otot dan pemanjangan
jaringan lunak atau pemendekan regio servikal akan merubah posisi posterior triangle. Untuk
alasan yang sama, hipertrofi upper trapezius muscle dan pendulous breasts dapat menjadi faktor
yang berkontribusi. Kontraktur jaringan lunak dari craniovertebral, servikal dan sendi
scapulothoracic sering menjadi manifestasi sekunder thoracic outlet syndrome.
Uji manuver untuk menyebabkan kompresi berkas neurovaskular dan kekambuhan gejala
akan memberi petunjuk terapis pada satu kelainan struktur yang spesifik. Pada manuver adson,
pemeriksa mencari penurunan denyut radial atau peningkatan gejala sebagai hasil yang positif.
Mekanisme melibatkan penurunan jarak antara skalenus anterior dan medius, melalui plexus
brachialis dan arteri subclavia. Uji hiperabduksi menyediakan dua poin kompresi pada berkas
neurovaskuler. Yang pertama pada penurunan jarak costoclavicular dan yang kedua pada katrol
yang terbentuk dari insersi otot pectoralis minor kedalam processus coracoid scapula, yang
dibawahnya dilewati oleh berkas.
Pada manuver costoclavicular, berkas neurovascular menurun oleh kira-kira antara
klavikula dan costa pertama, hingga menghasilkan gejala. Hiperekstensi pasif dari sendi
glenohumeral juga meningkatkan gejala dengan menjerat struktur dibawah insersi coracoid dari
pectoralis minor. Kompresi manual superior dan posterior pada sepertiga medial dari klavikula
juga menghasilkan gejala.
Ketika pola dari gejala diidentifikasi, seperti hipertonus skalenus atau penurunan jarak
costoclavicular maka tujuan terapi mudah untuk di tentukan. Penilaian kembali dari uji manuver
dan laporan subjektif dari sensasi akan menyediakan efektivitas protokol untuk dimonitor.
Edukasi Pasien
Edukasi pasien tentang mekanisme dari thoracic outlet syndrome merupakan hal yang
penting bagi terapi. Dokter atau terapis harus menjelaskan bagaimana sindrom bermulai dan
struktur apa yang terlibat. Diskusi dilakukan dengan bahasa yang mudah dimengerti dan dengan
diagram yang jelas. Ketika kondisi telah dijelaskan, pasien akan mengerti mengapa beberapa
posisi dapat mencetuskan gejala. Penyelesaian masalah individual akan mudah jika pasien telah
diberi informasi dengan baik dan benar.
Modifikasi Perilaku

Saat pasien diedukasi mengenai thoracic outlet syndrome, pasien diminta untuk
menerapkan pengetahuannya pada aktifitas sehari-hari untuk mengontrol gejala. Dengan bantuan
terapis, perilaku dapat dengan sadar di modifikasi. Berikut, merupakan saran yang dibuat untuk
pasien.
Tidur
Posisi yang mencetuskan thoracic outlet syndrome selama tidur adalah sebagai berikut,
membawa lengan keatas kepala, berbaring pada sisi yang sakit dan berbaring pada perut dengan
kepala menghadap ke satu sisi. Posisi yang mengurangi gejala adalah berbaring pada sisi yang
tidak sakit dengan satu bantal di bawah kepala dan bantal lain dibawah badan untuk mendukung
lengan. Posisi lainnya adalah berbaring dengan bantal dibawah kepala dan bahu dan satu bantal
di bawah masing-masing lengan.
Bekerja
Baik bekerja dirumah atau dikantor terdapat beberapa aktifitas yang harus dihindari.
Menghindari bekerja di atas level bahu, karena dapat mengkompresi berkas neurovascular pada
costoclavicular space dan dibawah insersi coracoid dari otot pectoralis minor. Menggunakan alat
untuk menggapai benda yang tinggi merupakan solusi yang mudah. Traksi pada pleksus diatas
sendi glenohumeral harus dihindari, yang dihasilkan ketika membawa barang dengan tangan
yang sakit. Membawa tas dan kantong belanjaan merupakan hal yang harus dihindari dan solusi
alternatif harus dikembangkan. Ketika duduk di meja tulis atau kursi malas, pastikan terdapat
penopang tangan yang tidak akan menyebabkan elevasi atau depresi bahu.
Menyetir
Cara untuk mengurangi gejala saat menyetir adalah dengan menjaga tangan tetap rendah
dan rileks pada setir. Bantal kecil harus mendukung lengan jika tidak ada sandaran pada sisi yang
sakit atau ada tetapi pada ketinggian yang tidak tepat.
Pencegahan umum
Terdapat beberapa situasi yang terjadi pada semua aktivitas yang harus dimodifikasi.
Situasi penuh tekanan dapat menyebabkan tegangan dari otot-otot servikal. Harus dibuat metode
alternatif untuk mengurangi tekanan, diantaranya dengan berbagi beban satu sama lain atau sama
sekali menghindari. Dada yang besar menyebabkan postur yang jelek dengan menarik dada ke

bawah dan memperpanjang bahu. Tali bra yang tipis menambah ketidaknyamanan karena
menyebabkan paksaan pada area yang kecil. Tali bra yang lebar, bra yang tidak bertali atau tidak
memakai bra akan menyebabkan penurunan tekanan langsung pada thoracic outlet. Pernafasan
yang berat membutuhkan kerja dari otot pernafasan sekunder yang berfungsi untuk mengangkat
costa, dengan costa pertama yang terletak pada tempat tersebut maka timbullah gejala. Udara
yang dingin menyebabkan menggigil dan hipertonisitas otot-otot tubuh, termasuk pada regio
servikal atas. Memakai beberapa lapisan kain dapat mengurangi rasa menggigil.
Pada pasien dengan progresi yang minimal dari thoracic outlet syndrome, penerapan
modifikasi perilaku cukup untuk mengontrol gejala. Berdasarkan prinsip tersebut maka akan
mengurangi kekambuhan.
Latihan
Semua latihan harus di rancang untuk kebutuhan pasien dan harus selalu dievaluasi. Dari
hasil uji kompresi, penilaian ROM dan penilaian postural, dapat langsung diketahui tujuan terapi.
Latihan harus secara jelas ditulis dan diperagakan sehingga pasien dapat mekakukannya 3-4x
sehari.
Hipertonisitas dari otot skalenus merupakan satu mekanisme yang dapat menandakan
manuver Adson yang positif. Untuk mengurangi keketatan, dimulai dengan posisi supinasi dan
secara aktif atau pasif miring ke posisi yang tidak terlibat. Pada awalnya, rotasi dihindari sampai
fleksibilitas otot meningkat, disaat rotasi ke arah sisi yang berlawanan dari sidebend bergabung.
Peregangan harus dilakukan setelah itu dilakukan pelemasan dan diulang keduanya. Pola
kontraksi-relaksasi dari penghambat proprioceptive neuromuscular dapat dijalankan untuk
mencapai mobilitas. Berdasarkan bukti dari uji hiperabduksi dan hiperekstensi yang positif,
peningkatan tonus otot pectoralis minor harus dikurangi. Penampilan awal harus pada posisi
supinasi dengan lengan abduksi hingga 90 dan fleksi siku hingga 90. Lengan secara lambat
melakukan rotasi eksternal sampai sensasi ditarik melalui sendi glenohumeral anterior dirasakan.
Lagi-lagi pola kontraksi relaksasi digunakan untuk mencapai mobilitas. Ketika pasien mencapai
rotasi eksternal yang baik, latihan dilakukan ketika pasien berdiri. Pasien akan menghadapi sudut
dengan abduksi bahu 90, rotasi eksternal penuh, fleksi siku 90 dan lengan bawah beristirahat
terhadap dinding. Pasien mencondongkan badan ke arah sudut untuk mencapai sensasi
peregangan yang sama. Sebagaimana dengan seluruh latihan untuk meningkatkan mobilitas otot-

otot, sebuah peregangan dengan tahanan akan memfasilitasi penghambat aktivitas dari gelendong
otot.
Postur yang salah, khususnya untuk waktu yang lama akan menghasilkan pemendekan
jaringan lunak. Kontraksi bahu akan membatasi sendi scapulothoracic untuk meluncur kearah
medial melewati rib cage. Menginstruksikan pasien untuk menggerakkan bahunya secara
melingkar dengan tujuan retraksi scapular secara bertahap akan meningkatkan pergerakan sendi.
Ini secara mudah dilakukan ketika seseorang duduk rileks dengan lengan bawah yang di sangga
untuk mencegah elevasi atau depresi. Postur kepala ke depan melibatkan peningkatan lordosis
dari vertebra servikalis medial sepanjang luncuran anterior dari occiput pada atlas dan
pembengkokan anterior dari tulang servikal bagian bawah dan vertebra thoracalis. Latihan
ekstensi axial dilakukan secara aktif oleh pasien akan membalikkan postur kepala ke depan,
meningkatkan mobilitas cranioverteberal dan artikulasi servikal. Pasien mulai dengan duduk
secara nyaman lalu diminta untuk mendorong kepalanya kebelakang dan hati-hati untuk tidak
condong ke depan atau ke belakang. Jari pada dagu akan membantu untuk mencegah pergerakan
ke atas atau ke bawah. Latihan ini merupakan sebuah luncuran occiput diatas atlas posterior
menguatkan vertebra servikalis. Sering kali scapula akan jatuh kedalam posisi rileks yang
diinginkan secara alami ketika seseorang melakukan ekstensi axial. Latihan pernapasan
diafragma sering diindikasikan ketika otot tambahan terlibat dalam pernafasan. Elevasi costa
pertama oleh pectoralis minor dan skalenus harus disingkirkan karena dapat menurunkan
thoracic outlet space.
Posisi diasumsikan ketika seseorang melakukan latihan dapat menimbulkan gejala.
Namun, ketika latihan selesai, gejala akan berhenti. Saat mobilitas membaik, gejala seharusnya
tidak muncul kembali dengan mudah.
Jika diindikasikan melalui uji bilateral, kelemahan otot-otot harus diperkuat karena
kelemahan ekstremitas atas pada distribusi myotomal yang sesuai dapat dihasilkan pada thoracic
outlet syndrome, kekuatan akan meningkat sejalan dengan neuropraxia yang membaik.
Upper trunk muscle paling sering lemah karena tidak digunakan dibandingkan dengan
kompresi seratus anterior, trapezius medius, inferior, latisimus dorsi dan rhomboid. Meskipun
saraf thoracodorsal panjang dapat terlibat dengan peregangan dari peningkatan kifosis thoracic,
menyebabkan kelemahan sekunder latisimus dorsi, ini juga akan meningkatkan kekuatan dengan
koreksi postural.

Kelemahan trapezius superior dan deltoid sekunder dari thoracic outlet syndrome sangat
jarang. Percobaan untuk menguatkan dengan menambahkan berat pada lengan yang bergantung
pada gravitasi meningkatkan gaya traksi pada plexus brachialis melalui caput humeri, akhirnya
memperberat gejala.
Mobilisisasi sendi
Teknik mobilisasi sendi sternoclavikular, acromioclavicular dan scapulothoracic joint dan
artikulasi kosta pertama dan kedua menyediakan metode yang dapat dipercaya untuk
meningkatkan costoclavicular space. Mobilisasi occiput diatas atlas akan memfasilitasi
pergerakan ekstensi axial. Bagaimanapun juga, pasien harus memiliki keinginan untuk
melakukan kunjungan terapi harian dan mengikuti program latihan dengan teratur. Mobilitas
sendi tambahan yang dihasilkan oleh teknik mobilisasi dijaga dengan latihan oleh pasien
dirumah. Pengurangan rasa nyeri dan parastesia biasanya berhasil menggunakan metode ini.
Dasar pemikiran untuk mobilisasi sendi dijelaskan oleh Cyriax, Kaltenborn, Maitland dan Smith.
Teknik mobilisasi sendi hanya dilakukan oleh seseorang dengan pelatihan yang sesuai dalam
panduan terapi.
Pengobatan non operatif yang sukses harus dapat mengurangi gejala dalam satu bulan.
Jika ini ditekankan, terapi non operatif dapat dilanjutkan sebagai usaha untuk menghilangkan
gejala. Namun, jika pasien tidak mengalami perkembangan atau memburuk pada perjalanannya,
dokter harus memilih metode intervensi alternatif.
Pengobatan pembedahan
Telah dilaporkan sekitar 50% sampai dengan 70% pasien dengan thoracic outlet
syndrome dapat membaik dengan pengobatan non operatif seperti yang telah didiskusikan
sebelumnya. Namun, terdapat kelompok pasien dengan gejala neurologi yang parah yang tidak
membaik dengan terapi fisik dan mungkin memburuk dengan dengan terapi. Pasien dengan nyeri
yang parah dan disabilitas, khususnya jika dengan terapi fisik tidak efektif, merupakan kandidat
untuk tindakan operatif. Sebagai tambahan, pasien dengan komponen arteri dan vena pada gejala
paling baik diterapi melalui pembedahan. Meskipun satu atau beberapa penyebab lain dapat
hadir untuk menghasilkan thoracic outlet syndrome, costa pertama tampakanya merupakan
denominator yang paling sering dari seluruh kasus. Pengangkatan dari costa pertama, oleh karena
itu dengan semua congenital bands yang berkaitan dengannya, termasuk cervical rib,

memberikan hasil yang paling konsisten dalam terapi sindrom ini. Scalenotomy telah di abaikan
karena hasil yang jelek. Pengangkatan klavikula juga telah di abaikan karena ketidaknyamanan
dan penampilan kosmetik yang jelek setelah pengangkatan.
Reseksi costa pertama melalui pendekatan axila seperti yang dijelaskan Ross tahun 1966
merupakan cara yang paling sederhana dan yang paling diterima untuk memindahkan costa
pertama. Teknik lain yang dijelaskan antara lain, insisi thoracotomy posterior terbatas yang di
populerkan oleh Clagett pada tahun 1962 dan yang terakhir oleh Martinez. Namun, operasi lebih
luas dan secara kosmetik lebih inferior daripada prosedur transaxillary. Pendekatan
supraklavikula dan infraklavikula telah dilaporkan dan memiliki keuntungannya masing-masing.
Dengan menggunakan teknik yang hati-hati, komplikasi post-operatif lebih sedikit
terjadi. Secara khusus penting untuk menghindari traksi pada saraf untuk mencegah disfungsi
plexus bracialis post operatif.
Hasil yang sempurna dari terapi telah dilaporkan pada 85%-90% pasien yang diobati
melalui pendekatan transaxillary. 10% mengalami perbaikan yang ringan dan 5-10% tidak
mengalami perubahan.
Kadang-kadang ditemukan pasien dengan gejala distrofi refleks simpatis yang parah.
Meskipun banyak pasien dengan thoracic outlet syndrome memiliki gejala dan hanya perlu untuk
memindahkan costa pertama, beberapa dengan penemuan yang parah diuntungkan dengan
penambahan thoracic sympathectomy dilalukan melalui pendekatan transaxillary yang sama
setelah costa pertama di eksisi. Biasanya dibutuhkan untuk memindahkan bagian lebih rendah
dari ganglia T1, T2 dan T3.
Beberapa pasien mungkin awalnya mengalami respon yang baik lalu mengalami
rekurensi dari beberapa atau semua gejala. Ini dipercaya sebagai penyebab pembentukan scar
sekitar plexus. Urschel menyarankan menggunakan pendekatan posterior pada pasien dengan
eksisi distal dari costa pertama sebagaimana neurolisis dari plexus brachialis jika dibutuhkan.
Lokasi scalenectomy, terakhir dijelaskan Roos, pada pasien dengan gejala upper plexus
yang dominan belum dibakukan.

Kesimpulan
Thoracic outlet syndrome merupakan istilah umum untuk kompresi neuropati dan
vaskulopati dari plexus brachialis dan pembuluh subclavia. Gambaran vaskular dari sindrom ini
tidak jelas, sedangkan gambaran neurologi jelas dan sering tidak bermakna. Kunci diagnosis
sindrom adalah kewaspadaan dari kejadiannya dan kemampuan untuk mengetahui kesan klinis
dengan uji objektif. Presentasi dari sindrom bisa jadi tidak biasa, tapi harus dipertimbangkan
pada semua kasus nyeri dan parastesi ekstremitas atas.