Anda di halaman 1dari 43

1

BAB I
PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang


mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar.
Hemoroid adalah jaringan normal yang terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi
sebagai katup di dalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus,
mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Gangguan pada hemoroid terjadi
ketika plexus vaskular ini membesar (Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John,
Pieter, et al, 2010).
Hemoroid merupakan salah satu penyakit anorektal yang sering terjadi pada
dewasa. Lebih dari 50% pria dan wanita usia 50 tahun keatas mengalami gejala
hemoroid. Beberapa laporan menyatakan bahwa kejadian hemoroid juga terjadi
pada anak-anak. Tingkat kejadian hemoroid yaitu sebesar 4,4% sampai 36.4 %
dengan insiden tertinggi pada usia 45-65 tahun (Sakr, Mahmoud dan Khaled Saed,
2014). Prevalensi hemorrhoid di Indonesia juga tergolong cukup tinggi. Di RSCM
Jakarta pada tahun 2010-2011, hemorrhoid mendominasi sebanyak 20% dari
pasien kolonoskopi (Osman N, 2011), sedangkan di RS Bhakti Wira Tamtama
Semarang pada tahun 2008 dari 1575 kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah,
kasus hemorrhoid mencapai 16% dari seluruh total kasus di instalasi tersebut
(Irawati D, 2008).
Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara
lain kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan
duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, konstipasi,

hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan
(Simadibrata M, 2006).
Hemoroid bukan merupakan penyakit yang berbahaya atau mengancam
nyawa. Gejala biasanya menghilang dalam beberapa hari, dan pada beberapa
orang bahkan tidak memiliki gejala. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa,
tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa sekitar 5% -10% dari pasien yang menderita
hemoroid tidak respon dengan perawatan konservatif, sehingga diperlukan
prosedur bedah sebagai pengobatan pilihan dalam kasus tersebut (Sakr, Mahmoud
dan Khaled Saed, 2014).

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1

Identitas Pasien

Nama

: Ny. S

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Srening, RT 16, RW 8, Selorejo, Baureno, Bojonegoro

Pendidikan Terakhir : D3
Pekerjaan

: Guru TK dan PAUD

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Tanggal masuk

: 26 Juni 2015

No RM

: 69.12.88

2.2

Anamnesis

Keluhan utama

: Keluar benjolan dari anus

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke poli bedah umum RS Muhammadiyah Lamongan, Jumat, 26 Juni
2015, dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar dari anus sejak 3 hari ini.
Benjolan sebesar 2-3 cm dan terasa mengganggu. Benjolan tidak dapat masuk
sendiri setelah buang air besar. Benjolan terasa sangat nyeri dan panas. Pasien
mengaku bahwa 3 hari sebelum benjolan keluar pasien mengendarai motor dari
bojonegoro ke lamongan. Sejak + 1 tahun ini pasien sering merasakan sulit buang
air besar, feses terasa keras sehingga pasien harus mengedan kuat. Saat pasien

buang air besar seperti ada benjolan yang keluar dari anus sebesar 0,5-1 cm.
Benjolan tidak terasa nyeri dan dapat masuk sendiri setelah buang air besar
selesai. Feses kecil-kecil dan kadang disertai darah berwarna merah segar. Pasien
jarang mengkonsumsi makanan berserat, dan minum kurang dari 8 gelas per hari.
Untuk mengatasi benjolannya pasien sudah mengkonsumsi obat ambiven dan
obat dalam bentuk suppositoria untuk melunakan feses.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku terdapat benjolan sudah 1 tahun ini tetapi benjolan dapat masuk
kembali setelah buang air besar. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit
jantung, ginjal, hipertensi, keganasan, diabetes mellitus, asma, sakit kuning dan
alergi terhadap obat-obatan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien, ayah dan kakak pasien memiliki keluhan yang serupa, yaitu
terdapat benjolan keluar dari anus ketika buang air besar, namun benjolan dapat
masuk kembali setelah buang air besar selesai. Riwayat penyakit jantung, ginjal,
hipertensi, keganasan, diabetes mellitus, asma, sakit kuning dan alergi terhadap
obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit Sosial
Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan berserat, suka makanan pedas,
dan sedikit minum air putih (<8 gelas sehari). Pasien menyangkal sering
melakukan aktivitas yang berat, seperti duduk dan berdiri lama. Kebiasaan buang
air besar 3 hari sekali (BAB posisi jongkok), feses terasa keras sehingga pasien
harus mengedan untuk mengeluarkan feses.

2.3

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

1. Vital sign
Tekanan darah

: 114/60 mmHg

Frekuensi nadi

: 78 kali/ menit, regular

Frekuensi napas

: 22 kali/ menit, regular

Suhu

: 36,9 C

2. Status Generalis
a.

Kepala-leher
-

Kepala : Normocephal

- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, pupil bulat isokor 3
mm/3mm, refleks pupil +/+
- Telinga : Bentuk normal,serumen -/- Hidung : deviasi septum -, secret - Mulut : bibir sianosis -, mukosa basah, bercak-bercak putih pada rongga
mulut -, gusi berdarah -, tonsil tidak membesar (T1-T2) tenang
- Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, pembesaran KGB b.

Thoraks : bentuk dada normal , pergerakan dinding dada simetris kanan


dan kiri, tidak ada retraksi kanan kiri
- Pulmo:

I : normochest, retraksi -/P: fremitus taktil hemitoraks kanan=kiri


P: sonor pada kedua lapang paru
A : suara nafas vesikular/vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

- Cor:

I: Tidak tampak ictus cordis


P: Iktus cordis tidak teraba, thrill/fremissment (-)

P: batas pinggang jantung ICS III LPSS, batas kiri jantung


ICS V LMCS, batas kanan jantung ICS IV linea sternalis
dextra
A: S1 S2 tunggal, regular, gallop (-), murmur (-)
c.

Abdomen
- I : datar, jaringan parut -, bekas operasi , darm contour - A : Bising usus (+) normal
- P : Supel, defans muscular -, nyeri tekan -, Hepar dan Lien tidak teraba
membesar
- P : timpani, meteorismus -

d.

Ekstremitas
- Edema -/-, akral hangat kering merah +/+, CRT <2 detik

e.

Status Lokalis R/ Perianal


Inspeksi : tampak massa sirkuler diliputi mukosa dan kulit ukuran + 3 cm
pada jam 3-11, merah, Fissure (-), Abses (-), thrombus +
Palpasi : konsistensi padat kenyal, nyeri tekan +, mobile (+), melekat pada
dasar (+)

f.

Pemeriksaan Rectal Toucher


Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, teraba
massa - , nyeri tekan - , pada handscoon tidak didapatkan darah dan feses,
lendir (+)

Foto Klinis Pasien

2.4. Assessment
Hemoroid Interna Grade IV dan Hemoroid Eksterna
2.5. Planning
1. Planning Diagnosis
(Pemeriksaan Darah Lengkap)
Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Lekosit
Neutropil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Trombosit
MPV
LED 1
LED 2
PT
APTT
2. Planning Terapi

Hasil
7,1 10 3/uL
66,7 %
21,2 %
4,5%
3,2%
4,4%
5,26 106/uL
13,4 g/dL
40,3 %
80,40 fl
25,50 pg
31,70 g/dL
12%
300 103/uL
5
8
17
15,30 detik
27,60 detik

Normal
4,0-11,0
49,6-67
25,0-33,0
3,0-7,0
1,0-2,0
0,0-1,1
3,8-5,3
13-18
35-47
87-100
28-36
31,0-v37,0
10-16.5
150-450
5-10
0-1
1-7
10,30 16,30
24,20 38,20

- Operatif Haemoroidectomy
- Injeksi Metamizole 3x 1 gr IV/po asam mefenamat 3x500 mg
3. Planning Monitoring
- Keluhan pasien
- Vital Sign
- Rectal Toucher pada hari ke-5 atau ke-6 untuk memastikan penyembuhan
luka dan adanya spasme sfingter ani interna
4. Planning Edukasi
-

Menjelaskan kondisi pasien

Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan

Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan dilakukan

yaitu

secara operasi dan resiko yang akan terjadi apabila tidak dilakukan operasi
-

Menjelaskan komplikasi yang kemungkinan muncul dari tindakan operasi


tersebut

Menjelaskan prognosis penyakit kepada pasien dan menjelaskan bahwa


penyakitnya dapat kambuh kembali apabila tidak merubah pola hidup

Menjelaskan pengaturan gaya hidup meliputi olahraga, banyak minum air


putih, diet berserat, konsumsi sayur dan buah-buahan, menghindari
makanan pedas, menghindari duduk yang terlalu lama, dan tidak menahan
saat ingin BAB

7. Follow Up Pasien Post Haemoroidectomy


Hari Ke-1 (28 Juni 2015)
- Subyektif

: Keadaan umum cukup, nyeri luka post op

- Obyektif

: Tekanan darah 105/67 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit,


frekuensi napas 20x/menit, suhu 36,5C, terpasang pump
VAS kecepatan 1,0

- Assestment : Hemoroid interna Grade IV + Hemoroid eksterna (post


haemoroidectomy hari ke-1)
- Planning

: cek DL post haemoroidectomy, Infus Futrolit 1500 cc/24 jam,


Injeksi metamizole 3x 1 gr, Injeksi Ranitidine 2x 50 mg,
Injeksi ceftriaxone 1x2 gr, PO Hidrosmin 2x 200 mg kap,
tampon dipertahankan 1x24 jam, perawatan luka rendam
duduk hangat selama 10-15 menit (pagi dan sore)

Hari Ke-2 (29 Juni 2015)


- Subyektif

: Keadaan umum cukup, nyeri luka post op

- Obyektif

: Tekanan darah 92/58 mmHg, frekuensi nadi 79x/menit,


frekuensi napas 24x/menit, suhu 36,6C, terpasang pump
VAS kecepatan 1,0

- Assessment : Hemoroid interna Grade IV + Hemoroid eksterna (post


haemoroidectomy hari ke-2)
- Planning

: Terapi lanjut

10

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Hemoroid


Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Plexus hemorrhoidalis
tersebut merupakan jaringan normal yang terdapat pada semua orang yang
berfungsi untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan (Riwanto, Ign, Ahmad
Hidayat, John, Pieter, et al, 2010). Karena adanya suatu faktor pencetus, pleksus
tersebut dapat mengalami pelebaran, inflamasi, bahkan perdarahan. Pelebaran ini
berkaitan dengan peningkatan tekanan vena pada pleksus tersebut, dimana
pelebaran ini tidak diikuti dengan perubahan kondisi anatomi dari kanalis analis
(Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter, et al, 2010; Simadibrata M, 2006).
Menurut Mounsey, Anne, Jacqueline Halladay, dan Timothy S. Sadiq,
2011, hemoroid berasal dari dilatasi jaringan vaskular submukosa pada kanalis
analis distal. Jaringan vaskular ini diperkuat oleh jaringan ikat yang apabila
jaringan ikat tersebut melemah akan menyebabkan turunnya atau prolap dari
hemoroid.
3.2 Anatomi Kanalis Analis
Kanalis ani mempunyai panjang 4 cm (1,5 inci), dimulai sebagai
kelanjutan rectum, berjalan melalui diagfragma pelvic dan berakhir pada tepi anus
(kulit) (Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014). Batas posterior dari
kanalis analis berhubungan dengan corpus anococcygeum , massa jaringan yang
terletak di antara kanalis analis dan os coccygis. Batas lateral berhubungan dengan

11

fossa ischioanalis yang berisi lemak. Batas anterior pada laki-laki berbatasan
dengan corpus perineale, diaphragma urogenitale, urethra pars membranacea,
dan bulbus penis, sedangkan pada perempuan, di anterior berhubungan dnegan
corpus perineale, diaphragm urogenitale, dan bagian bawah vagina (Snell, S.
Richard, 2006).

Gambar 3.1 Anatomi Kanalis Analis


(Sumber: www.emedicinehealth.com)
Tunika mucosa setengah bagian atas kanalis analis berasal dari endoderm
usus belakang (hindgut). Tunika mukosa ini dibatasi oleh epitel selapis kolumnar,
mempunyai lipatan vertical yang dinamakan columnae anales dan dihubungkan
satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plicae semilunares yang dinamakan
valvula anales (sisa membrane proctodeum). Persarafannya sama seperti
persarafan mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom plexus hypogastricus
dengan mukosa yang hanya peka terhadap regangan. Vaskularisasi kanalis analis
berasal dari arteria yang mendarahi usus belakang, yaitu arteria rectalis superior,
sebuah cabang dari arteria mesenterika inferior. Aliran darah terutama dari vena
rectalis superior, sebuah cabang dari vena mesenterika inferior, dan vena porta.
Aliran limfatik terutama ke atas di sepanjang arteria rectalis superior menuju ke

12

nodi rectales superiors dan akhirnya ke nodi mesenterika inferior (Snell, S.


Richard, 2006).
Tunika mukosa setengah bagian bawah kanalis analis berasal dari
ectoderm proctodeum yang dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang secara
bertahap bergabung dengan epidermis perianal di anus. Tunika mukosa ini tidak
memiliki columnae anales dan persarafannya berasal dari saraf somatik nervus
rektalis inferior sehingga peka terhadap rasa nyeri, suhu, raba, dan tekan. Suplai
arteria berasal dari arteria recktalis inferior, cabang dari arteria pudenda interna.
Aliran darah vena oleh vena rectalis inferior, cabang vena pudenda interna yang
mengalirkan darahnya ke vena iliaca interna. Aliran limfa berjalan ke bawah
menuju ke nodi superomediales dari nodi inguinales superficiales. Pecten ossis
pubis menunjukkan tempat pertemuan setengah bagian atas dan setengah bagian
bawah kanalis analis. Tunika muskularis terbagi atas stratum longitudinal di
bagian luar dan stratum sirkuler di bagian dalam (Snell, S. Richard, 2006).
Kanalis analis mempunyai muskulus sfingter ani internus yang bekerja
secara involuntar dan muskulus sfingter extermus voluntar yang bekerja secara
voluntar. Muskulus sfingter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos
stratum sirkular pada ujung atas kanalis analis (Snell, S. Richard, 2006). Sfingter
interna merupakan kelanjutan serabut otot sirkular rektum dan berakhir 0,5 cm di
bawah linea pektinata. Sphrincter interna merupakan otot involuntar dan
mempunyai panjang 2,5 cm. Serabut motorik berasal dari pleksus presakralis
(Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014).
Muskulus sphrincter ani eksternus dibentuk oleh serabut otot serat lintang
yang saling menjalin dengan serabut otot longitudinal rectum yang melekat

13

dengan kulit di daerah perianal. Sfingter ekternus mempunyai bagian superficial,


profunda dan kutaneus. Levator dan puborektalis mempunyai perlekatan dengan
sfingter interna. Suplai saraf (motorik) berasal dari ramus hemoroidalis inferior
nervus pudendus interna dan ramus perianal nervus sakralis ke empat (juga
motorik ke elevator ani). Sfingter eksternus bersifat volunter dan memberikan
kontinensia yang temporer (Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014).
Pada perbatasan di antara rektum dan kanalis analis (junction
anorectalis), muskulus sfingter ani internus, muskulus sfingter ani eksternus pars
profunda, dan muskulus puborectalis membentuk cincin yang disebut cincin
annorektalis dan dapat diraba pada pemeriksaan rektal (Snell, S. Richard, 2006).
Arteria rectalis superior memperdarahi setengah bagian atas kanalis
analis, sedangkan arteria rectalis inferior memperdarahi setengah bagian
bawahnya. Setengah bagian atas dialirkan oleh v. rectalis superior ke vena
mesenterica inferior, sedangkan setengah bagian bawah dialirkan oleh v. rectalis
inferior ke v. pudenda interna. Anastomosis v.rectalis membentuk anastomosis
portal sistemik yang penting yaitu pleksus hemorrhoidales (Snell, S. Richard,
2006).
Pada submukosa kanalis terdapat plexus venosus yang mengalirkan
darahnya ke atas melalui v. rectalis superior. Cabang-cabang kecil v. rectalis
media dan v.rectalis inferior berhubungan satu dengan yang lain dan dengan
v.rectalis superior melalui plexus ini. Oleh sebab itu plexus venosus rectalis
membentuk anastomosis portal sistemik yang penting karena v.rectalis superior
mengalirkan darahnya ke v.porta dan v/rectalis media serta v.rectalis inferior ke
sistem sistemik (Snell, S. Richard, 2006).

14

Gambar 3.2 Vaskularisasi Rektum dan Kanalis Analis


3.3 Anatomi dan Klasifikasi Hemoroid

Gambar 3.3 Tiga Posisi Primer Hemoroid


Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang
biasanya ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan
bagian kanan belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal dan
terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal
superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan
antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar. Bantalan vaskular membesar data

15

maneuver valsava atau ketika tekanan intraabdominal meningkat, menyebabkan


kanalis analis tetap tertutup. Kongesti dari bantalan vaskular disebabkan oleh
penurunan secara cepat dari tonus anal yang mengakibatkan pengosongan isi
rectum (Person, Orit Kaidar, Benjamin Person,dan Steven DWexner, 2007).
Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom,
bagian bawah dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir
percabangan saraf pudendal (Snell, S. Richard, 2006).

Gambar 3.4 Klasifikasi Hemoroid


(Sumber: www.emedicinehealth.com)
Hemoroid dibedakan antara interna dan eksterna. Hemoroid interna
adalah pleksus vena hemoroidales superior di atas garis mukokutan atau linea
dentata, ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskular
di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna
dibedakan menjadi derajat 1, 2, 3 dan 4. Hemoroid eksterna yang merupakan
pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal
garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus, ditutup dengan kulit.

16

Hemoroid interna-eksterna dimana kedua varietas ditemukan secara bersamaan


(Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter, et al., 2010).
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan
secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari
rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus mengalirkan darah ke
vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid
eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan
lipat paha ke vena iliaka (Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter, 2010).
Hemoroid biasanya terletak pada posisi 3,7, 11, secara berturut-turut
lateral sinistra, posterior dekstra dan anterior dekstra. Arteria (vena) hemoroidalis
superior memberikan 2 cabang pada sisi kanan dan 1 cabang pada sisi kiri.
Dengan demikian hemoroid berjumlah dua pada sisi kanan dan satu pada sisi kiri
(Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014).

Tabel 3.1 Klasifikasi Derajat Hemoroid Interna


No
1
2
3

Ciri-Ciri
Tidak pernah prolaps
Prolaps pada saat defekasi dan
tereduksi spontan
Prolaps
pada
saat
defekasi,
memerlukan reduksi manual
Prolaps yang permanen

Gejala Klinis
Perdarahan per rektum
Ada sesuatu yang turun dan
kembali lagi
Ada
sesuatu
yang
turun,
perdarahan,
secret,
mucus,
pruritus
Nyeri yang akut, rasa tidak enak
yang berdenyut

(Sumber : Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014)

17

Gambar 3.5 Klasifikasi Hemoroid Interna


(Sumber: www.emedicinehealth.com)
3.4 Patogenesis Hemoroid
Anal kanal memiliki lumen yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas
dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang
berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan
terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular
tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya
inkontinensia (Person, Orit Kaidar, Benjamin Person,dan Steven D Wexner. 2007).
Terdapat ada beberapa teori dan mekanisme menerangkan pembentukan hemoroid
yang telah dikemukakan (Yuwono, 2010):
a)

Teori Mekanik
Ligamentum suspensorium dan ligamentum Parks adalah jaringan

muskulo-fibro-elastika yang merupakan jaringan ikat (supporting tissue) yang

18

menahan hemorhoid interna di tempatnya cenderung mengalami degenerasi


dengan bertambahnya usia. Proses degenerasi telah dimulai sejak usia dekade ke
-3 sehingga jaringan penahan tersebut tidak lagi kuat berpancang pada lapisan
dalam terutama pada otot sphingter interna dan otot-otot submukosa. Kelemahan
tersebut mengakibatkan mobilitas hemoroid

ketika terjadi peningkatan intra

rektal, misalnya dalam keadaan mengejan pada gangguan konstipasi. Pada


puncaknya dapat terjadi ruptur ligamentum suspensorium dan ligamentum Parks
sehingga hemorhoid interna mengalami prolap, keadaan ini yang memudahkan
terjadinya dilatasi vena

sehingga ukuran hemorhoid membesar. Selanjutnya

setelah terjadi dilatasi dan motilasi, timbul kerapuhan dinding mukosa yang
melapisi hemorhoid interna, sehingga akibat tindakan mengejan dan bergeseran
dengan

permukaan

feses

akan

memudahkan

terjadinya

perdarahan.

Kecenderungan genetik yang mendasari kelemahan ligamentum suspensorium dan


ligamentum Parks menerangkan tingginya angka kejadian hemorhoid pada
keluarga penderita.
Menurut Acheson, A.G. dan Scholefield, J. H., 2008, Efek degenerasi
akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan dengan
usaha pengeluaran feses yang keras yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan
yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Perdarahan yang
timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau
inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.
b)

Teori Hemodinamik
Struktur vena dan arteri di dalam hemorhoid saling berhubungan

(hubungan arteriol-venosa) dan tanpa memiliki katup. Peninggian tekanan intra

19

abdomen oleh karena kebiasaan mengejan yang terlalu kuat ketika buang air
besar, yang terjadi pada keadaan konstipasi, kehamilan, feses yang tersisa dan
melekat (fecolith) dalam ampula recti, dan kegagalan relaksasi muskulus stingfer
interna setelah defekasi, akan menyebabkan hambatan drainase aliran vena
(gangguan venous return). Keadaan tersebut menimbulkan dilatasi bantalan
karena terisi darah dan dinding yang meregang menjadi menipis. Feses keras yang
melalui bantalan vaskuler yang melebar dapat menyebabkan bantalan tersebut
robek dan mengeluarkan darah merah terang yang menetes di atas masa feses
yang telah lebih dahulu keluar. Peningkatkan aliran darah dalam perut yang terjadi
segera setelah makan dapat menyebabkan dilatasi hemoroid interna (dilatasi post
prandial), yaitu karena terdapat hubungan antara vena porta dengan plexus
hemorhoidalis.
c)

Faktor fungsi spingter yang mengalami peninggian tekanan walaupun

sedang istirahat (tidak sedang defekasi). Abnormalitas fungsi sfingter dibuktikan


pada pemeriksaan manometri anorektal penderita penyakit hemoroid bila
dibandingkan dengan tekanan istirahat anorektal kelompok control.
Taweevisit M, Wisadeopas N, Phumsuk U, dan Thorner PS (2008)
menjelaskan bahwa sel mast memiliki peran terhadap patogenesis hemoroid,
melalui mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap
awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan
kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan leukotrien. Ketika vena
submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah,
akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga
melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang

20

merupakan komplikasi akut hemoroid. Pada tahap selanjutnya hemoroid yang


mengalami trombosis akan mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini
dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan
chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan
sitokin sebagai TNF- serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan
proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic
fibroblast growth factor dari sel mast.
3.4 Faktor Resiko
1. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat skokongan dari otoot dan fascia sekitarnya
2. Usia : pada usia tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga
otot sphingter menjadi tipis dan atonis
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
4. Pekerjaan : pada orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan
sering mengejan pada waktu defekasi
6. Endokrin : pada wanita hamil, terjadi dilatasi vena ekstremitas dan anus
oleh karena sekresi hormon relaksin
7. Sirosis Hepatis: bendungan pada peredaran darah portal
(Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014).

21

3.5 Gejala Klinis


Hemoroid Eksterna
Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri,biasanya
berhubungan dengan adanya edema dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini
muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhid dan terjadinya
perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit
dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat
timbul perdarahan. Pada beberapa minggu selanjutnya, area yang mengalami
thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih
yang dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal
dan iritasi (Snell, S. Richard, 2006).
Hemoroid Interna
Gejala yang biasa adalah protusio, perdarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Thrombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar akan
menimbulkan nyeri. Hemoroid interna bersifat asimptomatik, kecuali bila
prolaps dan menjadi strangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh
hemoroid interna adalah perdarahan darah segar tanpa nyeri per rektum
selama atau setelah defekasi (Snell, S. Richard, 2006; Riwanto, Ign, Ahmad
Hidayat, John, Pieter, et al, 2010). Gejala yang muncul pada hemoroid interna
dapat berupa:
- Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan
awal dari penyakit ini. Perdarahan dapat berupa darah segar dan biasanya
tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya

22

perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena


prolaps bantalan pembuluh darah dan mengalami kongesti oleh sfingter
ani.
- Prolaps
Adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali
secara spontan ataupun harus dimasukkan kembali oleh tangan
- Nyeri
Nyeri jarang terjadi pada hemoroid interna tapi bisa terjadi bila terjadi
komplikasi seperti thrombosis atau fissura anal, karena mukosa hanya
mendapatkan sedikit saja inervasi saraf, berbeda dengan hemoroid
eksterna pada kulit yang sering nyeri karena banyak mengandung serabut
saraf
- Pruritus ani
Pruritus ani bukan merupakan akibat dari hemoroid. Rasa gaal bisa terjadi
karena sulit untuk menjaga kebersihan di daerah yang terasa nyeri. Pruritus
ani yang timbul bisa juga disebabkan karena iritasi kulit perianal oelh
karena kelembaban yang terus menerus dan rangsangan anus.
- Keluarnya sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi
lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan
mengganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah
anus.

23

3.6 Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,
yang membutuhkan tekanan intraabdominal meninggi (mengejan), pasien
sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi
peradangan. Saat anamnesis juga harus diperhatikan gambaran klinis yang
sesuai yang terdapat pada pasien seperti perdarahan, prolaps, nyeri dan
pruritus.
2. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat
disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid
eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi thrombosis. Bila
hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel
penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.
3. Pemeriksaan Rectal Toucher
Pada pemeriksaan RT, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba
sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak
nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid
sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Thrombosis dan fibrosispada
perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Selain itu, pemeriksaan RT
juga untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.
4. Pemeriksaan Anoskopi
Pemeriksaan ini dapat melihat hemoroid anoskopi yang tidak menonjol
keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.

24

Penderita

dalam

posisi

litotomi.

Anoskop

dan

penyumbatannya

dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan


penderita disuruh bernapas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita
diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolam atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan,
derajatnya, letak, besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip,
fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.
5. Pemeriksaan Proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi,
karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang
menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar.
(Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter, et al, 2010)
3.7 Diagnosis Banding
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang
juga terjadi pada karsinoma kolorektum, polip, kolitis ulserosa dan penyakit
divertikel (Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014).

25

(Sumber: Mounsey, Anne, 2011)

3.8 Penatalaksanaan
Hemoroid Eksterna
Trombosis akut pada hemoroid eksterna merupakan penyebab nyeri
yang konstan pada anus. Penderita umunya berobat ke dokter pada fase
akut (2-3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi
dengan anastesi lokal, kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non
operatif. Eksisi dianjurkan karena thrombosis biasanya meliputi satu
pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi
bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan
perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan. Selain itu, insisi juga
lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi (F, Charles B, 2010).
Hemoroid Interna

26

(Sumber: Mounsey, Anne, 2011)

1. Terapi Non-Bedah
Terapi non bedah diindikasikan pada hemoroid grade I dan II yang
tidak menyebabkan perdarahan atau rasa tidak enak yang bermakna.
Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat diterapi dengan pengobatan
konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika ada,
meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan yang
dapat menyebabkan kostipasi seperti kodein (Daniel, W.J., 2010).
Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa suplemen serat dapat
memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat direkomendasikan pada
derajat awal hemoroid (Zhou, Q., Mills, E., Martinez, Z.M.J.,dan Allonso,
C.P., 2006). Micronized Purified Flavoniod Fraction yang terdiri dari 90%
Diosmin dan 10% Hesperidin telah terbukti memiliki efikasi dalam terapi
hemoroid. Meskipun memiliki aktivitas phlebotonic, efek protektif
pembuluh darah, dan antagonis mediator biokimia inflamasi (Sakr,
Mahmoud dan Khaled Saed, 2014). Kombinasi diosmin dan hesperidin
(radium) yang bekerja pada vascular dan mikrosirkulasi dikatakan dapat

27

menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki


permeabilitas kapiler. Untuk terapi hemoroid interna biasanya diberikan
dosis diosmin 1350 mg dan hesperidin 150 mg 2x dalam sehari selama 4
hari dilanjutkan diosmin 900 mg dan hesperidin 100 mg 2x sehari selama 3
hari. Beberapa peneliti juga mencoba diosmin 600 mg 3x sehari selama 4
hari, dilanjutkan dengan 300 mg 2x sehari selama 10 hari dalam kombinasi
Psylium 11 gram sehari.
Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat
mengurangi gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid.
Penggunaan steroid yang berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi
efek samping. Selain itu suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi
tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi
meskipun belum diketahui bagaimana mekanismenya (Acheson, A.G. dan
Scholefield, J. H., 2008).
2. Injeksi Sklerosan
Fenol 5% dalam minyak almond atau Polidoanol di injeksikan ke
dalam submukosa di atas linea dentate. Dengan demikian, terapi ini tidak
menimbulkan rasa sakit. Terapi injeksi ini menimbulkan thrombosis
aseptik massa hemoroid dan diindikasikan pada hemoroid Grade I. Injeksi
dilakukan di perivaskular (Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar,
2014).

28

Gambar 3.6 Metode Sklerosan


Sumber: www.nohemorroid.com

3. Aplikasi Ligasi Pita Barron


Terapi ini diindikasikan untuk hemoroid derajat II dan III, dimana
liasi pita dipasang pada leher hemoroid. Tindakan ini menyebabkan
nekrosis dan dengan demikian, hemoroid mengalami fibrosis. Satu atau
dua hemoroid dapat diligasi pada waktu yang sama (Shenoy, K. Rajgopal
dan Anitha Nileshwar, 2014).

Gambar 3.7 Metode Rubber Band Ligation pada Hemoroid


(Sumber: colorectalsurgeonssydney.com.au)

29

4. Terapi Bedah
Terapi pembedahan hemoroidektomi merupakan terapi yang paling
efektif untuk semua jenis hemoroid dan terutama dengan indikasi seperti
berikut (Thornton, 2014):
a.

Terapi konservatif dan non bedah gagal. (perdarahan yang


menetap dan gejala yang menahun)

b.

Hemoroid derajat 3 dan 4 dengan gejala yang berat.

c.

Adanya kondisi yang dapat menyebabkan kontaminasi anorektal


(seperti : fisura atau fistula ani, riwayat hemoroid eksternal
dengan thrombus berulang)

d.

Keinginan pasien.

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan


menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah
dapat juga dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan
anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih
sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis dan
kesakitan hebat dapat segera ditolong dengan hemoroidektomi. Prinsip
yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat
mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus (Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter, et
al., 2010).

30

Acheson, A.G. dan Scholefield, J. H. (2008) menyatakan apabila


hemoroid internal derajat I yang tidak membaik dengan penatalaksanaan
konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan.

Hemoroidektomi-Metode Terbuka: Ligasi dan Eksisi Milligan


Morgan (Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014).
Metode

ini

dikembangkan

oleh

Milligen-Morgan,

dilakukan apabila terdapat hemoroid yang telah mengaami


gangrene atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu
sempit untuk masuk retracter. Teknik Open Hemorroidectomy
Milligan Morgan yaitu:
- Posisi pasien Lithotomy
- Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin
saline 1:300.000
- Kulit diatas tiap jaringan hemoroid utama dipegang dengan klem
arteri dan ditarik
- Ujung mukosa setiap jaringan hemoroid diperlakukan serupa di
atas
- Insisi bentuk V pada anoderm dipangkal hemoroid kira-kira 1,53cm dari anal verge
- Jaringan hemoroid dipisahkan dari sfingter interna dengan jarak
1,5-2 cm
- Dilakukan diathermi untuk menjamin hemostasis
- Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada
pangkal hemoroid

31

- Eksisi jaringan bemoroid setelah transfiksi dan ligasi pangkal


hemoroid

Hemoroidektomi Metode Tertutup (Hill-Ferguson) (Shenoy, K.


Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014).
Metode ini dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton,
dengan 3 prinsip, yaitu:
- Mengangkat sebanyak mungkin jaringan avaskular tanpa
mengorbankan anoderm
-

Memperkecil

serous

discharge

setelah

operasi

dan

mempercepat proses penyembuhan dengan cara mendekatkan


anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
-

Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka


terbuka luas yang diisi jaringan granulasi
Indikasi metode ini yaitu perdarahan berlebihan, tidak

terkontrol dengan rubber band ligation, prolaps hebat disertai


nyeri, adanya penyakit anorectal lain. Adapun teknik closed
hemorrhoidectomy menurut Ferguson yaitu:
- Posisi pasien LLD
- Jaringan hemoroid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas anal verge diinsisi sampai anal kanal diatas jaringan
hemoroid
- Jaringan hemoroid eksternal maupun internal dibebaskan dari
bagian subkutan sfingter interna maupun eksterna dan dieksisi
seluruhnya

32

- jaringan hemoroid yang tersisa diangkat dengan undermining


mukosa
- ligasi dengan catgut 2-0 atau 3-0, bisa dengan menggunakan
dexan 4-0 atau 5-0 dengan vicril

Whitehead Hemorrhoidectomy
Teknik pembedahan ini melibatkan eksisi secara melingkar dari
kompleks hemoroid yang berada tepat diatas linea dentate. Setelah
dilakukan eksisi, mukosa rektum kemudian ditarik dan dijahit pada
linea dentate. Beberapa ahli bedah masih menggunakan teknik ini,
namun sebagian besar telah meninggalkanya karena ada resiko
terjadinya ektropion (Bullard, 2010).

Hemoroidektomi Stapler: Prosedur non-eksisi


Metode ini diperkenalkan oleh Dr. Antonio Longo pada tahun 1997

yang dikenal sebagai Prosedur untuk Prolaps dan Hemoroid (PPH).


Setelah hemoroid yang mengalami prolaps direduksi, dipasang jahitan
tabacsacnat benang prolen secara sirkumferensial, dengan mengambil
mukosa yang baik 3cm di atas linea dentate. Tindakan ini mungkin
dikerjakan dengan menggunakan Dilator Anal Sirkular (CAD). Dengan
mempertahankan ujung jahitan, stapler ditutup penuh dan ditembakkan.
Stapler perlahan-lahan dibuka dan ditarik keluar. Amati bentukan donat,
jika gambaran

donat terbentuk

komplit,

tidak ada yang

perlu

dikhawatirkan. Dengan demikian cincin jaringan mukosa yang sirkular di


atas level linea dentate diiiangkat. Hemoroid internal tidak diangkat,
hernia eksternal juga tidak diangkat (akhirnya hemoroid ini mengalami

33

regresi). Dengan demikian, ada 2 jajaran stapler dan 28 staples (Shenoy, K.


Rajgopal dan Anitha Nileshwar, 2014).

Gambar 3.8 Metode Operasi Staple pada Hemoroid


(Sumber: colorectalsurgeonssydney.com.au)
Keuntungan metode ini yaitu waktu operasi yang lebih singkat,
perdarahan lebih sedikit, nyeri paska bedah lebih ringan dan memerlukan
analgesia lebih singkat, masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat,
sebagian diperuntukkan prosedur perawatan, dapat kembali ke aktivitas
normal lebih cepat, tidak ada komplikasi jangka-pendek dan jangka
panjang mayor. Tidak ada efek samping jangka-panjang seperti stenosis
ani atau nyeri yang kronis seperti yang dapat terjadi pada hemoroidektomi
terbuka. Sedangkan kerugian metode ini adalah biayan instrumentasi yang
tinggi, secara teknik sulit dan memerlukan pelatihan khusus, komplikasi
yang jarang terjadi seperti perdarahan intra dan pasca bedah. Kadang-

34

kadang kasus fisura pasca bedah, secret mukosa, tenesmus yang menetap,
infeksi dan komplikasi jangka panjang seperti fistula rektovaginalis, polip
pada lini stapler dan kekambuhan (Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha
Nileshwar, 2014).

Cryotherapy
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat

rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang


terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun
prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil yang cukup
mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang dilakukan
untuk hemoroid (American Gastroenterological Association.2004).

Bipolar Diathermy
Metode ini menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi

jaringan hemoroid dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya


digunakan pada hemoroid internal derajat rendah (Person, Orit Kaidar,
Benjamin Person,dan Steven D Wexner, 2007).

Infrared Thermocoagulation
Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas.

Manipulasi

instrumen

tersebut

dapat

digunakan

untuk

mengatur

banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan


koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat dan
dengan komplikasi yang minimal (Person, Orit Kaidar, Benjamin
Person,dan Steven D Wexner, 2007).

35

Gambar 3.9 Metode Infrared Thermocoagulation


Sumber: www.nohemorroid.com

3.9 Komplikasi dan Prognosis


Hemoroid dapat menyebabkan anemia yang kronis, meskipun jarang.
Perdarahan yang massif dapat terjadi karena terdapat hipertensi portal. Prolaps
keluar terjadi dengan manifestasi nyeri yang berat di daerah perianal-hemoroid
yang terjepit oleh sfingter internal menyebabkan kongesti venosa dan edema yang
diikuti dengan strangulasi. Selain itu, komplikasi hemoroid adalah ulserasi, infeksi
sekunder, thrombosis dan fibrosis (Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha Nileshwar,
2014).
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat
menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih
dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umunya memberikan hasil yang
baik. Sesudah terapi penderita dianjurkan untuk menghindari obstipasi dengan
makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid
(Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter, et al., 2010).

36

Dengan penanganan yang baik hemoroidektomi dapat memberikan angka


kekambuhan hanya 2-5%, dan dengan terapi non bedah seperti RBL, angka
kekambuhanya mencapai 30-50% dalam jangka waktu 10 tahun (Thornton, 2014).

Gambar 3.10 Algoritma Penatalaksanaan Hemoroid Interna

37

BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien berusia 34 tahun, datang ke Poli Bedah Umun Rumah Sakit


Muhammadiyah Lamongan dengan keluhan keluar benjolan dari anus sejak 3 hari
ini. Pasien mengaku benjolan tidak dapat masuk sendiri setelah buang air besar
dan terasa sangat nyeri. Sejak + 1 tahun ini pasien sering merasakan sulit buang
air besar, feses terasa keras sehingga pasien harus mengedan kuat. Awalnya
benjolan tidak terasa nyeri dan dapat masuk sendiri setelah buang air besar selesai.
Feses kecil-kecil dan kadang disertai darah. Sebelumnya pasien mengaku bahwa
bahwa 3 hari sebelum benjolan keluar permanen pasien mengendarai motor dari
bojonegoro ke lamongan. Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat, dan
minum kurang dari 8 gelas per hari. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 114/60 mmHg, frekuensi nadi 78 kali/ menit, frekuensi napas. Pada
pemeriksaan status lokalis

tampak massa sirkuler diliputi mukosa dan kulit

ukuran + 3 cm, kenyal, merah, nyeri +, fissure (-), abses (-), thrombus +, pada RT
tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, nyeri tekan -, pada
handscoon tidak didapatkan darah dan feses, lendir (+).
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, dimana terdapat
benjolan pada anus dengan prolaps permanen diliputi mukosa dan kulit disertai
nyeri akut, maka diagnosis pada pasien ini adalah Hemoroid Interna grade IV dan
Hemoroid Eksterna. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan seperti anoskopi
dan proktosigmoidoskopi, hal ini dikarenakan pada kasus ini, hemoroid sudah
masuk grade IV sehingga dapat dikaji dengan melakukan pemeriksaan fisik.

38

Benjolan yang keluar dari anus pasien disebabkan karena adanya


pelebaran pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus
hemorrhoidalis (Riwanto, Ign, et al., 2010). Benjolan pada pasien terletak pada
posisi 3,7, 11, hal ini disebabkan karena pleksus hemoroidalis superior
memberikan 2 cabang pada sisi kanan (posterior dekstra dan anterior dekstra) dan
1 cabang pada sisi kiri (lateral sinistra) (Shenoy, K. Rajgopal dan Anitha
Nileshwar, 2014).
Nyeri akut pada benjolan yang terjadi pada pasien disebabkan karena
adanya thrombosis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut
misalnya ketika mengangkat barang berat atau mengedan. Vena lebar yang
menonjol tersebut dapat terjepit sehingga kemudian dapat terjadi thrombosis.
Intervensi yang dapat dilakukan untuk mengurangi keluhan dengan rendam duduk
menggunakan larutan hangat, salep analgesik untuk mengurangi nyeri atau
gesekan (Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter, et al., 2010). Terapi topikal
dengan nifedipine dan krim lidokain lebih efektif untuk mengatasi nyeri
dibandingkan hanya menggunakan lidokain (Mounsey, Anne, Jacqueline
Halladay, dan Timothy S. Sadiq, 2011).
Sel mast memiliki peran terhadap terjadinya trombosis dan nyeri pada
hemoroid, melalui mediator dan sitokin inflamasi yang dikeluarkan oleh granul sel
mast. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada
hemoroid melemah, terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast
juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi trombosis (Taweevisit
M, Wisadeopas N, dan Phumsuk U, Thorner PS, 2008).

39

Perdarahan yang terjadi setelah defekasi umumnya disebabkan akibat


trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses, yang kaya akan zat
asam sehingga berwarna merah segar (Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter,
et al., 2010). Menurut Acheson, A.G. dan Scholefield, J. H., 2008 perdarahan
yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau
inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.
Faktor predisposisi terjadinya hemoroid pada pasien ini diduga akibat
konstipasi kronis yang terjadi yaitu kebiasaan BAB tidak teratur dan kurangnya
konsumsi makanan berserat dan air putih.

Selama evakuasi feses, sfingter

volunter berkontraksi mengalirkan sisa feses dari kanalis analis ke rectum.


Peregangan menyebabkan evakuasi feses keseluruhan, mengakibatkan kongesti
dari bantalan vaskular. Oleh sebab itu, peregangan, asupan serat yang kurang,
terlalu lama duduk, dan kosntipasi akan menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdominal sehingga berhubungan dengan faktor resiko hemoroid (Person,
Orit Kaidar, Benjamin Person,dan Steven D Wexner, 2007).
Penatalaksanaan

hemoroid

pada

pasien

ini

yaitu

dengan

Haemoroidectomy. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan


kesakitan hebat dapat segera ditolong dengan hemoroidektomi (Riwanto, Ign,
Ahmad Hidayat, John, Pieter, et al 2010). Perubahan pola hidup seperti
meningkatkan asupan makakan berserat, konsumsi banyak air putih dapat
menghindari peregangan yang lama dengan mengurangi bentukan feses yang
keras. Selain itu, memperbaiki kebersihan anal, menghindari mengejan terlalu

40

lama dan obat-obatan yang menyebabkan konstipasi dan diare dapat menurunkan
faktor resiko terjadinya hemoroid (Sakr Mahmoud dan Khaled Saed, 2014).

41

BAB V
KESIMPULAN

Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di


daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Pelebaran ini berkaitan
dengan peningkatan tekanan vena pada pleksus tersebut, dimana pelebaran ini
tidak diikuti dengan perubahan kondisi anatomi dari kanalis analis .
Pada pasien ini hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau
inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan faktor-faktor resiko seperti faktor
mengejan saat BAB, pola BAB yang salah, konstipasi kronik, kurang minum air,
kurang asupan makan berserat, dan kurang olahraga. Diagnosis pada kasus ini
adalah hemoroid interna grade IV dan hemoroid eksterna yang didapatkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan pada pasien ini
yaitu secara operatif dengan melakukan hemoroidektomi.

DAFTAR PUSTAKA

Acheson, A.G. dan Scholefield, J. H., 2008. Management of Haemorrhoids.


British Medical Journal;336. p.380-383

42

American Gastroenterological Association. 2004. American Gastroenterological


Association Technical Review on The Diagnosis and Treatment of
Hemorrhoids.

American

Gastroenterological

Association

Clinical

Practice Comitee.
Bullard,KM. Schwartzs Principles of Surgery 9th Edition. Colon, Rektum, and
Anus. USA: McGraw-Hill Companies.2010
Daniel, W.J., 2010. Anorectal Pain, Bleeding, and Lumps. Australian Family
Physician Journal. 39 (6). p.376-381.
F. Charles, Brunicardi. 2010. Schwartzs Principles of Surgery. Ed 9. United States
of America: McGraw-Hill Companies
Mounsey, Anne, Jacqueline Halladay, dan Timothy S. Sadiq. 2011. Hemorrhoids.
American Family Physician Journal. 84(2). p.204-210
Person, Orit Kaidar, Benjamin Person,dan Steven D Wexner. 2007. Hemorrhoidal
Disease: A Comprehensive Review. American College of Surgeons.
204(1). p.101-117
Riwanto, Ign, Ahmad Hidayat, John, Pieter, et al. 2010. Usus Halus, Apendiks,
Kolon dan Anorektum. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. (ed).
Sjamsuhidayat dan De Jong. Jakarta: penerbit EGC. p.781-792
Sakr Mahmoud dan Khaled Saed. 2014. Recent Advances In The Management Of
Hemorrhoids. World Journal of Surgical Procedures. 4(3). p.55-65
Shenoy, K. Rajgopal dan Nileshwar, Anitha. 2014. Buku Ajar Ilmu Bedah Ilustrasi
Berwarna. Ed 3. Tanggerang: Karisma Publishing Group
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed 6.
Jakarta: EGC

43

Taweevisit M, Wisadeopas N, Phumsuk U, Thorner PS. 2008. Increased mast cell


density in haemorrhoid venous blood vessels suggests a role in
pathogenesis. Singapore Med J. 49:97797.
Thornton

SC.

2014.

Haemorrhoids.

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#a0156.
Zhou, Q., Mills, E., Martinez, Z.M.J., dan Allonso, C.P. 2006. Metaanalysis of
Flavonoid for The Treatment of Haemorrhoid. BrJ Surg. 93. p.909-920.