BAB 2

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Leukorea
Leukorea ( duh tubuh, keputihan, flour albus, white discharge )
adalah nama gejala yang diberikan pada cairan yang dikeluarkan dari alat
genital yang tidak berupa darah.2
Leukorea adalah cairan yang keluar dari vagina. Dalam keadaan
biasa, cairan ini tidak sampai keluar, namun belum tentu bersifat
patologis. Sumber cairan ini dapat berasal dari sekresi vulva, cairan
vagina, sekresi serviks, sekresi uterus, atau sekresi tuba falopii, yang
dipengaruhi fungsi ovarium.4
Proporsi wanita yang mengalami leukorea bervariasi antara 1 15
% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika
merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur.3
Penyebab leukorea terkait dengan cara kita merawat organ
reproduksi. Dapat

juga diakibatkan oleh beberapa hal, yaitu bakteri,

jamur, virus, parasit, benda asing, neoplasma/ keganasan pada alat

genetalia dan iritasi. Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan
yang patalogik.3,6
Leukorea dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis.
Leukorea Fisiologis terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus

Universitas Sumatera Utara

yang mengandung banyak epitel dengan leukosit jarang, sedang pada

kondisi patologis terdapat banyak leukosit.2,3
Leukorrea fisiologis biasa ditemukan. pada keadaan antara lain:
1. Bayi baru lahir terutama sampai usia 10 hari, hal ini disebabkan
pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina bayi.
2. Waktu disekitar menarche, timbul karena pengaruh estrogen.
Leukorea ini akan hilang sendiri tetapi dapat meresahkan orang tua
penderita.
3. Rangsangan seksual pada wanita dewasa
4. Waktu sekitar ovulasi, karena sekret dari kelenjar-kelenjar seviks
uteri menjadi lebih encer.
5. Pada wanita dengan penyakit menahun, pengeluaran sekret
kelenjar serviks uteri juga bertambah.
Leukorea patologis terbanyak disebabkan oleh infeksi biasanya
oleh jamur, bakteri, parasit, virus, disini cairan berwarna kekuningan
sampai hijau, sering kali lebih kental dan berbau, dan banyak
mengandung leukosit. Selain itu leukorea dapat juga disebabkan oleh
vaginitis karena bahan-bahan kimiawi, pengobatan sendiri dengan obatobatan topical atau pembersih vagina berulang-ulang. Juga dapat
ditemukan pada neoplasma baik jinak maupun ganas.3,14,15

Universitas Sumatera Utara

Berdasarkan penyebabnya, infeksi-infeksi tersebut adalah:

2.1.1 Bakteri :

Gardnerella vaginalis 3,15,16,17,18

Menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang

dianggap sebagai bahan dari mikroorganisme normal dalam vagina

karena seringnya ditemukan. Bakteri batang gram positif ini biasanya
mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan
disebut sebagai clue cell. Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino
yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti
ikan. Cairan vagina tampak berwarna keabu-abuan pH.sekret vagina > 4,5
( pH normal adalah < 4,5 ).
Secara klinik menurut Amsel (1983), untuk menegakkan diagnosis
vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut,
yaitu:
1) Sekret vagina homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina.
Sekret vagina bakterial vaginosis ini biasanya tipis, putih keabu-abuan,
homogen, dan melekat pada dinding vagina
2) pH vagina > 4,5.
pH vagina mudah ditentukan dengan menggunakan kertas lakmus
( interval 4,0 7,0 ). Biasanya pH vagina pada kasus bakterial
vaginosis > 4,5
3) Bau amis dari vagina setelah penambahan KOH 10 %.

Universitas Sumatera Utara

Whiff test dinyatakan positif: bila bau amis atau bau amin terdeteksi
dengan penambahan KOH 10 % pada sekret vagina. Bau disebabkan
pelepasan amin terutama putresin dan kadaverin dan asam organik
hasil alkalisasi bakteri anaerob.
4) Adanya clue cell ( lebih dari 20 % )
Identifikasi clue cell pada preparat basah saline :
-

clue cell yang merupakan epitel vagina yang terlepas dimana

pada permukaan sel-sel ini terdapat bintik-bintik keabuan,
penuh

dengan

Gardnerella

vaginalis

merupakan

gejala

patognomonis dari vaginosis bakterial.

-

Untuk diagnosis vaginosis bakterial berdasarkan patokan jumlah

clue cell 20% dari seluruh jumlah

sel epitel vagina per

lapangan pandang. Jumlahnya dihitung berdasarkan

jumlah

rata-rata dari 5 area pada satu lapang pandang.

-

clue cell memiliki tepi yang ireguler dan sitoplasmanya dipenuhi

dengan bakteri, memberikan gambaran granuler.

Klamidia trakomatis 19,20,21,22,23

Infeksi klamidia sering ditemukan pada wanita dewasa yang

seksual aktif. Infeksi klamidia ini juga didapatkan pada bayi dan anakanak. Infeksi pada bayi didapatkan pada masa perinatal. Resiko
penularan dari ibu dengan infeksi klamidia pada bayinya saat kelahiran
diperkirakan 50%. Infeksi pada bayi yang paling sering didapatkan adalah

Universitas Sumatera Utara

konjungtivitis neonatal, terjadi pada 20 50% bayi yang dilahirkan dengan

infeksi klamidia trakomatis. Klamidia ini mempunyai dinding sel kuman
gram negatif, berukuran 0,2-1,5 mikron, berbentuk sferis, tidak bergerak.

Gonokokus 24,25,26,27,28
Gonokokus adalah bakteri

yang umumnya menginfeksi karena

kontak seksual. Biasanya pada wanita mengenai membrane mukosa

uretra dan endoserviks, selanjutnya infeksi akan menyebar ke jaringan
yang lainnya. Neisseria gonorrhoeae ini merupakan bakteri gram negatif,
diplokokkus, berdiameter 0,6 1,0 m, koloni berbentuk cembung,
berkilau, sifat mukoid, transparan, tidak berpigmen. Bersifat fakultatif
aerobik. Bakteri ini dapat ditemukan ekstraseluler dan intraseluler dalam
leukosit polimorfonuklear ( neutrofil ).

Treponema pallidum 19,29,30,31,32

Bakteri ini merupakan penyebab penyakit sifilis. Sifilis termasuk

penyakit akibat hubungan seksual yang disebabkan oleh Treponema

pallidum dan mempunyai beberapa sifat, yaitu : perjalanan penyakitnya
sangat kronis, dalam perjalannya dapat menyerang semua organ tubuh,
mempunyai masa laten, dapat kembali kambuh ( rekuren ), dan dapat
ditularkan dari ibu ke janinnya .
Bakteri berbentuk spiral yang ramping. Lengkung spiralnya secara
teratur terpisah satu dengan yang lain. Organisme ini bergerak aktif pada
mikroskopis

lapangan

gelap.

Berotasi

dengan

cepat

disekitar

endoflagelnya bahkan setelah menempel pada sel melalui ujungnya yang

Universitas Sumatera Utara

lancip. Aksis panjang spiral biasanya lurus tetapi kadang-kadang

melingkar, yang membuat organisme tersebut kadang-kadang membentuk
lingkaran penuh dan kemudian akan kembali lurus ke posisi semula.
2.1.2 Jamur : Candida albicans.33,34,35,36,37
Candida

adalah

mikroorganisme

opurtunis,

dapat

dijumpai

diseluruh badan, terutama di mulut, kolon, kuku, vagina dan saluran

anorektal. Candida sp yang paling sering menyebabkan infeksi kandidiasi
vulvavaginalis adalah candida albikan dan patogen yang paling sering
diremukan. Selain itu ada spesies candida non albikan yang bisa
menginfeksi adalah candida galbrata.
Pada umumnya infeksi disebabkan adanya kolonisasi yang
berebihan dari spesies kandida yang sebelumnya bersifat komensal pada
vulva dan vagina. Pasangan penderita biasanya juga akan menderita
penyakit jamur ini. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan ini
disebut sebagai fenomena ping-pong.
Spesies kandida menghasilkan koloni berwarna putih kecoklatan
sampai kekuningan dengan bau seperti ragi, bulat dan besar ( berukuran
3 6 m ), pertumbuhannya cepat dan menjadi dewasa dalam waktu 3
hari. Permukaan koloni licin, halus, mengkilat dan kering, mempunyai
budding, hifa dan pseudohifa.

Universitas Sumatera Utara

2.1.3 Parasit : Trikomonas vaginalis.19,38,39,40,41

Trikomonas

vaginalis

merupakan

satu-satunya

spesies

Trichomonas yang bersifat patogen pada manusia dan dapat dijumpai di

traktus urogenital. Biasanya ditularkan melalui hubungan seksual.
Parasit ini berbentuk lonjong dan mempunyai bulu getar dan pada
sediaan basah mudah terlihat karena gerakannya yang menghentakhentak. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih
menyerupai air sabun dan berbau. Leukorea oleh parasit ini tidak selalu
gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan
atau perih bila berkemih.
Trikomonas vaginalis ini berbentuk buah pir dengan satu membran
bergelombang pendek yang dilapisi flagelum dan empat flagela anterior.
Parasit ini paling baik tumbuh pada 35-37 C dalam keadaan anerobik,
kurang dapat tumbuh pada keadan aerobik, organisme ini tidak dapat
hidup pada keasaman vagina normal
2.1.4 Virus : Virus Herpes Simpleks Genitalis.3,42,43,44
Herpes simpleks genitalis dapat ditularkan melalui kontak seksual
tetapi tidak dapat ditularkan melalui udara atau melalui air, misalnya jika
seseorang berenang di kolam renang.
Herpes simpleks disebabkan oleh Herpes Virus Hominis atau
Herpes Simpleks virus merupakan salah satu infeksi yang tersering pada
manusia .Struktur virus terdiri atas genom DNA untai ganda linier
berbentuk toroid, kapsid, lapisan tegumen dan selubung.

Infeksi dapat

Universitas Sumatera Utara

berupa kelainan pada daerah orolabial serta daerah genital, dengan gejala
khas adanya vesikel berkelompok di atas dasar yang eritema .Ada 2 tipe
mayor antigenik dimana Herpes Simpleks virus tipe I berhubungan
dengan infeksi pada wajah dan Herpes Simpleks virus tipe II berhubungan
dengan infeksi genital.

Pada awal infeksi yang disebabkan Herpes

simpleks tampak kelainan kulit seperti melepuh terkena air panas yang
kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok dan pasien merasa
sakit.
2.1.5 Benda asing.6
Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda
tertentu yang dipakai pada waktu senggama, AKDR,
pesarium

yang

digunakan

wanita

dengan

prolapsus

adanya cincin
uteri

dapat

merangsang pengeluaran cairan vagina yang berlebihan. Jika rangsangan

ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari
flora normal yang berada di dalam vagina sehingga timbul leukorea.
2.1.6 Neoplasma/ keganasan.6
Kanker akan menyebabkan leukorea patologis akibat gangguan
pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel
bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibat terjadi
pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang
bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker
tersebut. Pada keadaan ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak

Universitas Sumatera Utara

disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan dan disertai oleh
adanya darah yang tidak segar.
2.1.7 Jenis Leukorrea 2,3,4
Leukorea Fisiologis

Warna sekret : bening

Kejernihan sekret : jernih

Bau sekret : Tidak berbau

Leukosit sekret : Tidak ada/ sedikit

Leukorea Patologis

Warna sekret : Kuning hingga jingga

Kejernihan sekret : agak keruh

Bau sekret : bau amis

Leukosit sekret : Ada / banyak ( menandakan infeksi )

2.1.8 Patogenesis Leukorea.6,45,46,47

Flora vagina normal mencakup Streptokokus alfa hemolitik,
Streptokokus anaerob ( peptostreptokokus ), spesies prevotella, klostridia,
Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, dan kadang-kadang
listeria atau spesies mobilunkus. Lactobacillus acidophilus ( Doderleins
bacillus ) yang paling dominan.
Gangguan keseimbangan flora normal atau perubahan suasana
asam menjadi alkalis memicu kolonisasi mikroorganisme lain. Keadaan ini
dapat mengakibatkan kelainan berupa vaginosis bakterialis, vaginitis, dan
servisitis sehingga sekret vagina menjadi abnormal dan jumlahnya

Universitas Sumatera Utara

berlebihan. Pada vaginosis bakterialis terjadi pertumbuhan berlebihan

bakteri Gardnerella vaginalis akibat peningkatan pH asam vagina alkalis
dan pertumbuhan berlebihan bakteri anaerob lainnya, Bacteroides spp,
dan Mobiluncus spp. Vaginitis dapat disebabkan oleh jamur Candida
albicans ( kandidosis, kandidiasis ), serta dapat disebabkan oleh protozoa
Trichomonas vaginalis ( trikomoniasis ). Sevisitis dapat disebabkan oleh
bakteri Neisseria gonorrhoeae dan parasit Chlamydia trachomatis.
Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita
dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi
dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari
saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung
berbagai mikroorganisme terutama Laktobasilus doderlein.
Peranan basil Doderlein dianggap sangat penting dalam menjaga
suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis
karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari
epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap
dalam keadaan asam dengan pH 3,0 4,5 pada wanita masa reproduksi.
Suasana asam inilah yang mencegah timbulnya mikroorganisme.
Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang
disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil
Doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi
basil Doderlein berkurang maka terjadi aktifitas dari mikroorganisme
patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina.

Universitas Sumatera Utara

Progresifitas

mikroorganisme

patologis

secara

klinis

akan

memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh

akan bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi
pengeluaran leukosit PMN, maka terjadilah leukorea.
2. 2 Alat Kontrasepsi Dalam Rahim ( AKDR )
2.2.1 EPIDEMIOLOGI
AKDR adalah metode yang paling populer kedua setelah sterilisasi
di seluruh dunia, terutama disebabkan oleh kepopuleran metode ini di
Cina. Di negara maju, metode yang paling populer adalah kontrasepsi oral
( 16% ). Sebaiknya di negara yang sedang berkembang, sterilisasi wanita
( 20% ), AKDR ( 13% ), kontrasepsi oral ( 6% ) dan vasektomi ( 5% ).49,45
Pada saat ini diperkirakan lebih 85 juta wanita

diseluruh dunia

memakai AKDR, 30 % terdapat di Cina, 13 % di Eropa, 5 % di Amerika

dan sekitar 6,7 % di negara-negara berkembang. Sekitar 50 % Bakterial
vaginosis ditemukan pada pemakai AKDR dan 86 % bersama-sama
dengan infeksi trikomonas.7
Di Indonesia pemakai AKDR 4.024.273 ( 22,6 % ) dari semua
pemakai metode kontrasepsi.7
Pada tahun 1981 Hanafiah TM melaporkan di PKBRS Dr Pirngadi
Medan bahwa leukorea yang dijumpai pada akseptor AKDR 13,75 % di
sebabkan oleh jamur Kandida, 25 % disebabkan oleh Trichomonas
vaginalis dan 72,5 % disebabkan Bakteri campuran.7

Universitas Sumatera Utara

Mahadi IDR ( 1982 ) melaporkan pada Poliklinik Kulit dan Kelamin

RSUD Dr Pirngadi Medan dijumpai pada 100 orang wanita penderita
leukorea ada 13% akseptor KB yaitu 5% akseptor Pil dan 18% akseptor
AKDR.7
Bimantara DC ( 2000 ) melaporkan bahwa leukorea merupakan
keluhan yang paling banyak ditemui pada kelompok pemakai AKDR CuT380A yaitu sebanyak 30 %.7
2.2.2. PENGERTIAN AKDR 48,50,51
AKDR adalah suatu alat yang dimasukkan ke dalam rahim wanita
untuk tujuan kontrasepsi ( Mochtar, 1998 )
AKDR adalah alat kontrasepsi yang disisipkan ke dalam rahim,
terbuat dari bahan semacam plastik, ada pula yang dililit tembaga dan
bentuknya bermacam-macam. Bentuk yang umum yang banyak dikenal
masyarakat adalah bentuk spiral. Spiral tersebut dimasukkan ke dalam
rahim oleh tenaga kesehatan ( dokter, bidan terlatih ). Sebelum spiral
dipasang, kesehatan ibu harus diperiksa dahulu untuk memastikan
kecocokannya. Sebaiknya AKDR ini dipasang pada saat haid atau segera
40 hari setelah melahirkan.
AKDR bagi banyak kaum wanita merupakan alat kontrasepsi yang
terbaik. Alat ini sangat efektif dan tidak perlu diingat setiap hari seperti
halnya pil. Bagi ibu yang menyusui, AKDR tidak akan mempengaruhi isi,
kelancaran ataupun kadar ASI. Karena itu, setiap calon pemakai AKDR

Universitas Sumatera Utara

perlu memperoleh informasi yang lengkap tentang seluk-beluk alat

kontrasepsi ini ( Maryani, 2002 ).
AKDR adalah suatu benda kecil yang terbuat dari plastik yang
lentur, mempunyai lilitan tembaga atau juga mengandung hormon dan
dimasukkan ke dalam rahim melalaui vagina dan mempunyai benang
( BKKBN, 2003 ).
SDKI 1997 memperlihatkan proporsi peserta KB yang terbanyak
adalah suntik ( 21,1% ), pil ( 19,4% ), AKDR ( 18,1% ), Norplan ( 16% ),
sterilisasi wanita ( 3% ), kondom ( 0,7%), sterilisasi pria ( 0,4% ), dan
sisanya

merupakan

peserta

KB

tradisional

yang

masing-masing

menggunakan cara tradisional seperti pantang berkala maupun senggama

terputus. Dari data tersebut disimpulkan AKDR berada pada posisi ketiga.
2.2.3. KEUNTUNGAN AKDR ,48,49,
Keuntungan dari AKDR adalah sebagai berikut :
1. Sebagai kontrasepsi, efektifitasnya tinggi
2. AKDR dapat efektif segera setelah pemasangan
3. Metode jangka panjang ( 10 tahun proteksi dari Cu T-380A tidak
perlu diganti )
4. Sangat efektif karena tidak perlu lagi mengingat-ingat
5. Tidak mempengaruhi hubungan seksual
6. Meningkatkan kenyamanan seksual karena tidak perlu takut
hamil
7. Tidak ada efek samping hormonal dengan Cu T- 380A

Universitas Sumatera Utara

8. Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI

9. Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah
abortus ( apabila tidak terjadi infeksi ).
10. Tidak ada interaksi dengan obat-obatan.
2.2.4. EFEK SAMPING AKDR 51,53,54
Efek samping ringan yang dapat ditimbulkan ialah perdarahan
( spotting menoragia ), rasa nyeri dan kejang perut, sekret vagina lebih
banyak atau leukorea. Sedangkan efek samping yang lebih serius dan
mungkin terjadi ialah perforasi uterus, infeksi pelvik, dan endometritis.
Infeksi merupakan penyebab utama dari leukorrea patologik.
Penyebab terbesar dari infeksi adalah hubungan seksual karena perilaku
seksual wanita pemakai AKDR dan pasangannya dapat meningkatkan
resiko timbulnya IMS. Sebab lain masuknya kuman bisa karena higienis
yang kurang baik pada saat pemasangan AKDR terutama apabila wanita
mengidap infeksi yang tidak terdeteksi.
Beberapa peneliti melaporkan bahwa AKDR

dapat menyebabkan

infeksi atau iritasi pada serviks yang merangsang sekresi kelenjar serviks
menjadi meningkat.
2.2.5. MEKANISME KERJA AKDR 49
Semua AKDR menimbulkan reaksi benda asing di endometrium,
disertai peningkatan produksi prostaglandin dan infiltrasi leukosit. Reaksi
ini

ditingkatkan

oleh

tembaga,

yang

mempengaruhi

enzim-enzim

endometrium, metabolisme glikogen, dan penyerapan estrogen serta

Universitas Sumatera Utara

menghambat

transportasi

sperma.

Pada

pemakai

AKDR

yang

mengandung tembaga, jumlah spermatozoa yang mencapai saluran

genitalia atau berkurang. Perubahan cairan uterus dan tuba mengganggu
viabilitas gamet, baik sperma maupun ovum yang diambil dari pemakai
AKDR

yang memakai tembaga memperlihatkan degenerasi mencolok.

Pengawasan hormon secara dini memperlihatkan bahwa tidak terjadi

kehamilan pada pemakai AKDR modern yang memakai tembaga. Dengan
demikian, pencegahan implantasi bukan merupakan mekanisme kerja
terpenting.
2.2.6. PERSYARATAN AKSEPTOR AKDR 48,49

Usia reproduktif

Menginginkan kontrasepsi jangka panjang

Ibu menyusui

Tidak menghendaki metode hormonal

Yang tidak diperkenankan memakai AKDR

Sedang hamil

Perdarahan vagina yang tidak diketahui

Sedang menderita infeksi genetalia

Kanker alat genital

Diketahui menderita TBC radang panggul

Universitas Sumatera Utara

2.2.7. KERANGKA KONSEP

Universitas Sumatera Utara