POSR EMERGENCY FINAL

STUDY GUYS!!!! LULUS UJIAN POSR

KASUS 1
Seorang anak laki-laki, usia 3 tahun, dibawa ke UGD Puskesmas karena kejang-kejang
yang mulai dialami beberapa menit yang lalu. Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari yang
lalu dan demam tinggi sejak tadi malam. Menurut ibu, anaknya memang akan kejang jika
demam tinggi. Ibu sudah memberikan penurun panas tapi anaknya tetap kejang. Hasil
pemeriksaan fisik, keadaan umum: tidak sadar, telapak tangan tampak menggenggam kencang
dan bibir mengatup kencang, dan tangan dan kaki tampak kaku, bibir tampak sianosis, tampak
luka kotor dan bengkak di telapak kaki pasien.
A. DAFTAR MASALAH
Laki-laki 3 tahun (identitas)
Kejang sejak beberapa menit yll
Demam (+) sejak 2 hari yll
Demam tinggi sejak tadi malam
Riwayat kejang jika demam tinggi
Penurun panas diberikan namun kejang tetap
Pasien tidak sadar, telapak tangan menggenggam kencang, bibir mengatup kencang,

tangan dan kaki tampak kaku, bibir tampak sianosis

Tampak luka kotor dan bengkak di telapak kaki pasien

B. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : kejang et causa tetanus dengan penurunan kesadaran
C. TUJUAN TATALAKSANA
a) Tatalaksana UGD Puskesmas
- Stabilisasi Survei primer (ABCDE). Utamakan menjaga jalan napas tetap terbuka
-

dan oksigenasi (sianosis)

Mengatasi kejangPrinsip : onset kerja, efikasi (potensi), keamanan belakangan.

Tatalaksana awal kejang (dosis, BSO)

Mengatasi simptom : demam (jika kejang sudah tidak muncul)

b) Tatalaksana lanjutan (rujukan) Rumah Sakit

- Evaluasi lanjutan
- Mengatasi simptom : demam
- Eradikasi kuman penyebab: C. tetani anaerob dengan pemberian antibiotik,
-

perawatan luka dan debridemen

Netralisasi toksin dengan serum antitetanus dan DT karena luka kotor dan riwayat

imunisasi tidak diketahui

Tatalaksana kejang (dosis maintenance)
Kebutuhan cairan dan nutrisi (diberikan pada saat di ICU)

Jika pasien datang awal ke UGD RS tatalaksana dilakukan dari mengatasi kejang.
D. GOLONGAN OBAT
a) Tatalaksana di puskesmas (kalo soal kasus di puskesmas)
Golongan obat untuk mengatasi kejang
Golongan hidantoin
Golongan barbiturat
Golongan oksazolidindion
Golongan suksinimid
Golongan karbamzepine
Benzodiazepine
Asam valproat
Pilihan golongan obat: benzodiazepin
Alasan karena memiliki efektifitas pada sistem saraf pusat melalui pengaruh pada reseptor
inhibitor, sehingga sesuai untuk pasien yang mengalami kejang dengan kekakuan pada ototototnya. Benzodiazepin memiliki efek samping yang lebih sedikit dibanding fenitoin dan lebih
banyak digunakan untuk anak-anak karena tidak menyebabkan wajah kasar dan hipertrofi gusi.
Pengaruhnya terhadap perubahan tingkah laku maupun kemampuan kognitif lebih kecil.
b) Jika pasien datang ke UGD RS langsung
Mengatasi kejang sama dengan diatas

Golongan obat untuk mengatasi demam

Kortikosteroid
NSAID non selektif
NSAID selektif
Paracetamol

Pilihan golongan obat: Paracetamol

Alasan memiliki efek sentral cocok untuk pasien demam/pireksia, memiliki efek samping
yang minimal, aman pada anak, ketersediaan banyak dan harga murah.
Golongan Obat untuk eradikasi kuman penyebab

Debridemen luka
Pemberian antibiotik
- Tertrasiklin
- Co-trimoksazole
- Sefalosporin
- Makrolide
- Aminoglikoside
- Polipeptide

- Kloramfenikol
- Florokuinolon
- Beta laktam (penisilin)
- Klindamisin
- Sulfonamide
- Amubiasid (metronidazole)

Golongan Obat terpilih: Amubiasid (metronidazole)

Alasan Karena efektif untuk mengeradikasi kuman anaerob dan gram positif seperti C. tetani
dengan mengurangi jumlah kuantitas c.tetani bentu vegetatif.
Golongan obat untuk Netralisasi toksin

HTIG

ATS

TAT

Golongan obat terpilih: ATS

Alasan karena efektif digunakan untuk antitoksin tetani.selain itu harganya lebih murah dan
lebih mudah didapatkan daripada HTIG di rumah sakit.
NB:
-

pemberian ATS dapat disertai dengan imunisasi aktif DT setelah anak pulang dari rumah
sakit.

Jika semua obat telah diberikan, dan pasien mulai membaik, serta akan masuk ke ruang
perawatan, dilakukan pemasangan IV line dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi dan cairan.

E. OBAT TERPILIH
Tatalaksana di puskesmas
Pilihan obat untuk mengatasi kejang (golongan benzodiasepin)
Diazepam
Alasan: Diazepam digunakan sebagai obat lini pertama untuk mengatasi kejang dan spasme otot
karena efektif menghilangkan kejang dan kaku otot secara umum melalui kerjanya pada reseptor
GABA di system saraf pusat. Selain itu, diazepam juga merupakan pilihan utama untuk
mengatasi kejang tetanus pada anak. Obat mudah dapat, di puskesmas ada.
NB: Setelah pemberian terapi ini, lakukan perujukan ke RS yang lebih lengkap fasilitasnya.
Tatalaksana di Rumah Sakit
Mengatasi kejang sama dengan diatas
Golongan obat untuk mengatasi demam
Paracetamol
Alasan memiliki efek sentral cocok untuk pasien demam/pireksia, memiliki efek samping
yang minimal, aman pada anak, ketersediaan banyak dan harga murah.
Golongan Obat untuk eradikasi kuman penyebab
Metronidazole
Alasan Efektif terhadap C.tetani, spektrum sempit (lebih sensitif), aman digunakan.
Dibandingkan penicilin, metronidazole jarang menimbulkan reaksi alergi dan resistesi obat.
Golongan obat untuk Netralisasi toksin
ATS

Alasan karena efektif digunakan untuk antitoksin tetani.selain itu harganya lebih murah dan
lebih mudah didapatkan daripada HTIG di rumah sakit.
F. BSO
Diazepam
Dosis

: 0,2 mg/kgBB/kali. Anggap BB anak 3 tahun = 10 kg 2 mg

Bentuk Sediaan

: 10mg/2ml setiap ampul diambil 0,4 ml (minimal)

Frekuensi

: diberikan setiap 2-4 jam (dihentikan sesuai gejala klinis)

Pemberian

: 1mg/kali secara IM, diulang setiap 2-4 jam (lihat klinis)

KIE:
1. Dipersiapan untuk perujukan ke rumah sakit yang fasilitasnya lebih lengkap.
2. Persiapkan surat administrasi, uang, dan transportasi untuk perujukan
PUSKESMAS KOTA MATARAM
Alamat : Jl. Panji Masyarakat No. 6 Mataram
Telpon : 0370 666666
Dr. Ratna Patni
Mataram, 2 November
2013
R/ Amp. Diazepam 10 mg/2 ml
S.i.m.m

No. I

paraf

Pro
: Dundee
Umur : 3 tahun

PUSKESMAS KOTA MATARAM

Alamat : Jl. Panji Masyarakat No. 6 Mataram
Telpon : 0370 666666
Dr. Ratna Patni
Mataram, 2 November
2013
R/ Spuit 3 cc

No. I

par
af
Kasus 2
Bapak

Anton,

karyawan

swasta berusia 65

tahun
Swasta

Pro
: Dundee
Umur : 3 tahun
Alamat : Jl. Bakso Cilok No. 234, Mataram

seorang

dibawa ke UGD RS
dengan

keluhan

utama mengalami sesak napas sejak tadi malam. Keluhan ini sudah 20 tahun dialami, kambuhkambuhan, terutama musim hujan seperti saat ini. Keluhannya biasanya cukup berkurang ketika
dia mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter langganannya, tetapi serangan kali ini,
keluhannya tidak ada perbaikan sama sekali walaupun dia sudah menggunakan tiga dosis obat
dari biasanya. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, penyakit lain disangkal. Hasil pemeriksaan
fisik menunjukkan pasien terlihat sesak napas, retraksi suprasternal (+), bibir tampak sianosis,
kulit teraba dingin dan basah, TD 150/95 mmHg, nadi 100 kali/menit, suhu tubuh 36,3 0C dan
pernapasan 40 kali/menit. Dari pemeriksaan auskultasi regio thoraks didapatkan bunyi wheezing.

1. Daftar Permasalahan
Laki-laki
Pasien berusia 65 tahun
UGD RS Swasta
Mengalami sesak napas sejak tadi malam
Sudah 20 tahun dialami, kambuh-kambuhan, terutama musim hujan
Keluhannya biasanya cukup berkurang ketika dia mengkonsumsi obat yang diberikan
oleh dokter langganannya, tetapi serangan kali ini tidak dapat diatasi dengan tiga dosis

obat biasanya
Mempunyai riwayat hipertensi
Pemeriksaan fisik : terlihat sesak napas, retraksi suprasternal (+), bibir tampak
sianosis, kulit teraba dingin dan basah, TD 150/95 mmHg, nadi 100 kali/menit, suhu

tubuh 36,30C dan pernapasan 40 kali/menit, regio thoraks didapatkan bunyi wheezing.
2. Diagnosis Kerja : Asma Persisten Berat dengan Hipertensi
Alasan : Di skenario dikatakan pasien sudah 20 tahun mengalami serangan asma, kambuhkambuhan, terutama saat musim hujan, keluhannya biasanya cukup berkurang ketika dia
mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter langganannya, tetapi serangan kali ini
tidak dapat diatasi dengan tiga dosis obat biasanya, dan mempunyai riwayat hipertensi
(150/95 mmHg), hal ini menandakan bahwa pasien mengalami Asma Persisten Berat
dengan Hipertensi Grade I.
3. Tujuan Terapi
1) Mengatasi serangan asma
2) Mencegah eksaserbasi asma
3) Menurunkan tekanan darah
4. Golongan Obat
1) Mengatasi serangan asma
i. Agonis Beta 2 Adrenergik
ii. Kortikosteroid
iii. Metilxantin
iv. Antikolinergik
v. NSAID
vi. Modifikator Leukotrien
2) Mencegah eksaserbasi asma
i. Kortikosteroid
ii. Long Acting Beta-2 Agonist (LABA)
iii. Modifikator Leukotrien
iv. Theofilin
v. Cromones (sodium kromoglikat dan nedocromil sodium)
3) Menurunkan tekanan darah
i.
Diuretik

ii.
iii.
iv.
v.
vi.

a. Thiazid
b. Loop Diuretic
c. Diuretik Hemat Kalium
d. Inhibitor Carbonic Anhydrase
Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACEI)
Angiotensin Receptor Blocker (ARB)
Blocker
Ca++ Channel Blocker (CCB)
1 Reseptor Blocker

5. Golongan Obat Sesuai Tujuan Terapi

1) Mengatasi serangan asma
Golongan obat yang dipilih : SABA dan kortikosteroid sistemik
Alasan : Berdasarkan gejala serangan yang dialami oleh pasien, kemungkinan pasien mengalami
asma serangan berat sehingga golongan obat utama yang dipilih berdasarkan algoritma
penatalaksanaan di Rumah Sakit adalah kombinasi SABA dan kortikosteroid sistemik
(Depkes,2009). Selain itu, glukokortikosteroid memang diindikasikan untuk mengatasi
eksaserbasi akut yang berat karena bermanfaat untuk mencegah progresi eksaserbasi asma,
menurunkan kebutuhan untuk mendapatkan perawatan emergensi, menurunkan relaps setelah
perawatan emergency dan menurunkan morbiditas penyakit (GINA,2011).

2) Mencegah eksaserbasi asma

Golongan obat yang dipilih : Kortikosteroid inhalasi dan LABA
Alasan : Kombinasi kortikosteroid inhalasi dan LABA digunakan apabila dengan kortikosteroid
inhalasi dosis medium gagal mengontrol asma (GINA,2011). Kemungkinan pasien di skenario
sudah mengalami hal tersebut karena walaupun sudah menaikkan dosis kontroler yang diberikan
dokter langganannya tetap tidak bisa mengatasi asmanya, sehingga dibutuhkan kombinasi
dengan LABA untuk memberikan hasil yang lebih baik. Selain itu, kombinasi steroid inhalasi
dan LABA dapat memperbaiki gejala asma, menurunkan gejala asma nokturnal, memperbaiki
fungsi paru, dan menurunkan penggunaan SABA (GINA,2011).
3) Menurunkan tekanan darah
Golongan obat yang dipilih : Angiotensin Receptor Blocker (ARB)

Alasan : ARB merupakan obat yang paling cocok digunakan untuk menurunkan tekanan darah
pada pasien di skenario karena tidak memiliki kontraindikasi dan efek yang memperparah
asmanya, selain itu dapat meningkatkan kepatuhan pasien untuk minum obat karena hanya
diminum 1 kali sehari. Beta blocker dan ACEI dikontraindikasikan pada pasien asma dan CCB
lebih digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena kelainan pada jantung.

6. Jenis Obat Sesuai Tujuan Terapi

1) Mengatasi serangan asma
Obat yang dipilih : Salbutamol dan Metilprednisolon
Alasan : Salbutamol merupakan pilihan pertama penatalaksanaan serangan asma di Rumah Sakit
(Depkes,2009). Metilprednisolon injeksi intravena lambat (infus) dipilih karena penggunaannya
lebih cepat kerjanya dan efektifitasnya tinggi (GINA,2011).
2) Mencegah eksaserbasi asma
Obat yang dipilih : Budesonide dan Formoterol
Alasan : Kombinasi budesonide dan formoterol memiliki efikasi yang tinggi dalam mengatasi
serangan asma berat.
3) Menurunkan tekanan darah
o Golongan ARB (Angiotensin Receptor Blocker)
Obat yang dipilih : Losartan
Alasan : Memiliki efikasi yang lebih baik dibandingkan dengan yang lain, merupakan obat yang
paling cocok digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada pasien di skenario karena tidak
memiliki kontraindikasi dan efek yang memperparah asmanya, selain itu dapat meningkatkan
kepatuhan pasien untuk minum obat karena hanya diminum 1 kali sehari

BSO DAN DOSIS

1. Mengatasi serangan asma
Salbutamol

BSO : nebulizer
Dosis : Dosis sesuai pasien. Berat badan > 25 kg : 2,5 mg (1 unit dosis

tunggal 5 ml ) dihirup hingga 4 kali dalam waktu 24 jam

- Bentuk sediaan paten : Ventolin nebule
Metilprednisolon
- BSO : serbuk injeksi intravena
- Dosis : serbuk injeksi 500 mg
- Bentuk sediaan paten : Medixon
2. Mencegah eksaserbasi asma
Budesonide dan Formoterol
- BSO : turbuhaler
- Dosis : 2x 1-2 inhalasi
- Harga : Rp.223.971,- kemasan dus 1 turbuhaler 60 dosis 80/4,5 mcg/dosis
- Bentuk sediaan paten : Symbicort
3. Menurunkan tekanan darah
Losartan
- BSO : tablet
- Dosis : 1 x 50 mg
- Bentuk sediaan paten : Acetensa

7. Resep Yang Direkomendasikan

dr. Jumirah
SIP No : 300/123/UP/DINKES
Praktek : Jl. bebek No. 6 Mataram
Telpon : 0370 632060

Mataram, 13 November 2015

R/ Inh Ventolin nebule mg/ml 2,5 fl IV
s.i.m.m
paraf
R/ Inj Medixon mg 500 Fl. I
s.i.m.m.
R/ Tab Acetensa mg 50 No.VII
S u.d.d. tab I p.c.

paraf
paraf

Pro
: Jokowow
Umur : 65 tahun
Alamat : Jl. Ember Bocor No. 11, Mataram

dr. Jumirah
SIP No : 300/123/UP/DINKES
Praktek : Jl. bebek No. 6 Mataram
Telpon : 0370 632060

Mataram, 13 November 2015

R/ Inh Symbicort mcg 80/4,5 Fl. I
s.u.d.d. puff I o.n.

paraf
Pro
: Jokowow
Resep kedua ditebus
kemudian
setelah pasien stabil

Umur : 65 tahun
8. Edukasi PasienAlamat : Jl. Ember Bocor No. 11, Mataram

Hindari faktor pencetus (debu atau dingin) dengan cara memakai masker dan
menggunakan jaket jika suhu udara dingin
Menjaga higienitas agar tidak mudah terjangkit infeksi yang dapat mencetuskan
serangan asma
Jangan terlalu kecapekan karena dapat menyebabkan serangan asma
Menghentikan menggunakan 3 dosis obat yang biasanya dikonsumsi
Mengendalikan hipertensi dengan mengurangi diet garam dan berolahraga secara teratur
3-5 kali seminggu selama 30 menit.
Cara penggunaan turbuhaler :
o Penyiapan dosis obat :
1. Putar dan angkatlah penutupnya
2. Untuk memberikan dosis yang tepat turbuhaler harus dipegang tegak
dengan mouthpiece berada di atas
3. Putar pegangan bagian bawah yang berwarna coklat ke kanan secara penuh,
kemudian putar kembali ke kiri sampai terdengar bunyi klik.
o Menghirup Obat
1. Buanglah napas sampai tidak ada lagi udara keluar, tetapi jangan lakukan di
depan Pulmicort turbuhaler yang sudah dipersiapkan
2. Pada saat menghirup, posisikan turbuhaler mendatar
3. Masukkan mouthpiece ke dalam mulut lalu katupkan bibir dengan rapat. Hirup
obat dari turbuhaler melalui mulut secara perlahan-lahan dan dalam
4. Lepaskan mouthpiece dari mulut. Tahan napas 5-10 detik, setelah itu
hembuskan perlahan

5. Jika diperlukan lebih dari satu dosis, tunggu 30 detik sebelum menghirup dosis
selanjutnya
6. Setelah selesai, pasang kembali tutupnya
7. Berkumurlah dengan air.

KASUS 3
Seorang pasien perempuan, berusia 35 tahun dibawa ke UGD karena tiba-tiba pingsan di tengah
pesta 15 menit yang lalu. Menurut keluarga yang mengantar pasien mengalami keracunan
makanan. Pasien tidak mengalami mual dan muntah. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 70
mmHg/palpasi, Nadi 120 kali/menit, sangat lemah, reguler, RR 30 kali/menit, suhu 35,5 C.
DAFTAR PERMASALAHAN

Perempuan, 35 tahun

Tiba tiba pingsan di tengah pesta 15 menit yang lalu

Mengalami keracunan makanan

Tidak mengalami mual dan muntah

Hasil pemeriksaan tanda vital: TD 70 mmHg/ palpasi, nadi 120x/ menit, sangat lemah,
regular, RR 30x/ meni, suhu 35,oC

DIAGNOSIS
Syok anafilaktik
TUJUAN TERAPI

Mengatasi keadaan akut syok anafilaktik dengan cara:

Menaikkan tekanan darah
Mengurangi reaksi inflamasi

Terapi suportif

Pemberian cairan

PEMILIHAN GOLONGAN OBAT

Menstabilisasi keadaan umum pasien

Airways (membuka jalan napas dan memastikan patensi jalan napas baik)
Breathing (pemberian oksigen 4-6 L/mnt melalui sungkup)
Circulation (pemasangan IV line 2 jalur untuk jalur rehidrasi cairan dan obat2an)
Disability (periksa kesadaran, dan memposisikan pasien dengan kaki lebih tinggi
daripada kepala = posisi trendelenburg)
Eksposure (mencegah hipotermia)

Menaikkan TD
Golongan adrenalin
Golongan Dopamin
Dobutamin
Vasopresin

Mengurangi reaksi inflamasi

Golongan antihistamin
Golongan kortikosteroid
Golongan Antileukotrien
Mast cell stabilizer

Golongan yang terpilih untuk mengurangi reaksi inflamasi adalah golongan

kortikosteroid
Kortikosteroid dipilih untuk mencegah reaksi anafilaksis tipe lambat (anafilaksis bifasik)

Golongan yang terpilih untuk menaikkan tekanan darah adalah golongan adrenalin
karena
berdasarkan penatalaksanaan syok anafilaktik pemberian epinefrin sebagai lini pertama
tidak boleh ditunda, dan dapat menaikkan tekanan darah dengan cepat karena berefek

vasokontriktor kuat bronkodilator yang kuat, sehingga penderita dengan cepat terhindar
dari hipoksia

Epinefrin merupakan vasokonstriktor pembuluh darah (alfa-1) dan inotropik yang

kuat sehingga tekanan darah dengan cepat naik kembali.

Epinefrin merupakan histamin bloker, melalui peningkatan produksi cyclic AMP

sehingga produksi dan pelepasan chemical mediator dapat berkurang atau
berhenti.

Noerpinefrin kerja lambat, efikasi lambat

Pemberian cairan

Hipotonik

Isotonik

Hipertonik

Cairan yang dipakai adalah cairan isotonik. Cairan ini efektif mengisi sejumlah volume
cairan ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat dan berguna pada pasien yang
memerlukan cairan segera. Cairan isotonik ini juga mempunyai ketersediaan yang banyak
dan mudah didapat pada saat keadaaan darurat.

PEMILIHAN OBAT
Obat yang dipilih adalah epinefrin karena :
Epinefrin merupakan salah satu vasopresor paling poten yang dikenal. Jika diberikan secara
cepat melalui rute IV, akan meningkatkan tekanan darah secara cepat. Peningkatn tekananan
sistol lebih besar daripada tekanan diastolik sehingga dapat meningkatkan tekanan nadi.
Setelah respon berkurang, tekanan rata-rata dapat turun dibawah normal sebelum kembali ke
tekanan kontrol.

Obat yang dipilih dari golongan kortikosteroid adalah metilprednisolon, karena

metilprednisolon memiliki efek antiinflamasi yang poten, digunakan pada penatalaksanaan
syok anafilaktik. Selain itu onset dan durasinya lebih cepat daripada hidrokortison.
Larutan yang diberikan adalah larutan elektrolit isotonik, larutan isotonik yaitu :
1. NaCL 0,9%
2. Ringer Lactate
3. Koloid
Larutan RL dipilih karena dapat memperbaiki kondisi asidosis metabolik yang biasanya
disebabkan akibat hipoksia yang disebabkan menurunnya perfusi jaringan atau syok
berat. Ketersediaannya banyak, tersedia dipuskesmas, dan harganya murah.

BSO DAN DOSIS OBAT

Epinefrin
Efinefrin 1 : 1000 diberikan 0,01 ml/kgBB maksimal 0,3 ml subkutan dan dapat diulang

setiap 15-20 menit sampai 3-4 kali. Dosis ini diberikan pada kondisi akut syok anafilaktik.
Jika kondisi memburuk dapat diberikan 0,5 ml/kgBB injeksi intramuskular. Wanita usia 35
tahun memiliki berat badan sekitar 50 kg, sehingga dosis efinefrin pada pasien ini yaitu 0,5
ml injeksi subkutan.

Metil - prednisolon
Metil-prednisolon diberikan melalui injeksi intravena dengan dosis 5 mg/kgBB.

Diberikan setiap 6 jam.

Cairan Ringer Laktat

Obat terpilih RL.

BSO terpilih Injeksi IV

Jumlah 2 Kolf

RESEP

TERAPI SUPORTIF
Terapi atau tindakan supportif sama pentingnya dengan terapi medikamentosa dan sebaiknya
dilakukan secara bersamaan.
1. Pemberian Oksigen
Jika laring atau bronkospasme menyebabkan hipoksi, pemberian O2 3 5 ltr / menit harus
dilakukan. Pada keadaan yang amat ekstrim tindakan trakeostomi atau krikotiroidektomi
perlu dipertimbangkan.
2. Posisi Trendelenburg

Posisi trendeleburg atau berbaring dengan kedua tungkai diangkat (diganjal dengan kursi )
akan membantu menaikan venous return sehingga tekanan darah ikut meningkat.
KIE

Menghindari makanan penyebab syok anafilaktik

KASUS 4
Seorang laki-laki, usia 30 tahun, dibawa ke UGD RS setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
60 menit yang lalu. Saat dibawa ke UGD, pasien dalam keadaan kesadaran menurun, pasien
masih dapat membuka mata dan menggerakkan tanganya jika dirangsang dengan nyeri.
Menurut yang membawa ke UGD, pasien sempat muntah dalam perjalanan ke ke rumah sakit.
Hasil pemeriksaan fisik : luka lecet di pelipis kanan, dan keluar darah dari telinga kanan. Tanda
vital 100/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu afebris.
a. Daftar Masalah

Laki laki, 30 tahun

Kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu

Kesadaran menurun, masih dapat membuka mata dan menggerakkan tangannya jika

dirangsang dengan nyeri

Sempat muntah dalam perjalanan ke rumah sakit
Hasil pemeriksaan fisik: luka lecet di pelipis kanan, keluar darah dari telinga kanan
Tanda vital: TD 100/70 mmHg, nadi 100x/ menit, RR 22x/ menit, suhua febris

b. Diagnosis
Trauma Kapiti (keterangan luka lecet pada pelipis kanan pasien)
c. Tujuan Terapi
1. Menstabilisasi keadaan umum pasien dengan control ABCDE
2. Resusitasi cairan
d. Golongan obat
1. Menstabilisasi keadaan umum pasien dengan control ABCDE
Airway membuka jalan nafas, dan memastikan patensi jalan nafas baik
Breathing memberikan O2 melalui sungkup 4-6 lt/menit
Circulating pemasangan iv line 2 jalur untuk pemberian cairan dan obat-obatan
Disability Cek GCS, pupil, tanda-tanda herniasi, posisi flowler
Exposure mencari sumber perdarahan dan mencegah hipotermia
2. Resusitasi cairan
Klasifikasi cairan berdasarkan tujuan pemberian :
Cairan Rumatan.
Cairan hipotonis: D5%, D5%+1/4NS dan D5%+1/2NS
Cairan pengganti.
Cairan isotonis: RL, NaCl 0,9%, koloid.
Cairan khusus.
Cairan hipertonik: NaCl 3%, mannitol 20%, bic-nat.
Pada kasus ini, dipilih jenis cairan isotonic karena cairan ini dapat dengan cepat mengisi
vaskuler dan memiliki osmolaritas mendekati plasma sehingga sangat bermanfaat pada
pasien yang mengalami hipovolemi.

1. Pemilihan golongan obat

1. Resusitasi cairan
Cairan yang dipilih adalah Ringer Laktat, karena merupakan cairan paling fisiologis jika
sejumlah volume besar diperlukan. Banyak dipergunakan sebagai replacement therapy,
antara lain untuk: syok hipovolemok, diare, trauma, luka bakar sedangkan NaCl 0,9 %
merupakan alternative pilihan. Ringer laktat selain sebagai pengganti cairan juga dapat
menjadi penyedia energy bagi tubuh.
2. BSO dan DOSIS
PARAMETER

KELAS I

KELAS II

KELAS III

KELAS IV

KehilanganDarah (ml)
Sampai 750
Kehilangan Darah (% Volume Sampai 15%

750-1500
15%-30%

1500-2000
30%-40%

>2000
>40%

Denyut
Darah) Nadi
Tekanan Darah
Tekanan nadi

>100
Normal
Menurun

>120
Menurun
Menurun

>140
Menurun
Menurun

<100
Normal
Normal / Naik

Frekuensi Pernafasan
Produksi Urin (ml/jam)
CNS/ Status Mental
Penggantian
Cairan

14-202
20-30
30-40
>35
>30
20-30
5-15
Tidak berarti
Sedikit cemasdr. hero
Agak cemas
Cemas, bingung Bingung,lesu
Rumah Sakit UmumProvinsi
Kristaloid
Kristaloid
Kristaloid
dan Kristaloid
(lethargic)dan darah
NTB
(Hukum3:l)
darah
Berdasarkan tanda vital TD 100/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, 22 kali/menit, maka
Praktek:

termasuk
derajat 2, sehingga perkiraan darah yang hilang adalah 750-1500 cc. Pada
Jln Pendidikan no 37 Mataram
Telp:ini
(0370)
653666
kasus
kita
menganggap kehilangan cairannya adalah 1000 cc, sehingga

berdasarkan hukum penggantian 3 : 1 jadi bila

kehilangan
cairan
1000 cc maka cairan
Mataram,
21 Oktober
2012
penggantinya 3000 cc.
Ringer
Laktat
ml 500 Kolf. Vi
DosisR/
cairanInj.
: 1 kolf
RL = 500
cc
S. i.m.m
o.q.h
Perkiraaan cairan
yang keluar
kolf.
3000 :I 500 = 6 kolf
3. Resep

Paraf

R/ Cum infuse set No. I

S.i.m.m
paraf
R/ Abbocath no. 22 No. I
S.i.m.m

paraf
Pro
Umur
Alamat

: Tn. Riza
: 30 tahun
: Jl. Ampenan Selatan No. 21 Mataram

4. KIE
- Stabilisasi posisi kepala pasien
- Pantau GCS dan tanda-tanda vital untuk mengetahui respon pemberian cairan
- CT Scan Kepala untuk mengetahui ada atau tidak perdarahan dan lokasi perdarahan
KASUS 5
Seorang pasien perempuan, berusia 25 tahun dibawa ke UGD Puskesmas setelah mengalami
perdarahan pervaginan setelah persalinan di dukun 1 jam yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik :
pasien dalam keadaan pingsan, pucat, dan darah menetes dari pakaian yang dikenakan. Hasil
pemeriksaan tanda vital : TD 80/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, sangat lemah, reguler, RR 30
kali/menit, suhu 36,5 C. hasil pemeriksaan inspekulo tampak ruptur perineum derajat 2. Setelah
itu dilakukan pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya Hb 8 mg/dl.
DAFTAR PERMASALAHAN

Mengalami perdarahan pervaginan setelah persalinan 1 jam yang lalu

Pasien dalam keadaan pingsan dan pucat,

TD 80/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, sangat lemah, reguler, RR 30 kali/menit,

Ruptur perineum derajat 2.

Setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya Hb 8 mg/dl.

Kehilangan Darah (ml)

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Sampai 750

750 - 1500

1500 - 2000

>2000

Kehilangan Darah

Sampai 15%

15% - 30%

30% - 40%

>40%

Denyut Nadi

<100

>100

>120

>140

Tekanan Darah

Normal

Normal

Menurun

Menurun

Tekanan Nadi

Normal/ Naik Menurun

Menurun

Menurun

Frekuensi Pernafasan

14 - 20

20 - 30

30 - 40

>35

Produksi urine (ml/jam)

>30

20 - 30

5 - 15

Tidak berarti

CNS/ Status Mental

Sedikit cemas Agak cemas

Cemas,

Bingung, lesu

bingung

(lethargic)

(% Volume Darah)

Penggantian cairan

Kristaloid

Kristaloid

(Hukum 3 : 1)

Kristaloid
darah

danKristaloid dan
darah

DIAGNOSIS
Diagnosisnya adalah Syok Hipovolemik derajat III et causa suspect Atonia Uteri disertai Ruptur
Perineum Derajat 2.
TUJUAN TERAPI

Menstabilisasi keadaan umum pasien dengan kontrol ABCDE

Mengatasi syok hipovolemik (rehidrasi cairan dan transfusi darah)

Menghentikan sumber perdarahan.

- Dengan meningkatkan kontraksi uterus
- Dengan menjahit ruptur perineum.

GOLONGAN OBAT TERAPI

2. Menstabilisasi keadaan umum pasien
Airways (membuka jalan napas dan memastikan patensi jalan napas baik)
Breathing (pemberian oksigen 4-6 L/mnt melalui sungkup)
Circulation (pemasangan IV line 2 jalur untuk jalur rehidrasi cairan dan obat2an)

 Disability (periksa kesadaran, dan memposisikan pasien dengan kaki lebih tinggi
daripada kepala = posisi trendelenburg)
Eksposure (mencari sumber pendarahan dan mengatasi nya, mencegah
hipotermia)
2. Mengatasi syok hipovolemik
a. Rehidrasi Cairan
-

Cairan hipotonik

Cairan isotonik

Cairan hipertonik

Cairan isotonik dipilih karena bermanfaat untuk kasus hipovolemi karena cairan/larutan ini
memiliki osmolalitas sama atau mendekati osmolalitas plasma. Cairan ini efektif mengisi
sejumlah volume cairan ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat dan berguna pada
pasien yang memerlukan cairan segera, mempunyai ketersediaan yang banyak dan mudah
didapat pada saat keadaaan darurat.
b. Transfusi Darah
-

Whole blood

Packed Red Cell

Fresh Frozen Plasma

Trombosit Concentrated

Kriopresipitat

whole blood

dipilih karena merupakan jenis transfusi yang paling efektif diberikan pada

perdarahan akut karena dapat menggantikan seluruh komponen darah yang hilang selama
perdarahan akut.
3.Golongan uterotonik
-

Alkaloid ergot

Oksitosin

Prostaglandin

oksitosin dipilih karena merupakan obat yang paling aman, efek samping jarang terjadi dan
ketersediaannya banyak baik di rumah sakit maupun puskesmas.

4. Menjahit robekan perineum untuk menghentikan pendarahan

PEMILIHAN OBAT
1. Pemilihan jenis cairan isotonik

Ringer laktat

NaCl 0,9 %

koloid

Larutan RL dipilih karena dapat memperbaiki kondisi asidosis metabolik yang biasanya
disebabkan akibat hipoksia yang disebabkan menurunnya perfusi jaringan atau syok
berat. Ketersediaannya banyak, tersedia dipuskesmas, dan harganya murah.
2. Untuk uterotonika dipilih oksitosin karena merupakan obat yang paling aman dan terapi lini
pertama pada HPP, efek samping jarang terjadi dan ketersediaannya banyak dan tersedia di
puskesmas.
3. Dipilih whole blood
pada kasus ini pemberian transfusi tidak diberikan di puskemas karena pasien direncanakan
untuk dirujuk ke RSU untuk mendapatkan pelayanan spesialitik untuk menghentikan
pendarahan, dan pemberian transfusi darah disarankan diberikan di RSU.
DOSIS DAN BSO
1. Oksitosin : 10 IU secara IM
- BSO : Injeksi
- Dosis : 10 IU secara IM
Diresepkan sebanyak 2 ampul, 10 IU pertama diberikan untuk mengganti MAK III yang
belum diberikan setelah persalinan, 10 IU kedua diberikan setelah 15 menit pemberian
pertama.
Note : penyuntikan dilakukan pada 1/3 atas antero lateral paha secara intramuscular
3. Ringer Laktat
BSO : injeksi

Dosis : berdasarkan panduan penatalaksanaan syok HPP diusahakan mengganti cairan 2-3 kali
lipat jumlah cairan yang hilang, cairan infus diberikan dengan kecepatan 1 liter dalam 15-20
menit pertama (diguyur), kemudian 2 liter dalam 1 jam pertama (diguyur).
Diresepkan RL sebanyak 6 botol
sediaan = 500 ml
4.

Transfusi Darah bila kasus di RS

BSO : injeksi

Dosis : 3 kantong , intervensi yang diharapkan hb menjadi 11 g/dl (setiap unit sel darah

merah yang ditransfusi akan meningkatkan Hb 1 g/dl pada perempuan dengan BB 70 kg).
RESEP

VI

KETERANGAN TAMBAHAN

Pasien akan dirujuk ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi (RS) guna mendapatkan

perawatan HPP yang lebih memadai

Apabila setelah pemberian oksitosin yang kedua kali uterus tetap tidak berkontraksi maka
dilakukan kompresi bimanual interna, dan selama diperjalanan menuju tempat rujukan
dilakukan kompresi bimanual eksterna atau kompresi aorta abdominalis

Memasang kateter ke dalam kandung kencing untuk mencegah trauma terhadap uretra
saat penjahitan robekan jalan lahir.

EDUKASI PASIEN

INFORMED CONSENT kepada keluarga bahwa pasien perlu di rujuk ke RS untuk

mendapatkan perawatan yang lebih memadai, dan memberitahukan kepada pasien untuk
menyiapkan keluarga yang akan mendampingi pasien saat dirujuk dan mempersiapkan
dana ataupun asuransi kesehatan (jamkesmas)

Jika perdarahan sudah berhenti, dan ibu merasa nyaman dapat diberikan makanan dan
minuman pada ibu.