No.

ID dan Nama Peserta :

Presenter : dr. Mohamad Basroni

dr. Mohamad Basroni

No. ID dan Nama Wahana :

Pendamping: 1. dr. Triyono

RSUD

2. dr. Faridha Achmawati

TOPIK : CARDIAC ARREST e/c SYOK HIPOVOLEMIK pada COLITIS ULSERATIVA

Tanggal (Kasus) : 01 Februari 2015

Nama Pasien : Ny. S (40 tahun)
Tanggal Presentasi :

No. RM :233994
Pendamping : 1. dr. Triyono
2. dr. Faridha Achmawati

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik

OBJEKTIF PRESENTASI
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Diagnosti
Manajemen
Masalah

Tinjauan Pustaka
Istimewa

k
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Wanita, 40 tahun, lemes berbulan-bulan, memberat 1 minggu terakhir, intake makan dan
minum berkurang satu minggu terakhir karena ada sariawan di seluruh rongga mulut,
riwayat diare berbulan-bulan, cardiac arrest, syok hipovolemik pada colitis ulserativa.
Tujuan
:
Mengobati kegawatan penyakit dan mencegah komplikasi lebih lanjut
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Bahasan
Cara

Diskusi

Membahas
DATA PASIEN
Nama Klinik : IGD

Presentasi dan

E-mail

Pos

Diskusi
Nama : Ny. S
Telp : -

No. Registrasi :233994

Terdaftar sejak : 01 Februari 2015

(17:20)
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis : Cardiac Arrest e/c syok hipovolemik pada colitis ulserativa
2. Gambaran Klinis (Riwayat Penyakit Sekarang) :
Pasien seorang wanita, 40 tahun, datang ke IGD RSUD Muntilan dengan
keluhan badan lemes, dirasakan sudah berbulan-bulan, memberat 1 minggu
terakhir, intake makan dan minum berkurang satu minggu terakhir karena ada
sariawan di seluruh rongga mulut, riwayat diare berbulan-bulan. Diare air >>
ampas, kadang disertai lender dan darah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat radang usus : (+) 6 bulan terakhir
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa: disangkal
5. Riwayat Sosio-Ekonomi : ibu rumah tangga, pasien Jamkesmas
DAFTAR PUSTAKA :
Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4. Cetakan pertama 2000. EGC, Jakarta.
1

HASIL PEMBELAJARAN :
1. Mengetahui patofisiologi syok hipovolemik pada colitis ulserativa
2. Mengetahui penatalaksanaan syok hipovolemik
3. Mengetahui penatalaksanaan kondisi cardiac arrest
KASUS : CARDIAC ARREST e/c SYOK HIPOVOLEMIK pada COLITIS ULSERATIVA
SUBJECTIVE
A. Keluhan Utama

Lemes
B. Keluhan Penyerta

Diare berbulan-bulan, sariawan satu minggu terakhir

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang wanita, 40 tahun, datang ke IGD RSUD Muntilan dengan
keluhan badan lemes, dirasakan sudah berbulan-bulan, memberat 1 minggu
terakhir, intake makan dan minum berkurang satu minggu terakhir karena ada
sariawan di seluruh rongga mulut, riwayat diare berbulan-bulan. Diare air >>
ampas, kadang disertai lender dan darah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat radang usus

: (+) sejak 6 bulan terakhir

Tegak diagnosis dengan colonoskopi

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa

: disangkal

F. Riwayat Alergi Obat dan Makanan

G. Riwayat Sosial Ekonomi
Ibu rumah tangga, pasien Jamkesmas

: disangkal

OBJECTIVE
I PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 01 Februari 2015 pukul 17:20 :
A. Keadaan Umum : sakit berat, somnolen, lemah, gizi kesan kurang
B. Tanda Vital :
TD

: 60 per palpasi

Nadi

: 108 x/menit (lemah-reguler)

Respirasi

: 32 x/menit

Suhu

: 36,0 C (per axiller)

C. Kulit

: warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (+)

D. Kepala

bentuk mesocephal, rambut hitam, lurus,

mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-).

E. Mata

conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).
F. Telinga

sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung

nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis

(-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut

sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat

(-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka
pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), mukosa basah (-)
I. Tenggorokan

: Tonsil (T1/T1), uvula di tengah

J. Leher

trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid

(-), pembesaran limfonodi cervical (-).

K. Limfonodi

kelenjar

limfe

retroaurikuler,

submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan

inguinalis tidak membesar
L. Thorax

bentuk simetris, retraksi suprasternal (-), spider

nevi (-), pernafasan abdominotorakal, sela iga melebar

(-),pembesaran KGB axilla (-/-).
Jantung :
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan

parasternal tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kiri atas

: spatium
3

intercostale

II

linea

parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah

spatium intercostale V, 1 cm lateral

linea medio clavicularis sinistra

batas jantung kanan atas

: spatium intercostale II linea sternalis

dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV linea sternalis

dextra
Kesan : konfigurasi jantung kesan melebar ke caudo lateral
Auskultasi : Heart Rate 108 kali/menit, lemah-reguler.

Bunyi jantung SI

tunggal, bunyi jantung S2 tunggal , intensitas meningkat, reguler,

bising jantung (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi
Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris, kanan = kiri

Palpasi
Statis

: simetris

Dinamis : pengembangan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =

kiri
Perkusi

: paru kanan sonor, paru kiri sonor

Auskultasi
Kanan

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus

(-), ronchi basah kasar (-),wheezing (-).

Kiri

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus

(-), ronchi basah kasar (-), wheezing (-).
M.Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-),ikterik (-),

venectasi (-), sikatriks (-), striae (-), edema (-).

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, bruit (-) di hepar

Perkusi

: tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok
costovertebral kiri(-), area troube tympani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

N. Genitourinaria :

ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang

(-).
4

O. Ekstremitas :

Edema
Sianosis
Pucat
Akral dingin
Luka
Deformitas
Ikterik
Petekie
Sponn nail
Kuku pucat
Clubing finger
Hiperpigmentasi
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Reflek fisiologis
Reflek patologis

Extremitas superior
Dextra
Sinistra
+
+
5
5
Normal
Normal
+2
+2
-

Extremitas inferior
Dextra
Sinistra
+
+
5
5
Normal
Normal
+2
+2
-

CRT > 2
Arteri Dorsalis Pedis teraba lemah, isi tidak adekuat-cepat
Rangsang Meningeal : negative
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
GDS : 124
DL, elektrolit, SGOT/SGPT, ureum/creatinine (dicancel, pasien bertahan di IGD 2 jam)

ASSESSMENT
1. Cardiac Arrest e/c syok hipovolemik e/c colitis ulserativa dengan low intake
PLANNING
I. TERAPI (17.20)
O2 4 lpm
Resusitasi cairan kristaloid (RL) maksimal 2 L
Pasang iv line 2 jalur, cek TD dan pulmo
Pasang DC cek urine output tidak keluar urine
Konsul dr. Primahati, Sp.PD
1. Syok teratasi lanjut IVFD Aminofluid : Kalbamin 20 tpm makro maintenance
5

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Inj. Ceftriaxone 2 gram/24 jam

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Salofalk 3 x 1
Budenofalk 3 x 1
Betadine garg 3 x colutio oris
Masuk Bangsal Mawar

II. MONITORING
Monitoring KU/VS per 15 menit
Foto thorax PA

EKG : Irama idioventrikular

EKG : VT tanpa nadi

EKG : PEA

EKG : Asistol

Progress Note

Jam

17.20

18.20

19.18

19.23

19.25

19.30

S
O:
Hemodinamik
TD
HR
T
Respirasi

Lemah

Lemah

Tidak sadar

Tidak sadar

Tidak sadar

60/palpasi
160x/menit
36,0C
32 x/menit
spontan
O2 4 lpm

75/40
160x/menit
36,0C
32 x/menit
spontan
O2 4 lpm

Tak terukur
Tak teraba
36,0C
Gasping
Bagging 15

Tak terukur
Tak teraba
36,0C
Tidak

No pulse
-

lpm

spontan
Bagging 15

Tak terukur
36,0C
Tidak spontan
Bagging 15

somnolen

Somnolen

Koma
Pupil

lpm
Koma
Pupil mulai

Koma
Pupil

midriasis

midriasis

Neurologi

anisokor
RC (+/+)

lpm
Pupil
midriasis
maksimal,
RC (-/-)

Tindakan

Resusitasi
kristaloid (RL)
2 jalur sampai
maksimal 2 L.

Resusitasi
kristaloid (RL)
2 jalur sudah
masuk 1000 cc

CPR 30 : 2
Lihat irama
EKG
monitor :
PEA

Lihat irama
EKG
monitor :
VT tanpa
nadi

Cek TD,
Cek pulmo,
Urine output
terpasang
DC
(tidak
keluar)

Konsul Ulang
dr Primahati,
Sp.PD:
Advice Tx:

Drips
dopamine
STOP

Defibrillator
360 Joule
monofasik

Drips
dopamine 220
ug/kgBB/menit
1 amp dalam
RL 20 tpm
makro

Inj epinefrin
1 mg

Inj
amiodarone
300 mg

Inj epinefrin
1 mg

Lanjut CPR
30 : 2 selama
(5 siklus)

Lanjut CPR
30 : 2
selama (5
siklus)

Lanjut CPR
30 : 2 selama
(5 siklus)

Menjelaskan
kondisi pasien
dan tindakan
medis
yang
akan dilakukan
ke keluarga

Motivasi
keluarga
kondisi
pasien jelek

TINJAUAN PUSTAKA
COLITIS ULSERATIVA
8

Lihat irama
EKG
monitor: PEA

Lihat irama
EKG
monitor :
Asistol
True
asistole

Motivasi
keluarga.
Pasien
dinyatakan
meninggal
dihadapan
suami,
keluarga,
dan tim
medis

A. BATASAN
Kolitis Ulserativa merupakan suatu penyakit menahun, dimana usus besar mengalami
peradangan dan luka, yang menyebabkan diare berdarah, kram perut dan demam. Kolitis
ulserativa bisa dimulai pada umur berapapun, tapi biasanya dimulai antara umur 15-30
tahun.
Tidak seperti penyakit Crohn, kolitis ulserativa tidak selalu memperngaruhi seluruh
ketebalan dari usus dan tidak pernah mengenai usus halus. Penyakit ini biasanya dimulai
di rektum atau kolon sigmoid (ujung bawah dari usus besar) dan akhirnya menyebar ke
sebagian atau seluruh usus besar.
Sekitar 10% penderita hanya mendapat satu kali serangan. Proktitis ulserativa
merupakan peradangan dan perlukaan di rektum. Pada 10-30% penderita, penyakit ini
akhirnya menyebar ke usus besar. Jarang diperlukan pembedahan dan harapan hidupnya
baik.
B. ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini tidak diketahui, namun faktor keturunan dan respon sistem
kekebalan tubuh yang terlalu aktif di usus, diduga berperan dalam terjadinya kolitis
ulserativa.
C. SIMPTOM
Suatu serangan bisa mendadak dan berat, menyebabkan diare hebat, demam tinggi,
sakit perut dan peritonitis (radang selaput perut). Selama serangan, penderita tampak
sangat sakit. Yang lebih sering terjadi adalah serangannya dimulai bertahap, dimana
penderita memiliki keinginan untuk buang air besar yang sangat, kram ringan pada perut
bawah dan tinja yang berdarah dan berlendir. Jika penyakit ini terbatas pada rektum dan
kolon sigmoid, tinja mungkin normal atau keras dan kering. Tetapi selama atau diantara
waktu buang air besar, dari rektum keluar lendir yang mengandung banyak sel darah
merah dan sel darah putih. Gejala umum berupa demam, bisa ringan atau malah tidak
muncul. Jika penyakit menyebar ke usus besar, tinja lebih lunak dan penderita buang air
besar sebanyak 10-20 kali/hari.
Penderita sering mengalami kram perut yang berat, kejang pada rektum yang terasa
nyeri, disertai keinginan untuk buang air besar yang sangat. Pada malam haripun gejala
ini tidak berkurang. Tinja tampak encer dan mengandung nanah, darah dan lendir. Yang
paling sering ditemukan adalah tinja yang hampir seluruhnya berisi darah dan nanah.
Penderita bisa demam, nafsu makannya menurun dan berat badannya berkurang.
D. DIAGNOSA
9

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan tinja.

Pemeriksaan darah menunjukan adanya:
1. anemia
2. peningkatan jumlah sel darah putih
3. peningkatan laju endap darah.
Sigmoidoskopi (pemeriksaan sigmoid) akan memperkuat diagnosis dan
memungkinkan dokter untuk secara langsung mengamati beratnya peradangan. Bahkan
selama

masa

bebas

gejalapun,

usus

jarang

terlihat

normal.

Contoh jaringan yang diambil untuk pemeriksaan mikroskopik menunjukan suatu

peradangan menahun.
Rontgen perut

bisa

menunjukan

berat

dan

penyebaran

penyakit.

Barium enema dan kolonoskopi biasanya tidak dikerjakan sebelum pengobatan dimulai,
karena adanya resiko perforasi (pembentukan lubang) jika dilakukan pada stadium aktif
penyakit.Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui penyebaran penyakit dan untuk
meyakinkan tidak adanya kanker.
Peradangan usus besar memiliki banyak penyebab selain kolitis ulserativa. Karena
itu, dokter menentukan apakah peradangan disebabkan oleh infeksi bakteri atau parasit.
Contoh tinja yang diperoleh selama pemeriksaan sigmoidoskopi diperiksa dibawah
mikroskop dan dibiakkan. Contoh darah dianalisa untuk menentukan apakah terdapat
infeksi parasit. Contoh jaringan diambil dari lapisan rektum dan diperiksa dibawah
mikroskop. Diperiksa apakah terdapat penyakit menular seksual pada rektum (seperti
gonore, virus herpes atau infeksi klamidia), terutama pada pria homoseksual.
Pada orang tua dengan aterosklerosis, peradangan bisa disebabkan oleh aliran darah yang
buruk ke usus besar.
Kanker usus besar jarang menyebabkan demam atau keluarnya nanah dari rektum,
namun harus difikirkan kanker sebagai kemungkinan penyebab diare berdarah.
E.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan ditujukan untuk mengendalikan peradangan, mengurangi gejala dan
mengganti cairan dan zat gizi yang hilang. Penderita sebaiknya menghindari buah dan
sayuran mentah untuk mengurangi cedera fisik pada lapisan usus besar yang meradang.
Diet bebas susu bisa mengurangi gejala. Penambahan zat besi bisa menyembuhkan
anemia

yang

disebabkan

oleh

hilangnya

darah

dalam

tinja.

Obat-obatan antikolinergik atau dosis kecil loperamide atau difenoksilat, diberikan pada
diare yang relatif ringan.
Untuk diare yang lebih berat, mungkin dibutuhkan dosis yang lebih besar dari
difenoksilat atau opium yang dilarutkan dalam alkohol, loperamide atau codein.
10

Pada kasus-kasus yang berat, pemberian obat-obat anti-diare ini harus diawasi secara
ketat, untuk menghindari terjadinya megakolon toksik.
Sulfasalazine, olsalazine atau mesalamine sering digunakan untuk mengurangi
peradangan

pada

kolitis

ulserativa

dan

untuk

mencegah

timbulnya

gejala.

Obat-obatan ini biasanya diminum namun bisa juga diberikan sebagai enema (cairan
yang disuntikkan ke dalam usus) atau supositoria (obat yang dimasukkan melalui dubur).
Penderita dengan kolitis berat menengah yang tidak menjalani perawatan rumah
sakit, biasanya mendapatkan kortikosteroid per-oral (melalui mulut), seperti prednisone.
Prednisone dosis tinggi sering memicu proses penyembuhan. Setelah prednisone
mengendalikan

peradangannya,

sering

diberikan

sulfasalazine,

olsalazine

atau

mesalamine. Secara bertahap dosis prednisone diturunkan dan akhirnya dihentikan.

Pemberian kortikosteroid jangka panjang menimbulkan efek samping, meskipun
kebanyakan akan menghilang jika pengobatan dihentikan.
Bila kolitis ulserativa yang ringan atau sedang terbatas pada sisi kiri usus besar
(kolon desendens) dan di rektum, bisa diberikan enema dengan kortikosteroid atau
mesalamine.
Bila penyakitnya menjadi berat, penderita harus dirawat di rumah sakit dan
diberikan kortikosteroid intravena (melalui pembuluh darah). Penderita dengan
perdarahan rektum yang berat mungkin memerlukan transfusi darah dan cairan intravena.
Untuk mempertahankan fase penyembuhan, diberikan azathioprine dan
merkaptopurin. Siklosporin diberikan kepada penderita yang mendapat serangan berat
dan tidak memberikan respon terhadap kortikosteroid. Tetapi sekitar 50% dari penderita
ini, akhirnya memerlukan terapi pembedahan.
Pembedahan
Kolitis toksik merupakan suatu keadaan gawat darurat. Segera setelah terditeksi atau bila
terjadi ancaman megakolon toksik, semua obat anti-diare dihentikan, penderita
dipuasakan, selang dimasukan ke dalam lambung atau usus kecil dan semua cairan,
makanan dan obat-obatan diberikan melalui pembuluh darah. Pasien diawasi dengan
ketat untuk menghindari adanya peritonitis atau perforasi. Bila tindakan ini tidak berhasil
memperbaiki kondisi pasien dalam 24-48 jam, segera dilakukan pembedahan, dimana
semua atau hampir sebagian besar usus besar diangkat.
Jika didiagnosis kanker atau adanya perubahan pre-kanker pada usus besar, maka
pembedahan dilakukan bukan berdasarkan kedaruratan. Pembedahan non-darurat juga
dilakukan karena adanya penyempitan dari usus besar atau adanya gangguan
pertumbuhan pada anak-anak. Alasan paling umum dari pembedahan adalah penyakit
11

menahun yang tidak sembuh-sembuh, sehingga membuat penderita tergantung kepada

kortikosteroid dosis tinggi.
Pengangkatan seluruh

usus

besar

dan

rektum,

secara

permanen

akan

menyembuhkan kolitis ulserativa. Penderita hidup dengan ileostomi (hubungan antara

bagian terendah usus kecil dengan lubang di dinding perut) dan kantong ileostomi.
Prosedur pilihan lainnya adalah anastomosa ileo-anal, dimana usus besar dan sebagian
besar rektum diangkat, dan sebuah reservoir dibuat dari usus kecil dan ditempatkan pada
rektum yang tersisa, tepat diatas anus.
F. KOMPLIKASI
1. Perdarahan, merupakan komplikasi yang sering menyebabkan anemia karena
kekurangan zat besi. Pada 10% penderita, serangan pertama sering menjadi berat, dengan
perdarahan
2.

Kolitis

yang
Toksik,

hebat,
terjadi

perforasi

kerusakan

pada

atau
seluruh

penyebaran
ketebalan

dinding

infeksi.
usus.

Kerusakan ini menyebabkan terjadinya ileus, dimana pergerakan dinding usus terhenti,
sehingga isi usus tidak terdorong di dalam salurannnya. Perut tampak menggelembung.
Usus besar kehilangan ketegangan ototnya dan akhirnya mengalami pelebaran.
Rontgen perut akan menunjukkan adanya gas di bagian usus yang lumpuh.
Jika usus besar sangat melebar, keadaannya disebut megakolon toksik. Penderita tampak
sakit berat dengan demam yang sangat tinggi. Perut terasa nyeri dan jumlah sel darah
putih meningkat. Dengan pengobatan efektif dan segera, kurang dari 4% penderita yang
meninggal. Jika perlukaan ini menyebabkan timbulnya lubang di usus (perforasi), maka
resiko kematian akan meningkat.
3. Kanker Kolon (Kanker Usus Besar). Resiko kanker usus besar meningkat pada orang
yang menderita kolitis ulserativa yang lama dan berat. Resiko tertinggi adalah bila
seluruh usus besar terkena dan penderita telah mengidap penyakit ini selama lebih dari 10
tahun, tanpa menghiraukan seberapa aktif penyakitnya.
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kolonoskopi (pemeriksaan usus besar)
secara teratur, terutama pada penderita resiko tinggi terkena kanker, selama periode bebas
gejala. Selama kolonoskopi, diambil sampel jaringan untuk diperiksa dibawah
mikroskop. Setiap tahunnya, 1% kasus akan menjadi kanker. Bila diagnosis kanker
ditemukan pada stadium awal, kebanyakan penderita akan bertahan hidup.
Seperti halnya penyakit Crohn, kolitis ulserativa juga dihubungkan dengan kelainan
yang mengenai bagian tubuh lainnya. Bila kolitis ulserativa menyebabkan kambuhnya
gejala usus, penderita juga mengalami :
- peradangan pada sendi (artritis)
- peradangan pada bagian putih mata (episkleritis)
- nodul kulit yang meradang (eritema nodosum) dan
12

- luka kulit biru-merah yang bernanah (pioderma gangrenosum).

Bila kolitis ulserativa tidak menyebabkan gejala usus, penderita masih bisa
mengalami:
- peradangan tulang belakang (spondilitis ankilosa)
- peradangan pada sendi panggul (sakroiliitis) dan
- peradangan di dalam mata (uveitis).
Meskipun penderita kolitis ulserativa sering memiliki kelainan fungsi hati, hanya
sekitar 1-3% yang memiliki gejala penyakit hati ringan sampai berat.
Penyakit hati yang berat bisa berupa :
- peradangan hati (hepatitis menahun yang aktif)
- peradangan saluran empedu (kolangitis sklerosa primer), yang menjadi sempit dan
terkadang menutup, dan
- penggantian jaringan hati fungsional dengan jaringan fibrosa (sirosis)
Peradangan pada saluran empedu bisa muncul beberapa tahun sebelum gejala usus
dari kolitis ulserativa timbul dan akan meningkatkan resiko kanker saluran empedu.
DAFTAR PUSTAKA :
Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4. Cetakan pertama 2000. EGC, Jakarta.

13