Anda di halaman 1dari 4

SOAP

Subjektif
Pasien baru, seorang perempuan datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak + 1
minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri terutama saat keluar darah haid yang lebih
banyak dari biasanya, nyeri seperti diremas-remas. Pasien mengaku mulai haid sejak 2 minggu
lalu (5 Juli 2014), hari ini masih haid. Haid kali ini habis pembalut sebanyak 3x dalam sehari,
lebih banyak dari biasanya, yang hanay 2x/ hari, haid kali ini lebih lama dari biasanya, yaitu 14
hari, biasanya hanya 7 hari. Pasien mengaku belum menikah, sering nyeri saat haid (+), kopulasi
(-), Menarke pertama usia 13 tahun.
Pasien juga mengeluh lemas, demam sumer-sumer. BAB tidak ada keluhan, BAK tidak
ada keluhan, Mual (+), muntah (-), Nafsu makan menurun.
Riwayat konsumsi analgetik (+) saat pusing dan nyeri perut, operasi daerah abdomen (-).
Riwayat Dismenorrea (+), sakit ginjal (-), appendicitis (-), kista (-), HT (-), DM (-). Riwayat
keluarga tumor/ kista (-), HT (-), DM (-)
Objektif
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis E4V5M6
Vital sign
TD: 90/60
HR: 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit,
t: 37,0C
Kepala : bentuk mesocephal,
Mata : conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
Mulut : mukosa basah (+/+), sariawan (-/-), perdarahan gusi (-/-)
Tenggorokan : Tonsil (T1/T1), uvula di tengah
Leher : KGB servikal membesar (-), JVP tidak meningkat
Thorax : simetris, retraksi (-)
Jantung : Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat,

Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat,


Perkusi: batas jantung kesan normal,
Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, bising (-)
Paru

: Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiri,


Palpasi: fremitus raba kanan = kiri
Perkusi: sonor/sonor
Auskultasi: SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen

: Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dada,


Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani
Palpasi: supel, nyeri tekan (+) reg. inguinal dextra et sinistra, hepar/lien tidak
teraba

Extremitas:
ADP teraba kuat, CRT < 2 detik
Atas
: pitting edem (-/-), akral hangat (+/+)
Bawah

: pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+)

Pemeriksaan Penunjang
WBC: 6.92x10^3
RBC: 5.69x10^6
HGB: 16.1
HCT: 45.3
MCV: 79.6
USG:

MCH: 28..3
MCHC: 35.5
PLT: 106x10^3

PDW: 14.4
MPV: 11.2
P-LCR: 37.2

RDW-CV: 11.9
RDW-SD: 34.4

NEUT%: 32.7
LYMPH%: 38.7
MONO%: 28.5
EO%: 0.0
BASO%: 0.1

Kesimpulan: Tidak ditemukan kelainan pada organ-organ tersebut


PP test (-)
Assesment
-

Dismenorrea
Menorraghia
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien mengalami nyeri perut bawah,

yang hilang timbul, nyeri perut bawah dapat didiagnosis banding dengan appendicitis, nyeri
kolik renal suspek ureterolithiasis, nyeri pada organ genital, seperti kista ovarium, atau
endometritis/endometriosis, kehamilan ektopik, atau tumor. Nyeri pada pasien beriringan atau
muncul saat haid disebut dismenorrea, sehingga dapat dicurigai adanya gangguan pada organ

genital pasien. Selain itu, pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada gastrointestinal tract,
BAK dan BAB normal, tidak demam, pada pemeriksaan fisik pada abdomen tidak dijumpai
tanda-tanda khas appendicitis. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang
lain seperti USG, sehingga perlu berkonsultasi dengan Sp.OG.
Plan
Cek DL, PP test, USG
Terapi di IGD
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Ranitidin 1 ampul
- Injeksi Ketorolac 1 ampul
Konsul dr.Sp.OG
Pendidikan : dilakukan kepada orang tua pasien untuk membantu proses penyembuhan
dengan memberi support dan doa.
Konsultasi : dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Obsetri dan
Ginekologi untuk pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan yang lebih intensif.

PORTOFOLIO

PEREMPUAN 15 TAHUN DENGAN DISMENORREA SUSPEK KEHAMILAN


EKTOPIK TERGANGGU DD ENDOMETRIOSIS

Disusun Oleh :

dr. Dian Kartika Sari

Pembimbing :
dr. Triyono
dr. Farida

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN


2014