BAB III

STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS
A. IdentitasPasien
Nama Pasien

: Tn. S.H.

Usia

: 51 tahun

Jenis Kelamin

: Laki laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Islam

Alamat

: Pundungrejo RT 2/5, Combongan, Sukoharjo

Tanggal Masuk

: 17 Juli 2012

Tanggal Pemeriksaan

: 1 Agustus 2012

No. RM

: 01140122

B. Keluhan Utama
Batuk
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh batuk kurang lebih 1 bulan yang lalu. Batuk ada darah dan
bercampur dengan dahak. Batuk sewaktu-waktu dan terus-menerus. Pasien telah
minum OAT. Sesak nafas (-), nyeri dada kiri bawah (+), demam (-), keringat
malam (+), mual-muntah (-), nafsu makan berkurang, penurunan berat badan (+) 4
kg. Kelainan BAB dan BAK (-).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat TB
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Melitus
Riwayat Alergi obat/makanan
Riwayat Asma
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat Mondok
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat TB dalam keluarga
Riwayat Hipertensi
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat DM
Riwayat Asma
Riwayat Alergi Obat/Makan
F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

: (+)
: (+)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Merokok
:
Riwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat Olahraga
: tidak teratur
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien merupakan PNS
II. PEMERIKSAAN FISIK
A.

Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis, gizi kesan cukup

B.

Tanda Vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 72 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur

Respirasi

:18 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal

Suhu

: 36,50C per aksiler

Berat Badan = kg
Tinggi Badan = cm
BMI = (normoweight)
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi
(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
D.

Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban
semua, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

E.

Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

F.

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

G.

Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

H.

Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukos apucat (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).

I.

Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri
tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
J.

Thoraks
Retraksi (+) suprasternal
a.Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

b. Paru (anterior )
Inspeksi statis

: Simetris dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Dada kanan : redup di SIC II-IV

Dada kiri

Auskultasi

: sonor

: Suara dasar vesikuler kanan : Normal

Suara dasar vesikuler kiri

: Normal

Suara tambahan kanan

: RBK(+)SIC II-V

Suara tambahan kiri

: (-)

Paru (posterior )
Inspeksi statis

: Simetris dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Dada kanan : redup di SIC II-IV

Dada kiri

Auskultasi

: sonor

: Suara dasar vesikuler kanan : Normal

Suara dasar vesikuler kiri

: Normal

Suara tambahan kanan

:RBK(+)SIC II-V

Suara tambahan kiri

: RBK (-)

K. Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyeritekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).

L. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi

: peristaltik (+) normal.

Perkusi

: tympani.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

M. Ekstremitas
Oedem

Akraldingin

III. PemeriksaanPenunjang
A. Hasil Laboratorium
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
GDS
MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC/AMC
SGOT
SGPT
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
Albumin
Kreatinin
Ureum
Natrium
Kalium
Klorida
HbsAg
Anti Hbc
HBeAg
PT

17 JULI 2012
7,2 g/dl
23 %
18,7 ribu/ul
203 ribu/ul
2,68 juta/ul
AB
140 mg/dl
86,7
26,9
31
13,4
7,6
17
0,32
0,04
79,6
12,7
1,08
21 u/l
22 u/l
0,9 mg/dl
-

RUJUKAN
13,5-17,5
33-45
4,5-11,0
150-450
4,50-5,90
60-140
80,00-96,00
28,00-33,00
33,00-36,00
11,6-14,6
2,2-3,2
7,2-11,1
25-65
0,00-4,00
0,00-2,00
55,00-80,00
22,00-44,00
0,00-7,00
0-35
0-45
0,00-1,00
0,00-0,30
0,00-0,70
3,5-5,2
0,9-1,3
<50
Negatif
Non reaktif
-

136-145
4,8
104
Non reaktif
Negatif
Non reaktif
10,0-15,0

APTT
B.

20,0-40,0

Foto Thorax
Foto tanggal 18 Juli 2012

Hasil pemeriksaan foto thorax PA :

-Cor : besar dan bentuk normal
-Pulmo : tampak fibroinfiltrat dan multicavitas di lapang paru atas kanan
-Sinus phrenicocostalis kanan terpotong, kiri tajam
-Trakhea di tengah
-Sistema tulang baik
Kesan : TB paru lesi luas
IV. RESUME

V. DIAGNOSIS KERJA
TB paru BTA (-) lesi luas kasus baru dalam OAT kategori 1 bulan ke-1 dengan masalah
hemoptisis
Diagnosis Bagian Neurologi : Ischialgia e.c. bone metastasis
Diagnosis Bagian Interna : anemia normokromik normositik dan leukositosis
VI. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

VII.

PENATALAKSANAAN

Terapi
1. Asam tranexamat inj 1 amp/ 8 jam
2. Vit K 1 amp/ 8 jam
3. Vit C 1 amp/ 8 jam

4. RHZE = 450/300/1000/1000
Terapi bagian neurologi :
1. Infus asering 20 tpm
2. Infus hexer 1 amp/12 jam
3. Injeksi sohobion 1 amp/24 jam
4. Injeksi tamadol 1 amp/8 jam
5. MST 2x1 tab cancer pain
6. Diazepam 2x2 mg
7. Paracetamol 4x500 mg
8. Amitriptilin 2x12,5 mg
9. Ciprofloxacin 2x500 mg
VIII. PLANNING
-

Observasi batuk darah/24 jam

Pelacakan hasil BTA di RS Sukoharjo