Anda di halaman 1dari 3

FORM REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA


_____________________________________________________________________________
Nama Dokter Muda

: Resa Ayunindra Ditya Putri

Stase

NIM: 09711341

Identitas Pasien
Nama / Inisial

No RM

Umur

Jenis kelamin :

Diagnosis/ kasus

Pengambilan kasus pada minggu ke:


Jenis Refleksi: lingkari yang sesuai (minimal pilih 2 aspek, untuk aspek ke-Islaman sifatnya
wajib)
a.
b.
c.
d.
e.

Ke-Islaman*
Etika/ moral
Medikolegal
Sosial Ekonomi
Aspek lain

Form uraian
1. Resume kasus yang diambil (yang menceritakan kondisi lengkap pasien/ kasus yang
diambil ).

2. Latar belakang /alasan ketertarikan pemilihan kasus

Page 1

3. Refleksi dari

4. Refleksi ke-Islaman beserta penjelasan evidence / referensi yang sesuai

Umpan balik dari pembimbing

Page 2

.,
...
TTD Dokter Pembimbing

TTD Dokter Muda

-----------------------------------

--------------------------------

Page 3