Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

INTERNAL BLEEDING
Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Ulin Banjarmasin
Tanggal 29 Juni - 11 Juli 2015

Oleh :
TITY RIEZKA RIANTHI, S. Kep
NIM. I1B110214

PROGRAM PROFESI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2015

LEMBAR PENGESAHAN
INTERNAL BLEEDING
Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Ulin Banjarmasin
Tanggal 29 Juni - 11 Juli 2015

Oleh :
TITY RIEZKA RIANTHI, S. Kep
NIM. I1B110214

Banjarbaru, 22 Juli 2015


Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Abdurahman Wahid, S.Kep,Ns., M.Kep

Pembimbing Lahan

Aisyahtul RY, S.Kep.,Ns

A. DEFINISI
Pendarahan internal (internal yang juga disebut perdarahan ) adalah
kehilangan darah yang terjadi dari sistem vaskular ke dalam rongga atau
ruang tubuh. Hal ini berpotensi dapat menyebabkan kematian dan serangan
jantung jika pengobatan medis yang tepat tidak diterima dengan cepat.
B. PENYEBAB
1. Trauma
Perdarahan yang disebabkan oleh trauma tumpul atau
dengan penetrasi trauma.
2. Kondisi Patalogis dan Penyakit
Sejumlah
kondisi
patalogis

dan

penyakit

dapat

menyebabkan perdarahan internal, pembuluh darah pecah


akibat tekanan darah tinggi, varises osofagus, tukak
lambung. Penyakit lainnya seperti hepatoma, kanker hati,
trombositopenia,

kehamilan

ektopik,

kista

ovarium,

defisiensi vitamin K, hemophilia, dan malaria.


3. Iatrogenik
Perdarahan internal bisa menjadi artefak iatrogenic akibat
komplikasi setelah operasi bedah dan perawatan medis,
beberapa efek obat juga dapat menyebabkan perdarahan
internal seperti obat antikoogulan, dan antiplatelet yang
digunakan untuk pengobatan jantung koroner.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Memar
2. Terdapat nyeri tekan pada area trauma
3. Muntah ataupun batuk darah
4. Feses berwarna hitam atau mengandung darah merah
terang
D. Perdarahan Intra Abdomen
1. Pengertian
Trauma tumpul abdomen adalah cedera atau perlukaan pada
abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh
pukulan, benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi. Trauma
tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh
tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan atau organ di
bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera
pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa

perdarahan. Cedera deselerasi sering terjadi pada kecelakaan lalu lintas karena
setelah tabrakan badan masih melaju dan tertahan suatu benda keras
sedangkan bagian tubuh yang relatif tidak terpancang bergerak terus dan
mengakibatkan robekan pada organ tersebut. Pada intraperitoneal, trauma
tumpul abdomen paling sering menciderai organ limpa (40-55%), hati (3545%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang
paling sering cedera adalah ginjal, dan organ yang paling jarang cedera adalah
pankreas dan ureter.
2. Klasifikasi
KLASIFIKASI
Berdasaran

jenis

organ

yang

cedera

dapat

dibagi

dua

1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama
perdarahan
2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala
utama adalah peritonitis
Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu :
a. Organ Intraperitoneal Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-organ
seperti hati, limpa, lambung, colon transversum, usus halus, dan colon
sigmoid.
Ruptur Hati
Hati dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun
trauma tembus. Hati merupakan organ yang sering mengalami laserasi,
sedangkan empedu jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis. Pada trauma
tumpul abdomen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur costa
VII IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdomen
kuadran kanan atas. Nyeri tekan dan Defans muskuler tidak akan tampak
sampai perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum
( 2 jam post trauma). Kecurigaan laserasi hati pada trauma tumpul
abdomen apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika
keadaan umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang
hasilnya menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau
pasien trauma dengan kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk
melihat perdarahan intraperitoneal. Ditemukannya cairan empedu pada
lavase peritoneal menandakan adanya trauma pada saluran empedu.
Ruptur Limpa

Limpa merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi
trauma tumpul abdomen. Ruptur limpa merupakan kondisi yang
membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Limpa terletak
tepat di bawah rangka thorak kiri, tempat yang rentan untuk mengalami
perlukaan.
Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya hipotensi karena
perdarahan. Kecurigaan terjadinya ruptur limpa dengan ditemukan adanya
fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen kuadran kiri atas terasa
sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien juga mengeluhkan sakit pada
bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam pertama atau jam kedua
setelah terjadi trauma.
Ruptur Usus Halus
Sebagian besar, perlukaan yang merobek dinding usus halus karena
trauma tumpul menciderai usus dua belas jari. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan gejala burning epigastric pain yang diikuti dengan nyeri
tekan dan defans muskuler pada abdomen. Perdarahan pada usus besar
dan usus halus akan diikuti dengan gejala peritonitis secara umum pada
jam berikutnya. Sedangkan perdarahan pada usus dua belas jari
biasanya bergejala adanya nyeri pada bagian punggung.
b. Organ Retroperitoneal
Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta,
dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis
berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan,
angiografi, dan intravenous pyelogram.

E. Perdarahan Intrakranial
Perdarahan dapat terjadi diantara tengkorak dan durameter
(jaringan fibrous penutup otak), diantara durameter dan arachnoid, atau
langsung dalam jaringan otak itu sendiri.
Berikut ini beberapa macam perdarahan pada cedera kepala :
1. Hematom epidural akut
Cedera ini sering disebabkan oleh robeknya arteri meninga media
yang berjalan disepanjang region temporal. Cedera arteri sering
5

disebabkan oleh fraktur tengkorak linear di region temporal atau


parietal. Akibat dari cidera arteri (walaupun mungkin juga terjadi
perdarahan vena dari salah satu sinus durameter), perdarahan dan
peningkatan TIK dapat berlangsung dengan cepat sehingga kematian
dapat segera terjadi. Gejala hematoma epidural akut meliputi riwayat
trauma kepala dengan kehilangan kesadaran sesaat diikuti satu periode
dimana penderita sadar dan koheren. Setelah beberapa menit hingga
beberapa jam timbul tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial
(muntah, nyeri kepala, perubahan status kesadaran) kemudian menjadi
tidak sadar dan terjadi kelumpuhan kolateral dari tempat cedera kepala.
Sering terjadi dilatasi dan tidak ada respon terhadap cahaya dari pupil
pada sisi cedera kepala. Hal ini biasanya dengan cepat diikuti oleh
kematian.
2. Hematom Subdural Akut
Hematom subdural akut terjadi akibat perdarahan diantara
durameter dan arachnoid yang berhubungan dengan cedera jaringan
otak dibawahnya. Karena perdarahan berasal dari vena, tekanan
intracranial meningkat lebih lambat dan baru terdiagnosa beberapa jam
atau hari setelah kejadian cedera. Tanda dan gejalanya meliputi : nyeri
kepala, fluktuasi tingkat kesadaran, dan tanda neurologis fokal
(kelemahan satu sisi tubuh, penurunan reflex tondon dalam, bicara
yang tidak jelas dan melantur).
3. Perdarahan intraserebral
Merupakan perdarahan yang terjadi dalam jaringan otak.
Perdarahan intraserebral pada trauma terjadi akibat trauma tumpul atau
trauma tembus pada kepala. Disisi lain, pembedahan tidak banyak
menolong,. Tanda dan gejala tergantung lokasi kerusakan dan beratnya
cedera. Gejala yang muncul mirip dengan gejala pada stroke.
F. Perdarahan Intrathorak
Tauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding
thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).
Trauma thorak adalah trauma yang terjadi pada toraks yang menimbulkan
kelainan pada organ-organ didalam toraks.

Hemothoraks adalah adanya darah pada rongga pleura.


Perdarahan mungkin berasal dari dinding dada, parenkim
paru, jantung, atau pembuluh darah besar (Mancini, 2011).
G. ETIOLOGI
Penyebab utama hematothoraks adalah trauma, seperti
luka penetrasi pada paru, jantung, pembuluh darah besar,
atau dinding dada. Trauma tumpul pada dada juga dapat
menyebabkan

hematothoraks

karena

laserasi

pembuluh

darah internal (Mancini, 2011). Menurut Magerman (2010)


penyebab hematothoraks antara lain :
1. Penetrasi pada dada
2. Trauma tumpul pada dada
3. Laserasi jaringan paru
4. Laserasi otot dan pembuluh darah intercostal
5. Laserasi arteri mammaria interna
H. KLASIFIKASI
Pada orang dewasa secara teoritis hematothoraks dibagi
dalam 3 golongan, yaitu:
1. Hematothoraks ringan
Jumlah darah kurang dari 400 cc
Tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto
thoraks
Perkusi pekak sampai iga IX
2. Hematothoraks sedang
Jumlah darah 500 cc sampai 2000 cc
15% - 35% tertutup bayangan pada foto thoraks
Perkusi pekak sampai iga VI
3. Hematothoraks berat
Jumlah darah lebih dari 2000 cc
35% tertutup bayangan pada foto thoraks
Perkusi pekak sampai iga IV

Gambar 2 . Klasifikasi hemotoraks a. Ringan b. Sedang c. Berat

I. MANIFESTASI KLINIK
Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka
yang

berdarah

di

dinding

dada.

Secara

klinis

pasien

menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis,


takipnea berat, takikardia dan peningkatan awal tekanan
darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan
curah jantung (Hudak & Gallo, 1997).
Adapun tanda dan gejala adanya hemotoraks dapat bersifat simptomatik
namun dapat juga asimptomatik. Asimptomatik didapatkan pada pasien
dengan hemothoraks yang sangat minimal sedangkan kebanyakan pasien
akan menunjukan symptom, diantaranya:

Nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada

Tanda-tanda syok, seperti hipotensi, nadi cepat dan lemah, pucat, dan akral
dingin
-

Kehilangan darah volume darah Cardiac output TD


Kehilangan banyak darah vasokonstriksi perifer pewarnaan kulit
oleh darah berkurang

Tachycardia
-

Kehilangan darah

volume darah

kompensasi tubuh takikardia

Dyspnea

Cardiac output

hipoksia

Adanya darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura


pengembangan paru terhambat

pertukaran udara tidak adekuat

sesak napas.
Darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura pengembangan
paru terhambat pertukaran udara tidak adekuat
takipneu dan peningkatan usaha bernapas

kompensasi tubuh

sesak napas.

Hypoxemia
-

Hemotoraks

paru sulit mengembang

kerja paru terganggu

kadar O2 dalam darah

Takipneu
-

Akumulasi darah pada pleura

meningkatkan usaha napas takipneu.


Kehilangan darah volume darah Cardiac output
kompensasi tubuh

hambatan pernapasan

hipoksia

takipneu.

Anemia

Deviasi trakea ke sisi yang tidak terkena.


-

reaksi tubuh

Akumulasi darah yang banyak

menekan struktur sekitar

mendorong trakea ke arah kontralateral.

Gerak dan pengembangan rongga dada tidak sama (paradoxical).

Penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena


-

Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan
masuk paru saat bernapas. Adanya darah dalam rongga pleura
pertukaran udara tidak berjalan baik

suara napas berkurang atau

hilang.

Dullness pada perkusi (perkusi pekak)


-

Akumulasi darah pada rongga pleura

suara pekak saat diperkusi

(Suara pekak timbul akibat carian atau massa padat).

Adanya krepitasi saat palpasi.

J. PATOFISIOLOGI
Hemothoraks adalah adanya darah yang masuk ke areal pleura (antara
pleura viseralisdan pleura parietalis). Biasanya disebabkan oleh trauma
tumpul atau trauma tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya

membran serosa pada dinding dada bagian dalam atau selaput pembungkus
paru. Robekan ini akan mengakibatkan darah mengalir ke dalam rongga
pleura, yang akan menyebabkan penekanan pada paru.
Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A.
mamaria interna. Rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan,
sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa
terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang
terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.
Pendarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua
gangguan dari jaringan dada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic.
Respon fisiologis terhadap perkembangan hemothorax diwujudkan dalam 2
area utama: hemodinamik dan pernafasan. Tingkat respon hemodinamik
ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah.
Perubahan hemodinamik bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan
dan kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah hingga 750 mL pada
seorang pria 70-kg seharusnya tidak menyebabkan perubahan hemodinamik
yang signifikan. Hilangnya 750-1500 mL pada individu yang sama akan
menyebabkan gejala awal syok (yaitu, takikardia, takipnea, dan penurunan
tekanan darah).
Tanda-tanda signifikan dari shock dengan tanda-tanda perfusi yang
buruk terjadi dengan hilangnya volume darah 30% atau lebih (1500-2000
mL). Karena rongga pleura seorang pria 70-kg dapat menampung 4 atau
lebih liter darah, perdarahan

dapat terjadi tanpa bukti eksternal dari

kehilangan darah.
Efek pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga pleura dapat
menghambat gerakan pernapasan normal. Dalam kasus trauma, kelainan
ventilasi dan oksigenasi bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan luka
pada dinding dada. Sebuah kumpulan yang cukup besar darah menyebabkan
pasien mengalami dyspnea dan dapat menghasilkan temuan klinis takipnea.
Volume darah yang diperlukan untuk memproduksi gejala pada individu
tertentu bervariasi tergantung pada sejumlah faktor, termasuk organ cedera,
tingkat keparahan cedera, dan cadangan paru dan jantung yang mendasari.

Dispnea adalah gejala yang umum dalam kasus-kasus di mana


hemothorax berkembang dengan cara yang membahayakan, seperti yang
sekunder untuk penyakit metastasis. Kehilangan darah dalam kasus tersebut
tidak akut untuk menghasilkan respon hemodinamik terlihat, dan dispnea
sering menjadi keluhan utama.
Darah yang masuk ke rongga pleura terkena gerakan diafragma, paruparu, dan struktur intrathoracic lainnya. Hal ini menyebabkan beberapa
derajat defibrination darah sehingga pembekuan tidak lengkap terjadi. Dalam
beberapa jam penghentian perdarahan, lisis bekuan yang sudah ada dengan
enzim pleura dimulai.
Lisis sel darah merah menghasilkan peningkatan konsentrasi protein
cairan pleura dan peningkatan tekanan osmotik dalam rongga pleura. Tekanan
osmotik tinggi intrapleural menghasilkan gradien osmotik antara ruang pleura
dan jaringan sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam
rongga pleura. Dengan cara ini, sebuah hemothorax kecil dan tanpa gejala
dapat berkembang menjadi besar dan gejala efusi pleura berdarah.
Dua keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap selanjutnya dari
hemothorax adalah empiema dan fibrothorax. Empiema hasil dari
kontaminasi bakteri pada hemothorax. Jika tidak terdeteksi atau tidak
ditangani dengan benar, hal ini dapat mengakibatkan syok bakteremia dan
sepsis.
Fibrothorax terjadi ketika deposisi fibrin berkembang dalam hemothorax
yang terorganisir dan melingkupi baik parietal dan permukaan pleura viseral.
Proses adhesive ini menyebkan paru-paru tetap pada posisinya dan mencegah
dari berkembang sepenuhnya.
Hemotoraks traumatik
trauma

laserasi pembuluh darah atau struktur parenkim paru

darah berakumulasi di rongga pleura

perdarahan

hemotoraks.

11

Gambar 3. Skema Patofisiologi Trauma Toraks

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X dada
Menunjukkan akumulasi cairan pada

area pleura
Dapat menunjukkan penyimpangan

struktur mediastinal (jantung)


2. GDA
Tergantung dari derajat fungsi paru
yang dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasan, dan
kemampuan mengkompensasi
PaCO2 mungkin normal atau menurun
Saturasi oksigen biasanya menurun
3. Torasentesis
Menunjukkan darah/cairan serosanguinosa (hemothoraks)
4. Full blood count
Hb menurun
Hematokrit menurun
L. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah

untuk

menstabilkan

pasien,

menghentikan pendarahan, dan menghilangkan darah dan


udara dalam rongga pleura. Penanganan pada hemothoraks
adalah:
1. Resusitasi cairan
Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian
volume

darah

yang

dilakukan

bersamaan

dengan

dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan


kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian
pemnberian darah dengan golongan spesifik secepatnya.
Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam
penampungan yang cocok untuk autotranfusi. Bersamaan
dengan pemberian infus dipasang pula chest tube (WSD)
2. Pemasangan chest tube
Pemasangan chest tube (WSD) ukuran besar agar
darah pada toraks dapat cepat keluar sehingga tidak
membeku di dalam pleura. Hemotoraks akut yang cukup
banyak sehingga terlihat pada foto toraks sebaiknya di
terapi dengan chest tube kaliber besar. Chest tube
13

tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura,


mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam

rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor


kehilangan darah selanjutnya.
WSD adalah suatu sistem drainase yang menggunakan
air. Fungsi WSD sendiri adalah untuk mempertahankan
tekanan negatif intrapleural.
M. Diagnosa Keperawatan Trauma
Masalah keperawatan yang lazim muncul, yaitu (Bulecheck, 2012) :
1. Ketidakefektifan pola napas
2. Defisit volume cairan
3. Penurunan curah jantung
4. Nyeri akut
5. Gangguan mobilitas fisik
N. Manajemen ABC
1. Airway
Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunakan
teknik head tilt chin lift atau menengadahkan kepala dan mengangkat
dagu,periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya
jalan napas, muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.
2. Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan
menggunakan cara lihat dengar rasakan tidak lebih dari 10 detik
untuk memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukan
pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat
tidaknya pernapasan)
3. Sirkulasi
Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengalsengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapatdilakukan. Jika tidak
ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio

kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30kali


kompresi dada dan 2 kali bantuan napas)

15

O. Rencana Tindakan Keperawatan (Ackley, 2011)


P.
No.
U.
1.

Q.
V.

Diagnosa
Ketidakefekti

R.
Z.

NOC

S.

NIC

T.

Rasional

Setelah

dilakukan AE. Airway management 1. Ketika


respiratory
rate
1. Monitor respiratory rate,
fan
pola
nafas tindakan keperawatan selama
meningkat lebih 30x/mnt,
kedalaman,
kenyamanan
berhubungan dengan 1x 24 jam diharapkan pola
dilanjutkan
dengan
W.
Deformitas
bernapas.
nafas pasien efektif.
pengukuran fisiologis lain,
dinding dada, nyeri, AA.
AF.
studi menunjukkan bahwa
AB. NOC
gangguan
AG.
- Respiratory
status:
perubahan fisiologis signifikan
muskuloskeletal
AH.
ventilation
terjadi
X.
- respiratory
status:
AI.
2. Studi menunjukkan penyebab
Y.
Batasan
airway patency
2. Tentukan jika penyebab,
dispneu
psikologis
karakteritik
- vital sign status
- Perubahan
apakah
fisiologis
atau
berhubungan
dengan
AC.
kedalaman
AD. Kriteria hasil:
psikologis.
kecemasan, sedangkan dispneu
- Menunjukkan jalan nafas
pernapasan
AJ.
fisiologis berhubungan dengan
- Dispneu
yang paten (irama nafas,
AK.
batuk, sputum, dan palpitasi
- Penurunan
frekuensi
pernafasan
3. Penelitian menunjukkan duduk
AL.
kapasitas vital
dalam rentang normal,
tegak menghasilkan volume
- Pernapasan
3. Baringkan pasien dalam
tidak ada suara nafas
tidal dan menit ventilasi lebih
cuping hidung
posisi yang nyaman, dalam
- Penggunaan otot
abnormal).
tinggi daripada posisi duduk
posisi duduk, dengan kepala
16

aksesorius untuk
-

bernafas
Takipnea
Penurunan

tekanan ekspirasi
Penurunan
tekanan inspirasi

Tanda-tanda vital dalam


rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan).

tempat tidur ditinggikan 6090 derajat.


AM.
4. Catat penggunaan
nafas

tambahan

digunakan,

<45%
4. Ada gejala
otot
yang

retraksi,

konfusi, atau letargy.


5. Auskultasi suara napas,
catat

penurunan

hilangnya

suara

dengan kepala tempat tidur


yang

menjadi

signal meningkatnya kesulitan


bernafas dan hipoksia
AV.
5. Suara nafas abnormal dapat
mengindikasikan

dan

patologi

respiratori yang berhubungan

nafas,

dengan perubahan pola nafas


AW.
AX.
AY.
AZ.

crackles atau wheezing


AN.
6. Saturasi oksigen kurang dari
AO.
Kolaborasi
6. Monitor saturasi oksigen
90% mengindikasikan masalah
secara

oksigenasi yang signifikan.


BA.
dengan menggunakan pulse
7. Pemberian oksigen dapat
oximetry.
mengatasi hipoksia
7. Berikan oksigen sesuai
8. Mengawasi
kemajuan
resep.
perbaikan
8. Kaji seri foto thorak
hemothorak/pneumotho
AP.
AQ.

berkesinambungan

rak dan ekspansi paru.

17

AR.

Mengidentifikasi

AS.

selang

AT.

mempengaruhi

posisi

endotracheal
inflasi

AU.

paru
9. Awasi GDA dan nadi 9. Mengkaji
oksimetri,

kaji

kapasitas

pertukaran

status
gas

dan

ventilasi.

vital/pengukuran
BB.
2.

BC.

Penurunan

BO.

Setelah

volume tidal.
1. Catat adanya tanda

1. Mengetahui status

curah jantung

dilakukan intervensi

dan gejala penurunan

kesehatan klien

berhubungan

selama 1 x 24 jam

curah jantung

sehingga dapat

dengan

penurunan curah

BQ.

menentukan intervensi

Perubahan
kontraktilitas,

jatung teratasi
Tanda-tanda vital

2. Monitor status
pernapasan

perubahan

dalam rentang

BR.

afterload,

normal
Tidak ada distensi

BS.

vena leher
BP.
AGD dalam batas

BU.

perubahan
irama.
BD.

BT.

yang tepat
2. Status pernapasan yang
menandakan gagal
jantung dapat
ditemukan secara dini
sehigga dapat dilakukan
intervensi dengan cepat
18

BE.

Batasan

Karakteristik :
BF.
Perubahan
irama jantung
: Takikardi
BG.
Perubahan
Afterload :
kulit lembab,
penurunan

normal

3. Monitor balance
cairan

menyebabkan

BW.

penurunan curah

4. Atur periode latihan


dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
5. Monitor adanya
dyspnea dan takipnea
BX.

penurunan

BY.

resistensi

BZ.

dispnea.
BH.
Perubahan
kontraktilitas :
batuk,

yang kurang dapat

BV.

nadi perifer,

vaskular paru,

3. Volume cairan tubuh

jantung
4. Aktivitas yang berlebih
dapat meningkatkan
kerja jantung
CK.
5. Dyspnea dan takipnea
mungkin terjadi karena
kurangnya oksigen yang
dibawa oleh darah
akibat penurunan curah

6. Monitor tekanan

jantung
darah, nadi, suhu, dan 6. Mengetahui

RR
CA.
7. Monitor jumlah, bunyi,
dan irama jantung

perkembangan kondisi
klien setelah dilakukan
intervesi
7. Jumlah, bunyi, dan

CB.
19

dispnea
paroksismal
nokturnal
BI.
Perilaku :
Gelisah
BJ.
BK.
BL.
BM.
BN.

CC.
8. Kaji

irama jantung
kulit

terhadap

pucat dan sianosis.


CD.

jantung dalam
memompa darah
8. Pucat menunjukkan

CE.

menurunnya perfusi

CF.

perifer sekunder

CG.

terhadap tidak

CH.
9. Tinggikan kaki, hindari
tekanan pada bawah

adekuatnya curah
jantung, vasokontriksi,
dan anemia. Sianosis

lutut.

dapat terjadi sebagai

CI.

refraktori GJK.
9. Menurunkan stasis vena

CJ.
10.

menunjukkan kerja

Berikan

oksigen

tambahan
nasal
masker
indikasi.

kanula

dengan

dan dapat menurunkan


insiden thrombus atau

atau

pembentukan embolus.
sesuai 10.
Meningkatkan
sediaan oksigen untuk
kebutuhan miokard
20

untuk melawan efek


hypoxia atau iskemia.
CL.
CM.
CN.
CO.
CQ.

CP.
3.

Nyer

CT.

CV.

DJ.

Manageme

Langkah

dilakukan

berhubung

tindakan

an dengan

keperawatan

nyeri secara

pengkajian nyeri untuk

agen

selama 3x 60

komprehensif

menentukan jika klien

injury.

menit pasien

termasuk lokasi,

tidak dapat

menunjukkan

karakteristik, durasi,

mendiskripsikan

penurunan nyeri,

frekuensi, kualitas

nyerinya sendiri.

asan

dibuktikan

dan symbol

Tanyakan kepada klien

Karakteri

dengan kriteria

presipitasi

tentang intensitas

stik:

hasil:

CW.

nyerinya kemudian

CX.

memilih symbol yang

CY.

sesuai dengan tingkatan

CS.

Bat

Perubahan
selera makan

Tanda
vital dalam rentang

n Nyeri

1.

i akut

CR.

Setelah

1. Lakukan pengkajian

pertama dalam

21

normal

Perubahan
frekuensi

2. Observasi reaksi
Tidak

nonverbal dari

pernapasana,

mengalami

ketidaknyamanan

gangguan tidur dan

CZ.

jantung
Laporan

tampak tenang

DA.

isyarat
Mengekspresi

CU.

kan perilaku
Melaporkan
nyeri secara
verbal

2.

nonverbal dari pasien


seringkali
mengungkapkan nyeri
yang tidak bias

3. Kontrol lingkungan

disampaikan secara

yang dapat
mempengaruhi nyeri

3.

seperti suhu

merupakan faktor yang

pencahayaan dan

memperparah rasa nyeri

kebisingan

yang dirasakan .

4. Tingkatkan istirahat
DC.
5. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama

langsung.
Lingkungan
yang tidak kondusif juga

ruangan,

DB.

nyerinya.
Reaksi

DK.

4.

Dengan
beristirahat perasaan
nyeri yang dialami
pasien akan lebih bias

diminimalkan.
5.
Dengan

22

kali

memonitor vital sign

DD.

sebelum dan sesudah

DE.

pemberian analgesik

DF.

dapat diketahui

DG.

seberapa efektif

DH.

analgesik bisa
mengurangi rasa nyeri

DI.

pasien. Karena nyeri

6. Kolaborasi: Berikan

yang meningkat

analgetik untuk

dicerminkan oleh

mengurangi nyeri

perubahan vital sign di


6.

luar batas normal.


Penatalaksana
an secara medis

DM.
4.

DN.

Keku

DQ.

Setelah

rangan

dilakukan

volume

tindakan

cairan

keperawatan

DT.

Manageme

n Cairan
1. Kaji BB, penyakit yang
mendasari,

dan

DL.
EG.
1. Informasi
untuk

disediakan
menjelaskan

penggantian cairan.
2. Memperlihatkan tingkat

23

berhubung

2x24

an dengan

diharapkan

kehilangan

volume

cairan

klien

secara

seimbang.

aktif.
Bat

status mental
Penurunan

turgor kulit

Tekanan

darah,

nadi,

tubuh

suhu

dalam

frekuensi
nadi
Penurunan

Kriteria

Hasil:

dan

kehilangan

cairan

cairan

yang

mengetahui

keseimbangan
tubuh
4. Mencegah

cairan

terjadinya

dehidrasi

4. Berikan caiaran sesuai


nutrisi:

minuman

kehilangan cairan pada

klien.
tanda 3. Untuk

masuk dan keluar.

DR.

Penurunan

dijalani.
2. Monitor

3. Monitor

intake makanan dan

stik:

prosedur bedah yang

pada pasien.

cairan
Hidrasi
Status

karakteri

tekanan

kembali

Keseimbangan

asan

cairan

DO.
DP.

jam

batas

normal.
Tidak ada
tanda
elastisitas

tanda-

dehidrasi,

kebutuhan dan yang


diprograrmkan
DU.
DV.
DW.
DX.
DY.
DZ.
EA.
EB.
EC.
ED.
EE.
EF.

turgor
24

Membran

kulit

mukosa

membrane mukosa
lembab, tidak ada

kering
Peningkatan

hematokrit
Peningkatan

berlebihan.

suhu tubuh
Penurunan

ras

baik,

haus

yang

DS.

berat badan

25

EH.

EI.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara c. long (1996), Perawatan Medikal Bedah , Suatu pendekatan


Proses Keperawatan, Yayasan Ikatan Alumni Keperawatan Pajajaran,
Bandung

EJ.

Bulecheck, Gloria M, et al . 2012. Diagnosis Keperawatan


Definisi dan Klasifikasi 2012-2014 (Nanda). Jakarta : EGC.

EK. Doengoes, Marilyn E, et al. 2010. Nursing Diagnosis Manual:


Planning, Individualizing, and Documenting Client Care 3 th
Edition . Philadelphia: F. A. Davis Company
EL. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI
Vol.1, EGC, Jakarta
EM. Hudak & Gallo. 1997, Keperawatan Kritis, Pendekatan
Holistik, Edisi VI Vol.1. Jakarta: EGC
EN. Lestari,

S.

2010.

Universitas

Hematothoraks.

Fakultas

Muhammdiyah

Kedokteran
Yogyakarta.

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?
page=HEMATOTHORAX
EO. Magerman, Y. 2010. Pneumothorax/Hemothorax. Lecturer
notes Cape Peninsula University of Technology Faculty of
Health

&

Wellness

Science.

Paper

25.

http://dk.cput.ac.za/hw_lnotes/25
EP. Mancini. . 2011. Hemothoraks.
http://emedicine.medscape.com/article/2047916-overview
EQ. Nurarif AH, Hardhi K. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis & NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid 1. Yogyakarta: Mediaction
Publishing, 2013.
ER. Sjasuhidajat. R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta.
ES. Smeltzer SC dan Bare BG. Buku Ajar keperawatan medikal-bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC, 2002.
ET.

26