Anda di halaman 1dari 29

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA

RUMAH SAKIT PAMBALAH BATUNG


AMUNTAI
Nama

: SHELVY TUCUNAN

Dokter Pembimbing : dr. Satti Raja Sitanggang Sp.KJ


Dokter Pembimbing : dr. Badrus, dr.Anggy L
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
Usia
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: Tn. B
: 25 tahun
: Laki - laki
: Islam
: Tidak ditanyakan
: Tidak ditanyakan
: Menikah
: Desa Pakapuran, Kec. Amuntai Utara

RIWAYAT PSIKIATRIK
Alloanamnesis
: Dilakukan terhadap teman dan keluarga pasien pada tanggal 15
Juni 2015, pukul 08.00 WITA di UGD RSPB
A. KELUHAN UTAMA
Pasien tidak sadarkan diri.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien laki-laki berusia 25 tahun, dibawa ke ugd Pambalah Batung pukul
08.00 WITA, 15 juni 2015 oleh keluarga dan teman pasien karena pasien tidak
sadarkan diri sejak pukul 20.00 WITA. Pada waktu di UGD RSPB pasien
mengalami penurunan kesadaran. Pasien tampak gelisah dengan kedua tangan dan
kaki bergerak secara terus menerus. Kedua mata pasien menutup sebatas setengah
kelopak mata atas. Pasien membuka mata jika diberikan rangsang nyeri yang
kuat. Pasien mengeluarkan suara-suara seperti mengerang. Pasien mengompol
ditandai dengan celana pasien yang basah dan bau pesing tetapi tidak ada BAB.
Tidak ditemukan adanya buih dan benda asing pada mulut pasien serta tidak ada
muntah selama di UGD. Pernapasan pasien cepat dan dangkal tanpa ada nya

pernapasan cuping hidung dan juga tidak ada suara mendengkur. Bibir, kukukuku, telapak tangan masih tampak kemerahan.
Berdasarkan penjelasan teman pasien, sebelum tidak sadarkan diri pasien
meminum tablet Z (carisoprodol) sebanyak 40 butir dirumah pasien bersama
dengan dirinya dan beberapa teman lainnya. Selain tablet Z pasien juga meminum
tramadol tetapi teman pasien tidak mengetahui ketahui jumlah tramadol yang
diminum pasien. Pasien meminum obat-obatan tersebut sekitar jam 6 sehabis
magrib. Pada awal nya pasien meminum tablet Z sebanyak 10 butir lalu setiap
selang beberapa menit pasien meminum 10 lagi sampai jumlah nya mencapai 40
butir. Setelah pasien meminum obat-obatan tersebut kira-kita setengah jam pasien
merasa sakit kepala. Tidak ada batuk, bicara melantur, mengamuk, muntah atau
pun kejang. Setelah meminum obat-obatan tersebut pasien mulai tidak sadarkan
diri kira-kira 1 jam kemudian dan keluarga pasien pun memberikan susu dan
minyak yang tujuannya untuk menetralisir.
Sekitar pukul 20.00 WITA atau setelah memberikan susu kepada pasien,
keluarga pasien membaringkan pasien di ranjang dan membiarkan pasien
beristirahat. Pada keesokan paginya sekitar pukul 05.00 WITA, menurut keluarga
pasien, pasien masih dalam keadaan tidak sadar dan mulai gelisah sehingga
keluarga memutuskan membawa pasien ke rumah sakit. Selama di perjalanan
keluarga pasien memberi pasien minuman kemasan sebanyak 1 gelas.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya tidak ada
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat gangguan medik sebelumnya tidak ada
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Sebelumnya pasien memang seringkali menggunakan zat-zat tersebut.
Menurut cerita dari teman pasien, pasien dalam 1 minggu mengkonsumsi
tablet Z 1-2 kali. Teman pasien tidak tahu pasti sejak kapan pasien
mengkonsumsi tablet Z tersebut. Selain tablet Z tersebut pasien juga sering
mengkonsumsi beberapa zat lain. Pada awalnya dosis yang digunakan tidak
mencapai 40 kurang lebih hanya 5 tablet dalam sekali konsumsi. Selain
dengan teman-temannya pasien juga sering mengkonsumsi zat-zat terlarang

bersama istrinya. Pasien juga sering merokok dan mengkonsumsi minumanminuman keras sejak duduk di bangku SMP. Dalam segari pasien dapat
mengkonsumsi rokok sebanyka 1-2 pack. Riwayat penggunaan zat-zat yang
disuntikan tidak ada.
4. SIfat Kepribadian Sebelumnya
Pasein memiliki sifat yang keras dan sedikit temperamental. Pasien sering
melawan kedua orang tuanya. Pasien memiliki banyak teman beberapa kali
teman-teman

dekatnya

datang

ke

rumahnya.

Pasien

lebih

sering

menghabiskan waktu diluar rumah dari pada di rumah.


D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat kehidupan pribadi tidak ditanyakan
E. RIWAYAT KELUARGA
Riwayat keluarga tidak ditanyakan
F. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien sudah memiliki seorang istri dan tinggal di rumah pemberian orang tua
pasien tidak jauh dari rumah orang tua pasien. Pasien menikah pada usia 23 tahun
dan istrinya 2 tahun lebih muda dari pasien. Pasien juga memiliki beberapa teman
pengguna zat terlarang.

III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Pasien laki-laki dewasa, perawakan sedang, rambut hitam pendek
tidak disisir, memakai kaos lengan pendek dan celana jeans selutut, dan tidak
memakai sandal. Pasien tidak memiliki tato,tindikan dan bekas luka di tubuhnya.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien gelisah dan tidak sadarkan diri.
Terdapat respon non verbal berupa erangan.
B. Mood dan afek
Mood : tidak dapat dinilai
Afek : tidak dapat dinilai
Keserasian : tidak dapat dinilai
Empati : tidak dapat dinilai
Persepsi : tidak dapat dinilai
C. Pikiran
Proses berpikir : tidak dapat dinilai
Gangguan isi pikir : tidak dapat dinilai

IV.

D. Sensorium dan kognitif


a. Taraf Kesadaran dan Kesigapan: Sopor
b. Orientasi Waktu/Tempat/Orang : tidak dapat dinilai
c. Daya ingat : tidak dapat dinilai
d. Konsentrasi : tidak dapat dinilai
e. Perhatian : tidak dapat dinilai
f. Kemampuan membaca dan menulis : tidak dapat dinilai
g. Kemampuan visuospasial : tidak dapat dinilai
h. Pikiran abstrak : tidak dapat dinilai
i. Intelegensi dan informasi : tidak dapat dinilai
j. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai
k. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak dapat dinilai
E. Kemampuan mengendalikan impuls : tidak dapat dinilai
F. Daya nilai dan tilikan: tidak dapat dinilai
G. Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dinilai
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
Keadaan umum
: Tampak sakit berat
Kesadaran
: Sopor
Tensi
: 110/90 mmHg
Nadi
: 90 kali/menit
Suhu badan
: 36,7 c
Frekuensi pernafasan
: 32 kali/menit
Kepala
: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher
: struma (-), tekanan vena jugularis normal
System kardiovaskular
: Auskultasi: BJ I-II regular murni, murmur ( - ),
gallop ( - )
System respiratorius

: Auskultasi: kiri: Rhonki + , wheezing: - , kanan:

rhonki + , wheezing: System gastro-intestinas

: Bising usus ( + ) normal, supel, tidak teraba

pembesaran organ dan masa.


Ekstremitas
: tangan hangat +/+ , kaki hangat -/-, sianosis -/B. STATUS NEUROLOGIK
Glasgow coma scale : E2 M3 V3
Meningeal sign (-)
N. cranialis II : Pupil bulat isokor, miosis dengan diameter 2/2 mm, refleks cahaya
+/+
Nervi cranialis lainnya : tidak dilakukan
Motorik : sulit dinilai
Sensorik : sulit dinilai
Refleks fisiologis : tidak dilakukan
Refleks patologis : Babinski -/-

V.

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan 15 Juni 2015
Hematologi
Hemoglobin
: 15,4 g/dL
Leukosit
: 3.600 mm3
Eritrosit
: 5,51 juta/mm3
Trombosit
: 371.000/mm3
Hematokrit
: 44%
Kimia Darah
GDS
: 201mg/dl
Ureum
: 38 mg/dl
Bun
: 17,7 mg/dl
Creatinin
: 1,01mg/dl
Urinalisa
Warna
: kuning
Kejernihan
: agak keruh
Leukosit
: negative
Nitrit
: negative
Urobiloinogen
: negative
Protein
: +1
pH
: 5,5
Darah
:
Berat jenis
: 1.020
Keton
: negative
Bilirubin
: negative
Glukosa
: negative
Sedimen
Epitel
: +1
Leukosit
:0-1/lpl
Eritrosit
: 10-15/lpl
Tes Narkoba Urin
Benzodiazepines
: non reaktif
Methampethamine: non reaktif
Morphine
: non reaktif
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien dibawa oleh keluarga dan temannya dalam keadaan tidak sadarkan sejak
pukul 20.00 WITA. Pasien dibawa ke UGD pukul 08.00 WITA. Di UGD pasien tidak
sadarkan diri dan gelisah. Tidak ada buih yang keluar dari mulut pasien, tidak ada
muntah, dan tidak ada kejang selama di UGD. Dari heteroanamnesa dari teman pasien
didapatkan bahwa pasien mengkonsumsi 40 butir tablet Z dan tramadol yang
jumlahnya tidak diketahui. Pasien mulai tidak sadarkan diri pada pukul 20.00 WITA
dan sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala. Pasien diberikan susu beruang dan
minyak untuk menetralisir oleh keluarga pasien dan di biarkan beristirahat. Pada

pukul 05.00 WITA pasien masih tidak sadarkan diri dan juga mulai gelisah. Menurut
keluarga pasien tidak ada buih pada mulut pasien, tidak ada muntah, tidak ada kejang,
dan tidak ada batuk. Selain susu dan minyak, dalam perjalanan menuju rumah sakit
pasien juga diberikan minuman kemasan 1 gelas.
Menurut teman pasien, pasien memiliki riwayat menggunakan tablet Z
sebelumnya dan zat yang digunakan biasanya adalah tablet Z dan beberapa zat
lainnya. Pasien juga memiliki riwayat merokok dan minum minuman beralkohol.
Tidak ada riwayat penggunaan zat melalui jarum suntik atau cara lain selain oral.
Pasien juga mempunyai riwayat penggunaan zat bersama dengan istri pasien dan juga
beberapa teman pasien. Riwayat penggunaan zat-zat tidak diketahui sejak kapan.
Status mental pasien memiliki perawakan seperti orang normal lainnya. Tidak ada
tato, tidak ada tindikan pada tubuh dan tidak ada bekas luka pada tubuh pasien.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran sopor, TD 110/90, Nadi 90
kali/menit, Nafas 32 kali/menit, suhu 36,7oC, Rhonki seluruh lapang paru, ektremitas
hangat. Tidak ditemukan sumbatan jalan nafas atas, pernapasan dangkal dan cepat
tanpa pernafasan cuping hidung, kuku-kuku dan telapak tangan tidak tampak tanda
sianosis. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan GCS dengan E2M3V3 (sopor),
pupil miosis 2mm/2mm, reflex cahaya +/+.
Pada pemeriksaan darah lengkap, kimia darah dan urinalisis tidak ada kelainan.
Pada tes narkoba terhadap benzodiazephines, methampethamine, dan morphine tidak
ditemukan adanya ketiga zat tersebut dalam urin pasien.
Pada pemeriksaan neurologi didapatkan GCS dengan E2M3V3 (sopor), pupil
miosis 2mm/2mm, reflex cahaya +/+.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk

evaluasi mulltiaksial, sebagai berikut:


Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
Intoksikasi akut akibat penggunaan zat multiple (F19.05)
Termasuk F19.05 karena :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keadaan sopor, pupil miosis (2mm/2mm)
dan gelisah.

Riwayat mengkonsumsi zat aditif yaitu tablet Z (carisoprodol) dan tramadol 14


jam sebelum masuk rumah sakit sejumlah 40 butir dan pasien tidak sadarkan diri

1-1,5 jam setelahnya.


Carisoprodol memiliki efek samping sebagai sedative hipnotik sedangkan
tramadol merupakan golongan opiat.

Aksis II

Z 03.2 Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III

Pneumonia Aspirasi

Aksis IV

Pergaulan dengan sesama pengguna zat (istri dan teman-teman pasien)

Aksis V

0 : informasi tidak adekuat

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I
: F 19.05 Intoksikasi akut akibat penggunaan zat multiple dengan koma
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Pneumoni aspirasi
Aksis IV : Pergaulan dengan sesama pengguna zat (istri dan teman-teman pasien)
Aksis V : Informasi tidak adekuat
IX.

PROGNOSIS
1. Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk:
Penggunaan zat yang telah berlangsung selama 14 jam
Kesadaran yang sudah menurun
Penggunaan zat yang multipel
Kesimpulan prognosis dari pasien ini adalah : Dubia ad malam

X.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Psikologik/psikiatri
Sosial

: Pneumoni Aspirasi
: Intoksikasi zat multiple
: Pergaulan dengan sesame pengguna zat terlarang

XI.

PENATALAKSANAAN
Indikasi rawat inap

Penurunan Kesadaran (rawat ICU)

Air Way

Memastikan jalan nafas bersih atau tidak ada bahan-bahan sumbatan

Breating

Memastikan pasien masih dapat bernafas, jika terjadi gagal nafas dapat
diberikan bantuan nafas dengan amubag.

Circulation
Pemberian O2 2lpm
IVFD RL guyur 1 kolf
Psikofarmaka
Dexamethasone 125mg 1x
Furosemide 4mg 1x
Haloperidol 2,5mg 1x
Pasang kateter dan NGT

BAB I
PENDAHULUAN
I.1.

Latar Belakang
Pada dasarnya setiap orang tentu memerlukan obat-obatan dalam hidupnya, terlebih untuk

merawat dan menyembuhkan penyakit, bahkan penyakit yang ringan sekalipun terkadang perlu
disembuhkan secepatnya dengan obat.
Penggunaan obat yang tidak sesuai dengan aturan, selain dapat membahayakan kesehatan
juga pemborosan waktu dan biaya, karena harus melanjutkan upaya pengobatan ke pelayanan
kesehatan lain, seperti puskesmas atau dokter. Penyalahgunaan obat ini terkait dengan masalah
toleransi, adiksi atau ketagihan yang selanjutnya bisa berkembang menjadi ketagihan obat.
Somadril (carisoprodol) adalah obat untuk relaksasi otot dengan indikasi untuk nyeri otot,
rheumatoid arthritis, dan hipertensi. Carisoprodol sering disalahgunakan dengan dosis yang
berlebihan sehingga memberikan efek euforia, rasa tenang, halusinasi penglihatan dan
pendengaran. Intoksikasi atau overdosis carisoprodol dapat menyebabkan insomnia, bicara
kacau, muntah, tremor, serta dapat menyebabkan halusinasi dan delusi. (South Med J, 1993).
Seiring dengan berjalannya waktu, carisoprodol semakin marak diberitakan di media
massa, baik cetak maupun elektronik, karena telah banyak menelan korban akibat semakin

meningkatnya penyalahgunaan carisoprodol dikalangan remaja (Balai Penelitian Obat dan


Makanan, selanjutnya disingkat BPOM, 2012).
Berdasarkan hasil survei yang dilakukan oleh Badan Narkotika Nasional (selanjutnya
disingkat BNN) bekerja sama dengan Universitas Indonesia pada tahun 2010 di lima belas (15)
provinsi di Indonesia, penyalahgunaan carisoprodol banyak dilakukan oleh anak pada rentang
usia 20 - 34 tahun sebanyak 184 orang, usia 17 - 20 tahun sebanyak 7 orang dan usia 40 - 50
tahun sebanyak 125 orang. (BPOM, 2012).
Bila dilihat sejarahnya, status penggolongan carisoprodol pada surat keputusan Direktorat
Jendral Kefarmasian Nomor. 269/Dir.Jen/SK/68 tahun 1968, carisoprodol digolongkan sebagai
obat keras. Kemudian pada surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 9548/A/SK/71 tahun
1971 disebutkan bahwa, sediaan yang mengandung carisoprodol berisi 250-350mg setiap
takaran, digolongkan sebagai obat bebas terbatas. Lalu pada Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor. 2500/MenKes/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional
tahun 2011 menyebutkan bahwa, carisoprodol tablet 250mg merupakan obat yang termasuk
DOEN 2011 (BPOM, 2012).
Di negara lain legal status carisoprodol juga bervariasi, ada yang menggolongkannya
sebagai produk over the counter (OTC) atau obat bebas, seperti di Norwegia. Ada juga yang
memasukan sebagai obat yang hanya diperoleh dengan resep (Presiption Only Medicine) atau
obat keras, seperti di Alabama (South Med J, 1993).

BAB II
PENYALAHGUNAAN CARISOPRODOL
II.1.

Carisoprodol
II.1.1.

Definisi
Carisoprodol adalah salah satu obat muscle relaxan yang biasa digunakan dan di

indikasiakan untuk pasien yang menderita nyeri otot, rheumatoid athiritis dan juga untuk
melmaskan otot yang tegang pada olah ragawan. Nama dagang carisoprodol di Indonesia
saat ini adalah somadril. Dalam jurnal kedokteran Eur J Clin pharmacol tahun 2012 di
jelaskan bahwa carisoprodol mempengaruhi sitokrom P450 2C19 (CYP2C19) dan mutasi
dari enzyme ini bisa memiliki efek yang signifikan pada kosentrasi. carisoprodol yang
memiliki nama kimia 2-methyl-2-propylpropane-1,3-diol menurut aturan International
Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC) tersedia dalam bentuk sediaan tablet
berwarna putih suspense dalam bentuk carbamic acid ester. Secara kimia, carisoprodol
adalah suatu dekstro isomer dari meprobamate, suatu derivat morfin semisintetik. Walaupun
strukturnya mirip narkotik, carisoprodol tidak beraksi pada reseptor opiat sub tipe-
(seperti halnya morfin atau heroin), tetapi ia beraksi pada reseptor opiat subtipe , sehingga
efek ketergantungannya relatif kecil. Pada dosis besar, efek farmakologi carisoprodol
menyerupai PCP (phencyclidine) atau ketamin yang merupakan antagonis reseptor Nmethyl daspartat (selanjutnya disingkat NMDA).

II.1.2.

Epidemiologi
Carisoprodol telah digunakan untuk kepentingan klinis di Norwegia sejak tahun

1995 sebagai relaksasi otot yang dapat diperoleh secara bebas. Peningkatan yang luar biasa
dari penyalahgunaan

carisoprodol telah dilaporkan akhir-akhir ini. Data dari Toxic

Exposure Surveillance System di Amerika menyebutkan usia terbanyak antara 17-28 tahun
telah meningkat menjadi 300% selama 3 tahun. Dari data tersebut usia 17 tahun (23,1%),
20 tahun (21,8%), 25 tahun (15,4%) dan 28 tahun (10,3%) dan saat ini dilakukan
pengawasan ketat dibawah usia 17 tahun. Dari sekian banyak penyalahgunaan carisoprodol
87% diantaranya menggunakan produk somadril dan 13% produk lainnya. carisoprodol
memiliki posisi yang istimewa di kalangan pengguna, antara lain mereka menganggap
produk dijual bebas dan lebih aman sebagai bahan eksperimen bagi para anak muda. Selain
itu, memiliki dan mengkonsumsi obat-obatan psikotropika memiliki risiko kriminal.
II.1.3.

Farmakokinetik
carisoprodol diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral di saluran pencernaan

dengan kadar serum maksimal dicapai dalam 2 2,5 jam. carisoprodol diabsorpsi di aliran
darah kemudian melintasi otak dan menuju cairan serebrospinal sekitar 33 83%.
(Hollander et al,1994)

Efek antitusif carisoprodol berlangsung selama kurang lebih 5-6

jam dengan waktu paruh 2 4 jam. (Pender et all, 1991) Metabolisme carisoprodol telah
diketahui dengan baik dan telah diterima secara luas bahwa aktivitas terapeutik
carisoprodol ditentukan oleh metabolit aktifnya yaitu meprobomate. carisoprodol
mengalami metabolisme di hepar oleh enzim sitokrom P-450 dan di ekskresi di gijal selama
kurang lebih 8 jam yang mempunyai derivat lebih aktif dan poten sebagai antagonis
NMDA.

II.1.4.

Farmakodinamik
Carisoprodol memiliki mekanisme aksi tidak diketahui, tetapi

dikaitkan

dengan

efek

seperti

takikardia

dan

pusing. Carisoprodol

dimetabolisme hampir semata-mata melalui genetik polimorfik enzim sitokrom P450 2 c 19


(CYP2C19) untuk meprobamate metabolit aktif, yang memiliki sifat barbiturate.
Peningkatan enzyme ini meberikan intoksikasi yang tinggi dan mempengaruhi system saraf
pusat sehingga bisa timbul efek samping muntah , kejang, dan insomnia. Carisoprodol juga
dapat menghambat aktivitas serotonin.
II.1.5.
Dosis
Usia 17 - 35 Tahun :
Usia 35 - 45Tahun :
II.1.6.

II.2.

250 - 350 mg pertablet setiap 8 jam


250 350 mg setiap 12 jam

Efek samping

a. Mual
b. Insomnia
c. Tremor
d. Cemas
e. Ataxia
f. Halusinasi
Penggolongan Obat
II.2.1.

Definisi

Menurut pengertian umum, Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang
digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi
dalamrangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan
kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia. (Undang-Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009).
Penggolongan obat itu dimaksudkan untuk peningkatan keamanan dan ketepatan penggunaan
serta pengamanan distribusi

II.2.2.

Penggolongan
Menurut

peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

917/MenKes/PER/X/1993 yang kini telah di perbaiki dengan Permenkes Republik


Indonesia Nomor 949/MenKes/PER/VI/2000 penggolongan obat yang terdiri dari :
1. Obat bebas
2. Obat bebas terbatas
3. Obat keras : - keras
- keras tertentu (OKT)
- obat wajib apotek
4. Obat psikotropika
5. Obat Narkotika
II.2.2.1.

Obat Bebas
Obat bebas adalah obat yang dapat dijual bebas kepada umum tanpa

resep dokter, tidak termasuk daftar narkotika, psikotropika, obat keras, obat bebas
terbatas. Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2380/SK/ VI/1983 tentang Tanda Khusus Untuk Obat Bebas dan Terbatas.
Tanda khusus untuk obat bebas yaitu bulatan berwarna hijau dengan garis tepi
warna hitam, seperti terlihat pada gambar berikut :

Contoh : Paracetamol

Penandaan obat bebas

II.2.2.2.

Obat Bebas Terbatas


Obat bebas terbatas adalah obat yang sebenarnya termasuk obat keras

tetapi masih dapat dijual atau dibeli bebas tanpa resep dokter, dan disertai dengan
tanda peringatan. Tanda khusus pada kemasan dan etiket obat bebas terbatas
adalah\ lingkaran biru dengan garis tepi berwarna hitam.
Contoh : CTM

Penandaan obat bebas terbatas


Obat bebas dan bebas terbatas dipasarkan tanpa resep dokter atau dikenal
dengan nama OTC (Over The Counter) dimaksudkan untuk menangani penyakitpenyakit simptomatis ringan yang banyak diderita masyarakat luas yang
penanganannya dapat dilakukan sendiri oleh penderita. Praktik seperti ini dikenal
dengan nama self medication (penanganan sendiri).
II.2.2.3.

Obat Keras
Obat keras atau obat daftar G menurut bahasa Belanda G singkatan dari

Gevaarlijk artinya berbahaya maksudnya obat dalam golongan ini berbahaya jika
pemakaiannya tidak berdasarkan resep dokter.
Adapun penandaannya diatur berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 02396/A/SK/VIII/ 1986 tentang Tanda Khusus Obat
Keras daftar G adalah lingkaran bulat berwarna merah dengan garis tepi berwarna
hitam dengan huruf K yang menyentuh garis tepi.

Penandaan obat keras

II.2.2.3.1.

Obat Keras Tertentu


Menurut Permenkes Nomor 124/MenKes/PER/II/1993 obat keras

tertentu adalah zat atau obat psikotropika baik alamiah maupun sintetis yang dapat
menimbulkan ketergantungan psikis dan fisik serta dapat disalahgunakan. Obat
keras tertentu meliputi bahan, sediaan-sediaan dan campuran sediaan yang
mengandung bahan-bahan dan atau garamnya. Pabrik yang memproduksi atau
Pedagang Besar Farmasi (PBF) yang mendistribusikan obat keras tertentu harus
mendapat izin khusus dari Direktorat Jendral Kefarmasian.
Contoh : Alprazolam, amytriptilin, diazepam.
II.2.2.3.2.

Obat Wajib Apotek


Obat wajib apotek adalah obat keras yang dapat diserahkan oleh

apoteker kepada pasien di apotik tanpa resep dokter.


Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
347/MenKes/SK/VIII/1990 yang telah diperbaharui dengan Peraturan Menteri
Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

924/Menkes/Per/X/

1993

dengan

pertimbangan sebagai berikut :


1) Pertimbangan utama untuk obat wajib apotek ini sama dengan
pertimbangan obat yang diserahkan tanpa resep dokter, yaitu
meningkatkan kemampuan masyarakat dalam menolong dirinya
sendiri guna mengatasi masalah kesehatan, dengan meningkatkan
pengobatan sendiri secara tepat, aman dan rasional.

2)

Pertimbangan yang kedua untuk meningkatkan peran apoteker di


apotek dalam pelayanan komunikasi, informasi dan edukasi serta
pelayanan obat kepada masyarakat.

3)

Pertimbangan ketiga untuk peningkatan penyediaan obat yang


dibutuhkan untuk pengobatan sendiri. Contoh : Ranitidin,
clindamysin, dexsamethason.

II.2.2.4.

Obat Psikotropika
Obat psikotropika adalah zat atau obat yang dapat menurunkan aktivitas

otak atau merangsang susunan syaraf pusat dan menimbulkan kelainan perilaku,
disertai dengan timbulnya halusinasi, gangguan cara berpikir,
perubahan alam perasaan dan dapat menyebabkan ketergantungan serta mempunyai
efek stimulasi (merangsang) bagi para pemakainya.
Contoh : Golongan Methylene Dioxy Methamphetamine (MDMA) seperti
Ecstassy, sabu-sabu.
II.2.2.5.

Obat Narkotika
Obat narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan

tanaman baik sintesis maupun semi sintesis yang dapat menyebabkan penurunan
atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa
nyeri dan dapat menimbulkan ketergantungan. Penandaan narkotika berdasarkan
peraturan yang terdapat dalam Ordonansi Obat Bius yaitu "Palang Medali Merah.
Penandaan Obat Narkotika

II.3.

Penyalahgunaan Carisoprodol
II.3.1.

Definisi
Kemajuan teknologi dan ilmu pengetahuan juga memberikan pengaruh terhadap

bidang obat-obatan. Dengan adanya obat-obatan baru yang telah ditemukan, penyakitpenyakit yang timbulpun dapat diatasi.
Tentunya para dokter sangat terbantu untuk mengobatikan pasiennya. Namun,
selain memberikan dampak positif penemuan obat-obat baru juga memberikan dampak
negatif. Beberapa dampak negatif yang timbul antara lain adalah penyalahgunaan obatobatan. Istilah penyalahgunaan obat merujuk pada keadaan saat obat digunakan secara
berlebihan tanpa tujuan medis atau indikasi tertentu. Penyalahgunaan obat terjadi secara
luas di berbagai belahan dunia. Obat yang disalahgunakan bukan saja semacam cocain dan
heroin, namun juga obat-obat yang biasa diresepkan. Pengguna umumnya sadar bahwa
mereka melakukan kesalahan, namun mereka sudah tidak dapat menghindarkan diri lagi.
II.3.2.

Jenis Obat Yang Disalahgunakan


Ada tiga golongan obat yang paling sering disalahgunakan, yaitu :
1. Golongan analgesik opiat/narkotik, contohnya adalah codein, oxycodon,
morfine.
2. Golongan depresan sistem saraf pusat untuk mengatasi kecemasan dan
gangguan tidur, contohnya barbiturat (luminal) dan golongan benzodiazepin
(diazepam/valium, chlordiazepoxid, clonazepam, alprazolam).
3. Golongan

stimulan

sistem

saraf

pusat,

contohnya

dextromethorphan,

amphetamine. Obat-obat ini bekerja pada sistem saraf, dan umumnya dapat
menyebabkan ketergantungan atau kecanduan.

Selain itu, ada pula golongan obat lain yang digunakan dengan memanfaatkan efek
sampingnya, bukan berdasarkan indikasi yang resmi dituliskan. Beberapa contoh
diantaranya adalah :
1. Misoprostol,

suatu

analog

prostaglandin

untuk

mencegah

tukak

peptik/gangguan lambung, sering dipakai untuk menggugurkan kandungan


2.

karena bersifat memicu kontraksi rahim.


Profilas (cetotyphen), suatu anti histamin yang diindikasikan untuk profilaksis
asma, sering diresepkan untuk meningkatkan nafsu makan anak-anak.

3.

Somadryl untuk obat kuat bagi wanita pekerja seks komersial untuk
mendukung pekerjaannya. Obat ini berisi carisoprodol, suatu muscle relaxant,
yang digunakan untuk melemaskan ketegangan otot.

II.3.3.

Alasan Umum Penyalahgunaan Obat


Ada tiga kemungkinan seorang memulai penyalahgunaan obat :
1. Seseorang awalnya memang sakit, misalnya nyeri kronis, kecemasan, insomnia,
dan lain-lain, yang memang membutuhkan obat.
Pasien mendapatkan obat secara legal dengan resep dokter. Namun selanjutnya,
obat-obat tersebut menimbulkan toleransi, sehingga pasien memerlukan dosis
yang semakin meningkat untuk mendapatkan efek yang sama. Merekapun
kemudian akan meningkatkan penggunaannya, mungkin tanpa berkonsultasi
dengan dokter lagi. Selanjutnya, pasien akan mengalami gejala putus obat jika
pengobatan dihentikan, sehingga mereka akan menjadi kecanduan atau
ketergantungan terhadap obat tersebut, sehingga mereka berusaha untuk
memperoleh obat-obat tersebut dengan segala cara.

2. Seseorang memulai penyalahgunaan obat memang untuk tujuan rekreasional.


Artinya, sejak awal penggunaan obat memang tanpa tujuan medis yang jelas,
hanya untuk memperoleh efek-efek menyenangkan yang mungkin dapat
diperoleh dari obat tersebut. Kejadian ini umumnya erat kaitannya dengan
penyalahgunaan substansi yang lain, termasuk yang bukan obat diresepkan,
seperti cocain, heroin, ecstassy, alkohol.
3. Seseorang menyalahgunakan obat dengan memanfaatkan efek samping seperti
yang telah disebutkan di atas. Bisa jadi penggunanya sendiri tidak tahu, hanya
mengikuti saja apa yang diresepkan dokter. Obatnya bukan tergolong obat-obat
yang dapat menyebabkan toleransi dan ketagihan. Penggunaannya juga
mungkin tidak dalam jangka waktu lama yang menyebabkan ketergantungan.
II.3.4.

Alasan Carisoprodol Disalahgunakan


Ada beberapa alasan mengapa carisoprodol banyak disalahgunakan, diantaranya

adalah :
1. Mudah didapat.
Carisoprodol merupakan yang dapat diperoleh secara bebas baik di apotek
maupun di warung-warung. Carisoprodol

yang disalahgunakan umumnya

dalam bentuk sediaan tablet, karena dalam bentuk tablet dapat diperoleh dosis
yang lebih tinggi dibandingkan dengan bentuk sediaan lain seperti sirup.
2. Harga relatif murah.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
092/Menkes/SK/II/2012 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun
2012, harga eceran tertinggi di sekitar pantai Losari somadril ini bebas dibeli

dengan harga 35-40 ribu/strip/10 pills. Sedangkan di sekitar Pantai Bira


somadril bisa dibeli dengan harga 60 ribu/strip/10 pills.
3. Persepsi masyarakat bahwa obat bebas itu aman, karena carisoprodol dapat
dibeli secara bebas sebagai obat relaksasi otot, dan di pantau oleh pemerintah
local.

Sehingga

banyak

orang

beranggapan

bahwa

penyalahgunaan

carisoprodol relatif lebih aman dibandingkan dengan obat golongan narkotika


atau psikotropika yang regulasinya lebih ketat. (BPOM, 2012)
Anggapan masyarakat bahwa carisoprodol aman karena saat ini di Indonesia
statusnya sebagai obat bebas, perlu dipikirkan kembali, karena legal status carisoprodol
sebenarnya di negara UNI Eropa tidak demikian.
Bila kita lihat sejarahnya, status penggolongan carisoprodol pada Surat Keputusan
Direktorat Jenderal Kefarmasian Nomor 2669/Dir.Jend/SK/68 tahun 1968, carisoprodol
digolongkan sebagai obat keras. Kemudian pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 9548/A/SK/71 tahun 1971 disebutkan bahwa sediaan-sediaan yang mengandung
carisoprodol tidak lebih dari 16 mg tiap takaran digolongkan sebagai obat bebas terbatas.
Lalu

pada

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

2500/MenKes/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2011 menyebutkan


bahwa carisoprodol tablet 15 mg, merupakan obat yang termasuk dalam DOEN (Daftar
Obat Esensial Nasional) 2011.
Dapat disimpulkan bahwa walaupun carisoprodol banyak dijual di berbagai tempat,
namun dosis penggunaannya memang telah dibatasi dan tidak tepat jika digunakan melebihi
dosis yang dianjurkan, dan mengingat statusnya pernah sebagai obat keras, maka tetap perlu
kehati-hatian dan tidak serta merta menganggapnya aman. Di negara lain legal status

carisoprodol juga bervariasi, ada yang menggolongkannya sebagai produk Over the
Counter (OTC) atau obat bebas, seperti Norwegia, ada juga yang memasukkan sebagai obat
yang hanya bisa diperoleh dengan resep (Presciption Only Medicines) atau obat keras, ada
juga yang menggolongkan sebagai obat yang Pharmacy Medicines (hanya dapat dibeli di
apotik dengan penjelasan/informasi dari apoteker) atau obat bebas terbatas. Di Amerika
Serikat misalnya, carisoprodol hanya bisa didapatkan dengan resep dokter. (BPOM, 2012)
II.3.5.

Mekanisme Toleransi
Penyalahgunaan obat ini terkait erat dengan masalah toleransi, adiksi atau

ketagihan, yang selanjutnya bisa berkembang menjadi ketergantungan obat (drug


dependence). Pada orang-orang yang memulai penggunaan obat karena ada gangguan
medis/psikis sebelumnya, penyalahgunaan obat terutama untuk obat-obat psikotropika,
dapat berangkat dari terjadinya toleransi, dan akhirnya ketergantungan. Menurut konsep
neurobiologi, istilah ketergantungan (dependence) lebih mengacu kepada ketergantungan
fisik, sedangkan untuk ketergantungan secara psikis istilahnya adalah ketagihan (addiction).
Toleransi obat sendiri dapat dibedakan menjadi 3 (tiga) jenis, yaitu :
1. Toleransi Farmakokinetik :
Adalah perubahan distribusi atau metabolisme suatu obat setelah pemberian
berulang, yang membuat dosis obat yang diberikan menghasilkan kadar dalam
darah yang semakin berkurang dibandingkan dengan dosis yang sama pada
pemberian pertama kali. Mekanisme yang paling umum adalah peningkatan
kecepatan metabolisme obat tersebut.
2. Toleransi Farmakodinamik :
Toleransi farmakodinamika merujuk pada perubahan adaptif yang terjadi di
dalam sistem tubuh yang dipengaruhi oleh obat, sehingga respons tubuh

terhadap obat berkurang pada pemberian berulang. Hal ini misalnya terjadi
pada penggunaan obat golongan benzodiazepine, dimana reseptor obat dalam
tubuh mengalami desensitisasi, sehingga memerlukan dosis yang makin
meningkat pada pemberian berulang untuk mencapai efek terapetik yang sama.
3. Toleransi yang dipelajari (learned tolerance) :
Artinya pengurangan efek obat dengan mekanisme yang diperoleh karena
adanya pengalaman terakhir.
II.3.6.

Mekanisme adiksi
Kebutuhan dosis obat yang makin meningkat dapat menyebabkan ketergantungan

fisik karena tubuh telah beradaptasi dengan adanya obat, dan akan menunjukkan gejala
putus obat (withdrawal symptom) jika penggunaan obat dihentikan. Ketergantungan obat
tidak selalu berkaitan dengan obat-obat psikotropika. Di sisi lain, adiksi atau ketagihan obat
ditandai dengan adanya dorongan, keinginan untuk menggunakan obat walaupun tahu
konsekuensi negatifnya. Obat-obat yang bersifat adiktif umumnya menghasilkan perasaan
euphoria yang kuat dan reward, yang membuat orang ingin menggunakan dan
menggunakan obat lagi.
Manusia, pada umumnya akan mengulangi perilaku yang menghasilkan sesuatu
pengalaman/perasaan yang menyenangkan. Sesuatu yang menyebabkan rasa menyenangkan
tadi dikatakan memiliki efek reinforcement positif. Reward bisa berasal secara alami,
seperti makanan, air, seks, kasih sayang, yang membuat orang merasakan senang ketika
makan, minum, disayang, dan lain-lain. Bisa juga berasal dari obat-obatan. Pengaturan
perasaan dan perilaku ini ada pada jalur tertentu di otak, yang disebut reward pathway.

Perilaku-perilaku yang didorong oleh reward alami ini dibutuhkan oleh mahluk hidup untuk
survived (mempertahankan kehidupan).
Bagian penting dari reward pathway adalah bagian otak yang disebut : Ventral
Tegmental Area (selanjutnya disingkat VTA), nucleus accumbens, dan prefrontal cortex.
VTA terhubung dengan nucleus accumbens dan prefrontal cortex melalui jalur reward ini
yang akan mengirim informasi melalui saraf. Saraf di VTA mengandung neurotransmitter
dopamine, yang akan dilepaskan menuju nucleus accumbens dan prefrontal cortex. Jalur
reward ini akan teraktivasi jika ada stimulus yang memicu pelepasan dopamine, yang
kemudian akan bekerja pada system reward.
Obat-obat yang dikenal menyebabkan adiksi/ketagihan seperti cocain misalnya,
bekerja menghambat re-uptake dopamine, sedangkan amphetamine, bekerja meningkatkan
pelepasan dopamine dari saraf dan menghambat re-uptake-nya, sehingga menyebabkan
kadar dopamine meningkat. Untuk obat golongan opiat, reseptor opiat terdapat sekitar
reward pathway (VTA, nucleus accumbens dan cortex), dan juga pada pain pathway (jalur
nyeri) yang meliputi thalamus, brainstem, dan spinal cord. Ketika seseorang menggunakan
obat-obat golongan opiat seperti morfine, heroin, codein, dan lain-lain, maka obat ini akan
mengikat reseptornya di jalur reward, dan juga jalur nyeri. Pada jalur nyeri, obat-obat opiat
akan memberikan efek analgesia, sedangkan pada jalur reward akan memberikan
reinforcement positif (rasa senang, euphoria), yang menyebabkan orang ingin
menggunakan lagi. Hal ini karena ikatan obat opiat dengan reseptornya di nucleus
accumbens akan menyebabkan pelepasan dopamine yang terlibat dalam system reward.
II.3.7.

Mekanisme Penyalahgunaan Carisoprodol

Carisoprodol diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral di saluran pencernaan


dengan kadar serum maksimal dicapai dalam 2 2,5 jam. carisoprodol diabsorpsi di aliran
darah kemudian melintasi otak dan menuju cairan serebrospinal sekitar 33 83%.
(Hollander et al,1994)

Efek antitusif carisoprodol berlangsung selama kurang lebih 5-6

jam dengan waktu paruh 2 4 jam. (Pender et all, 1991) Metabolisme carisoprodol telah
diketahui dengan baik dan telah diterima secara luas bahwa aktivitas terapeutik
carisoprodol ditentukan oleh metabolit aktifnya yaitu meprobomate. carisoprodol
mengalami metabolisme di hepar oleh enzim sitokrom P-450 dan di ekskresi di gijal selama
kurang lebih 8 jam yang mempunyai derivat lebih aktif dan poten sebagai antagonis
NMDA.
Carisoprodol dimetabolisme hampir semata-mata melalui genetik polimorfik enzim
sitokrom P450 2 c 19 (CYP2C19) untuk meprobamate metabolit aktif, yang memiliki sifat
barbiturate. Peningkatan enzyme ini meberikan intoksikasi yang tinggi dan mempengaruhi
system saraf pusat sehingga bisa timbul efek samping muntah , kejang, dan insomnia.
Akumulasi carisoprodol dapat mengakibatkan efek sikotropik. Efek yang muncul
dibagi dalam 4 (empat) tingkatan :
1. Dosis 100 - 200 mg, timbul efek stimulasi ringan
2. Dosis 200 - 400 mg, timbul efek euphoria dan halusinasi
3. Dosis 300 - 600 mg, timbul efek perubahan pada penglihatan dan kehilangan
koordinasi motorik
4. Dosis 500 - 1500 mg, timbul efek sedasi disosiatif. (BPOM, 2012)
II.3.8.

Efek Penyalahgunaan Carisoprodol


Pada kasus penyalahgunaan, dosis yang digunakan biasanya jauh lebih besar dari

pada dosis lazim. Pada dosis 5 - 10 kali lebih besar dari dosis yang lazim, efek samping

yang timbul menyerupai efek samping yang diamati pada penggunaan ketamine atau
phencyclidine (PCP, dan efeknya adalah : kebingungan, keadaan seperti mimpi, rasa
kehilangan identitas pribadi, gangguan bicara dan pergerakan, disorientasi, keadaan
pingsan, mual). (Schwartz, 2005 ; Siu et all, 2007)
Pemberian obat yang secara berlebih dan setelah itu pemutusan obat secara paksa,
akan menimbulkan gejala putus obat (withdrawal symptom). Sehingga akan memberikan
efek samping seperti sakit di tengkuk/pundak, sakit kepala, gelisah, menangis dan kurang
bersemangat. Dengan tingkat ketergantungan tersebut maka para pengguna obat tersebut
membeli obat dan terkadang menggunakan dengan dosis yang berlebih. (BPOM, 2012)
II.3.9.

Penatalaksanaan
Prinsip umum penatalaksanaan intoksikasi carisoprodol adalah menilai vital sign

dan supportif dengan memperbaiki airway, breathing dan circulation terlebih dahulu.
Cairan yang direkomendasikan adalah cairan saline, jika terjadi agitasi dapat diberikan
benzodiazepine.
Adanya hipertensi dan takikardia dapat diberikan obat sedatif misalnya diazepam.
Hipertermia harus segera diatasi, jika benzodiazepine dan obat penurun panas gagal dalam
mengatasi masalah tersebut dapat dipertimbangkan pemasaangan orotracheal tube. Pasien
dengan kondisi depresi napas membutuhkan perawatan di ICU. Sedangkan pasien lain
perlu observasi di ruangan emergensi setiap 4 - 6 jam sekali dan pasien dengan gejala minor
(seperti ataxia dan keadaan gaduh gelisah) dapat di rawat di rumah.
II.3.9.1.

Dekontaminasi
a. Bilas lambung :
Direkomendasikan untuk over dose dengan dosis lebih dari 10
mg/kgBB . Kejang dan depresi susunan syaraf pusat dapat terjadi

dalam waktu 30 menit setelah pasien minum carisoprodol. Bilas


lambung yang mempergunakan activated charcoal dalam waktu 1 - 2
jam, dilakukan pada pasien dengan gangguan kesadaran atau pasien
dengan resiko terjadi kejang. Bilas lambung dengan pasien gangguan
kesadaran harus menggunakan metode intubasi.
b. Activated charcoal/Cathartic :
Pemberian activated charcoal diindikasikan pada kasus akut
(kurang dari 1 jam), tapi keuntungan sepenuhnya masih belum jelas.
Activated charcoal dapat diberikan sendiri atau bersama dengan obat
cathartic seperti sorbitol atau magnesium sitrat. Walaupun sampai
dengan sekarang belum ada data yang menyatakan kemampuan
absorpsi charcoal terhadap carisoprodol. Dosis optimal dari
penggunaan activated charcoal belum ditetapkan, tetapi pedoman
yang direkomendasikan adalah 1 - 2 g/KgBB, terutama dosis ini untuk
bayi.
Dosis dewasa adalah 30 -100 g, dosis pada anak 15 - 30 g. Bila pasien
memuntahkan sebagian dosis, maka dosis yang hilang harus diulang
kembali.
II.3.9.2.

Antidotum
Naloxone berperan untuk melancarkan efek depresi susunan saraf pusat

dan sistem pernapasan akibat efek dari carisoprodol. Walaupun belum ada laporan
yang berkaitan dengan respon tubuh terhadap naloxone, tetapi pada banyak kasus
banyak bukti menunjukkan bahwa proses resolusi pada gejala neorologis timbul
pada 3 - 8 jam setelah pemberian naloxone, tetapi belum ada bukti yang cukup
tentang efikasi dari naloxone. Naloxone merupakan antagonis kompetitif pada

reseptor mu, kappa, dan delta dengan afinitas reseptor mu 10 kali lipat lebih tinggi
daripada afinitas reseptor kappa. Hal ini menerangkan mengapa naloxone mudah
membalikkan depresi pernafasan dengan hanya pembalikan minimal analgesia
sebagai akibat dari rangsangan agonis reseptor kappa pada medulla spinalis.
Naloxone tidak menimbulkan efek farmakologi pada individu normal.
Naloxone dapat diberikan secara intravena, intramuscular, subkutan, intralingual
atau melalui endotracheal tube. Dosis yang dipakai adalah 0,4 - 2.0 mg, jika
diberikan secara intravena diberikan secara perlahan. Naloxone mempunyai waktu
paruh 60 - 100 menit.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Carisoprodol Withdrawl Syndrom. Roy R. Reeves D.O., Ph.D., John J.


Beddingfield M.D. and James E. Mack Ph.D. Shout Med Journal Vol. 24. 2012.

2.

Dirjen Kesehatan Jiwa Depkes RI; 1993; PPDGJ III; Depkes RI

3.

Dirjen Yanmed Depkes RI; 2000; Pedoman Terapi Pasien Ketergantungan


Narkotika dan Zat Adiktif Lainnya

4.

Maramis WF dan Maramis AA; 2009; Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa; Ed 2;


Airlangga University Press

5.

Sadock BJ and Sadock VA; 2007; Kaplan & Sadocks Synopsis of


Psychiatry; 10th ed; Lippincott Williams & Wilkins

6.

Laporan Tahun 2012.


http://www.pom.go.id/new/index.php/browse/laporan_tahunan/28-08-2005/28-082015/1.