Anda di halaman 1dari 12

BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI


I. IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. ZA

Umur

: 44 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kebun Bunga Lubuk Kawah No.2

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 30 Juli 2015

No. RM/Register : 904492/RI5020001


II.ANAMNESIS (Autoanamnesis, 7 Agustus 2015 Pukul 14.30 WIB)
Pasien dirawat di bagian saraf RSMH karena tidak bisa berjalan yang
disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara tiba-tiba sejak
1,5 bulan SMRS.
1,5 bulan SMRS penderita diketahui terjatuh dari lemari setinggi 2
meter dari lantai dengan kaki mendarat terlebih dahulu dan kemudian terduduk.
Setelah terjatuh penderita mengalami kelemahan pada kedua tungkai sehingga
penderita tidak bisa berjalan, penderita tidak menyadari dan tidak dapat
mengendalikan BAK dan BAB, bagian belakang kaki dari pinggul hingga
telapak kaki pasien mati rasa. Sehari setelah terjatuh, penderita berobat ke rumah
sakit dan kemudian dirawat selama 8 hari. Setelah keluar dari rumah sakit,
penderita masih mengalami kelemahan pada kedua tungkai dan dirasakan
dengan adanya sedikit perbaikan, penderita masih belum dapat mengendalikan
BAB dan BAK sehingga penderita keluar dari rumah sakit dengan masih
menggunakan kateter urin, rasa mati rasa pada bagian belakang tungkai juga
masih dirasakan. Sekitar satu bulan kemudian atau 2 minggu SMRS
kelemahan pada kedua tungkai pasien menjadi memburuk, pada BAK pasien
terdapat darah dan BAK terasa sakit. Penderita kemudian dirawat jalan, namun
karena tidak ada perbaikan, penderita kemudian dirujuk ke RSMH.
Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat demam lama tidak ada, kejang tidak

ada, muntah tidak ada. Penyakit seperti Hipertensi, Diabetes, tidak ada. Riwayat
konsumsi obat-obatan jangka panjang tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN
Status Internus (Pemeriksaan Fisik, 07 Agustus 2015 Pukul 15:00 WIB)
Kesadaran

: GCS = 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Suhu Badan

: 36,0 C

Pernapasan

: 24 kali/menit

Vas

:4

Jantung

: HR = 82 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising


usus normal

Anggota Gerak

Genitalia

: tampak luka pada bagian medial pedis dextra.

: Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: kooperatif

Perhatian : ada

Ekspresi Muka

: ada

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Normochepali

Deformitas

: (-)

Ukuran

: normal

Fraktur

: (-)

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: (-)

Hematom

: (-)

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor

: (-)

Pulsasi

: (-)

Sikap

: (-)

Deformitas

: (-)

Torticolis

: (-)

Tumor

: (-)

LEHER

Kaku kuduk: (-)

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

N. Optikus
Visus

Kanan
6/6

Kiri
6/6

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Anopsia

Hemianopsia

Papil edema

Papil atrofi

Perdarahan retina

Fundus Oculi

N. Occulomotorius, Trochlearis, &

Kanan

Kiri

N. Abducens
Diplopia

Celah mata

Ptosis

Strabismus
Exophtalmus

Enophtalmus

Deviation conjugae

Baik ke

Baik ke segala

segala arah

arah

Bentuk

Bulat

Bulat

Diameter

3 mm

3 mm

Isokor/anisokor

Isokor

Isokor

Midriasis/miosis

Langsung

Konsensuil

Akomodasi

Sikap bola mata

Gerakan bola mata

Pupil

Refleks cahaya

Argyl Robertson
N. Trigeminus
Motorik

Kanan

Kiri

Menggigit

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Trismus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Refleks kornea

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Dahi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Pipi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Sensorik

Dagu

Tidak ada kelainan

N. Fasialis
Motorik

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi
Menutup mata

Simetris
Tidak ada kelainan

Simetris
Tidak ada kelainan

Menunjukkan gigi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Bentuk muka

Simetris

Sensorik
2/3 depan lidah

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Salivasi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Lakrimasi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Chvosteks sign

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Otonom

N. Cochlearis
Suara bisikan

Kanan

Kiri
Tidak ada kelainan

Detik arloji

Tes Weber

Tes Rinne

N. Vestibularis
Nistagmus

Kanan
-

Kiri
-

Vertigo
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Arcus pharingeus

Kanan
Kiri
Tidak ada kelainan

Uvula

Tidak ada kelainan

Gangguan menelan

Tidak ada kelainan

Suara serak/sengau

Tidak ada kelainan

Denyut jantung

Tidak ada kelainan

Refleks
Muntah

Tidak ada kelainan

Batuk
Okulokardiak

Tidak ada kelainan

Sinus karotikus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Sensorik
Tidak ada kelainan

1/3 belakang lidah


N. Accessorius
Mengangkat bahu

Kanan

Kiri
Tidak ada kelainan

Memutar kepala

Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah Simetris

Kanan

Kiri

Fasikulasi

Atrofi papil

Disatria

MOTORIK
LENGAN
Gerakan

Kanan
Cukup

Kiri
Cukup

Kekuatan

Normal

Normal

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

Radius

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan
Terbatas

Kiri
Terbatas

Menurun

Menurun

Paha

(-)

(-)

Kaki

(-)

(-)

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Tonus
Refleks fisiologis

Ulna
Refleks patologis
Hoffman Tromner
Leri
Meyer
TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus

Refleks fisiologis
KPR
APR
Refleks patologis
Babinsky
Chaddock

Rossolimo

Refleks kulit perut


Atas

(+)

Tengah(+)

Bawah (+)

Refleks cremaster

SENSORIK:

Hipestesi dari ujung jari kaki sampai paha sisi medial, dextra et
sinistra

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

Inkontinensia uri

Defekasi

Inkontinensia alvi

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL


Kaku kuduk

: tidak ada

Kerniq

: tidak ada

Lasseque

: tidak ada

Brudzinsky
Neck

: tidak ada

Cheek

: tidak ada

Symphisis

: tidak ada

Leg I

: tidak ada

Leg II

: tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: b.d.d

Romberg

: b.d.d

Hemiplegic

: b.d.d

Dysmetri

: tidak ada kelainan

Scissor

: b.d.d

- jari-jari

: tidak ada kelainan

Propulsion

: b.d.d

- jari hidung

: tidak ada kelainan

Histeric

: b.d.d

- tumit-tumit

: tidak ada kelainan

Limping

: b.d.d

Rebound phenomen : tidak ada kelainan

Steppage

: b.d.d

Dysdiadochokinesis : tidak ada kelainan

Astasia-Abasia: b.d.d

Trunk Ataxia

: tidak ada kelainan

Limb Ataxia

: tidak ada kelainan

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

LABORATORIUM
DARAH
Hb

: 14,8g/dl

Eritrosit

: 4,76x106/mm3

Leukosit

: 11.0x103 /mm3

Diff Count

: 0/7/59/24/10

Trombosit

: 279x103/mm3

Hematokrit

: 42 vol%

CRP Kualitatif: Negatif (-)


URINE
Tidak diperiksa
FESES
Tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS
Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen Thoraks PA

: diperiksa

Rontgen Columna Vertebralis: Spasme lumbalis, fraktur kompresi vertebra L1,


Spondiloarthrosis lumbalis disertai osteoporosis,
Susp HNP T12-L1, L1-L2
CT Scan Kepala

: tidak diperiksa

Elektroencephalografi

: tidak diperiksa

Electroneuromyografy

: tidak diperiksa

Arteriografi

: tidak diperiksa

10

Pneumografi

: tidak diperiksa

11

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

: 1.Paraparese inferior flaccid


2. Hipestesi dari ujung jari kaki sampai paha
medial
3. Inkontinensia uri et alvi

Diagnosis Topik

: Lesi transversal total medulla spinalis setinggi


segmen VL4

Diagnosis Etiologi

: Fraktur Kompresi VL1

PENATALAKSANAAN
Edukasi
Konsul bedah ortopedi
Konsul rehabilitasi medik, dengan jawaban konsul:
-

Thoracolumbaosacral orthosis (TLSO)

IRR extremitas inferior

Mobilisasi
Rencana ENMG
Rencana Ct Scan Thoracolumbal senterasi VL1-VL4
Neurodex 2x1
Cek laboratorium
Pasang Kateter
Perawatan luka dengan povidone iodine

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad Functionam

: dubia

12