: Tn. ZA
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 30 Juli 2015
ada, muntah tidak ada. Penyakit seperti Hipertensi, Diabetes, tidak ada. Riwayat
konsumsi obat-obatan jangka panjang tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
III. PEMERIKSAAN
Status Internus (Pemeriksaan Fisik, 07 Agustus 2015 Pukul 15:00 WIB)
Kesadaran
: GCS = 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
Suhu Badan
: 36,0 C
Pernapasan
: 24 kali/menit
Vas
:4
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Anggota Gerak
Genitalia
: Tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap
: kooperatif
Perhatian : ada
Ekspresi Muka
: ada
Kontak Psikik
: ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk
: Normochepali
Deformitas
: (-)
Ukuran
: normal
Fraktur
: (-)
Simetris
: simetris
Nyeri fraktur
: (-)
Hematom
: (-)
Tumor
: (-)
Pulsasi
: (-)
Sikap
: (-)
Deformitas
: (-)
Torticolis
: (-)
Tumor
: (-)
LEHER
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman
Kanan
Tidak ada kelainan
Kiri
Tidak ada kelainan
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
N. Optikus
Visus
Kanan
6/6
Kiri
6/6
Campus visi
V.O.D
V.O.S
Anopsia
Hemianopsia
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina
Fundus Oculi
Kanan
Kiri
N. Abducens
Diplopia
Celah mata
Ptosis
Strabismus
Exophtalmus
Enophtalmus
Deviation conjugae
Baik ke
Baik ke segala
segala arah
arah
Bentuk
Bulat
Bulat
Diameter
3 mm
3 mm
Isokor/anisokor
Isokor
Isokor
Midriasis/miosis
Langsung
Konsensuil
Akomodasi
Pupil
Refleks cahaya
Argyl Robertson
N. Trigeminus
Motorik
Kanan
Kiri
Menggigit
Trismus
Refleks kornea
Dahi
Pipi
Sensorik
Dagu
N. Fasialis
Motorik
Kanan
Kiri
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Simetris
Tidak ada kelainan
Simetris
Tidak ada kelainan
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk muka
Simetris
Sensorik
2/3 depan lidah
Salivasi
Lakrimasi
Chvosteks sign
Otonom
N. Cochlearis
Suara bisikan
Kanan
Kiri
Tidak ada kelainan
Detik arloji
Tes Weber
Tes Rinne
N. Vestibularis
Nistagmus
Kanan
-
Kiri
-
Vertigo
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Arcus pharingeus
Kanan
Kiri
Tidak ada kelainan
Uvula
Gangguan menelan
Suara serak/sengau
Denyut jantung
Refleks
Muntah
Batuk
Okulokardiak
Sinus karotikus
Sensorik
Tidak ada kelainan
Kanan
Kiri
Tidak ada kelainan
Memutar kepala
N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah Simetris
Kanan
Kiri
Fasikulasi
Atrofi papil
Disatria
MOTORIK
LENGAN
Gerakan
Kanan
Cukup
Kiri
Cukup
Kekuatan
Normal
Normal
Biceps
Normal
Normal
Triceps
Normal
Normal
Radius
Normal
Normal
Normal
Normal
Kanan
Terbatas
Kiri
Terbatas
Menurun
Menurun
Paha
(-)
(-)
Kaki
(-)
(-)
Menurun
Menurun
Menurun
Menurun
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Tonus
Refleks fisiologis
Ulna
Refleks patologis
Hoffman Tromner
Leri
Meyer
TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks fisiologis
KPR
APR
Refleks patologis
Babinsky
Chaddock
Rossolimo
(+)
Tengah(+)
Bawah (+)
Refleks cremaster
SENSORIK:
Hipestesi dari ujung jari kaki sampai paha sisi medial, dextra et
sinistra
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Inkontinensia uri
Defekasi
Inkontinensia alvi
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
: tidak ada
Lordosis
: tidak ada
Gibbus
: tidak ada
Deformitas
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Meningocele
: tidak ada
Hematoma
: tidak ada
Nyeri ketok
: tidak ada
: tidak ada
Kerniq
: tidak ada
Lasseque
: tidak ada
Brudzinsky
Neck
: tidak ada
Cheek
: tidak ada
Symphisis
: tidak ada
Leg I
: tidak ada
Leg II
: tidak ada
Ataxia
: b.d.d
Romberg
: b.d.d
Hemiplegic
: b.d.d
Dysmetri
Scissor
: b.d.d
- jari-jari
Propulsion
: b.d.d
- jari hidung
Histeric
: b.d.d
- tumit-tumit
Limping
: b.d.d
Steppage
: b.d.d
Astasia-Abasia: b.d.d
Trunk Ataxia
Limb Ataxia
GERAKAN ABNORMAL
Tremor
: tidak ada
Chorea
: tidak ada
Athetosis
: tidak ada
Ballismus
: tidak ada
Dystoni
: tidak ada
Myocloni
: tidak ada
FUNGSI LUHUR
Afasia motorik
: tidak ada
Afasia sensorik
: tidak ada
Apraksia
: tidak ada
Agrafia
: tidak ada
Alexia
: tidak ada
Afasia nominal
: tidak ada
LABORATORIUM
DARAH
Hb
: 14,8g/dl
Eritrosit
: 4,76x106/mm3
Leukosit
: 11.0x103 /mm3
Diff Count
: 0/7/59/24/10
Trombosit
: 279x103/mm3
Hematokrit
: 42 vol%
: diperiksa
: tidak diperiksa
Elektroencephalografi
: tidak diperiksa
Electroneuromyografy
: tidak diperiksa
Arteriografi
: tidak diperiksa
10
Pneumografi
: tidak diperiksa
11
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
PENATALAKSANAAN
Edukasi
Konsul bedah ortopedi
Konsul rehabilitasi medik, dengan jawaban konsul:
-
Mobilisasi
Rencana ENMG
Rencana Ct Scan Thoracolumbal senterasi VL1-VL4
Neurodex 2x1
Cek laboratorium
Pasang Kateter
Perawatan luka dengan povidone iodine
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad Functionam
: dubia
12