Anda di halaman 1dari 5

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Material
Agama
Pendidikan Terakhir
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan
Ruangan
Nomor Rekam Medik

: Tn.S
: 48 Tahun
: Laki-laki
: Sidamulya Astanajapura
: Tukang Kayu
: Menikah
: Islam
: SMP
: Kamis, 5 Maret 2015
: Senin, 9 Maret 2015
: Seruni
: 762397

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah pada anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan kelemahan pada tangan
dan kaki sebelah kiri. Keluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya
pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti berputar lalu pasien meringankannya
dengan cara berbaring ketika pasien hendak bangun keluhan lemah pada tangan
dan kaki kiri muncul secara mendadak. Pada saat kejadian pasein mengaku
sadar, tidak ada keluhan mual-muntah sebelumnya, keluhan kejang disangkal.
Pasien juga mengeluhkan tidak bisa berjalan dan hanya berbaring saja di
tempat tidur. Selain itu pasien juga merasa mulutnya perot ke sebelah kanan
dan bicaranya menjadi pelo. Sebelum keluhan muncul pasien juga sering
merasa baal. Keluhan kesulitan menelan disangkal, penglihatan dobel
disangkal, riwayat alergi obat disangkal, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu,
pengobatannya rutin namun pasien tidak pernah mengontrol makanannya,
menurut keluarga pasien tekanan darah tertinggi pasien mencapai 200/100
mmHg. Riwayat DM disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat
kolestrol tidak diketahui. Pasien tidak pernah mengeluhkan kelemahan pada
anggota gerak sebelumnya.

Riwayat Pribadi dan Sosial


Pasien adalah seorang perokok aktif. Pasien mulai merokok sejak pasien
masih muda dan seringkali menghabiskan rokok 1 bungkus perhari. Pasien
juga gemar memakan makanan yang asin.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mempunyai riwayat darah tinggi.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Interna
Keadaan Umum
: pasien tampak lemah
Kesadaran
: composmentis
Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah
Pada saat masuk : 170/120 mmHg
Pada saat pemeriksaan
Kanan
: 180/120 mmHg
Kiri
: 180/120 mmHg
- Nadi
: 88x/menit
- Respirasi
: 22x/menit
- Suhu
: 36,1C
Kepala-Leher
Kepala
: dalam batas normal
Mata
: dalam batas normal
Hidung
: dalam batas normal
Telinga
: dalam batas normal
Mulut
: dalam batas normal
Tenggorokan : dalam batas normal
Thoraks
-

Anterior
Inspeksi
: bentuk normothoraks, pernafasan simetris
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Pulmo : bunyi nafas vesikuler
Cor
: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Posterior
Inspeksi
: dalam batas normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: dalam batas normal
Auskultasi
: dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: tidak tampak pembesaran organ


: bising usus (+) normal 12x/ menit
: timpani di seluruh lapang abdomen
: nyeri tekan (-)

Ekstremitas : dalam batas normal, akral hangat.

IV. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS


1. Tanda Rangsang Meningeal
Kuduk kaku
: (-)
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinsky I
: (-)
Brudzinsky II
: (-)
Kernig sign
: tidak terbatas
Lasegue sign
: tidak terbatas
2. Pemeriksaan Saraf Kranialis
N I
: tidak dilakukan
N II
: dalam batas normal
N III
: dalam batas normal
N IV
: dalam batas normal
NV
: dalam batas normal
N VI
: dalam batas normal
N VII
: deviasi mulut ke kanan
N VIII
: dalam batas normal
N IX
: dalam batas normal
NX
: dalam batas normal
N XI
: dalam batas normal
N XII
: dalam batas normal
3. Pemeriksaan Motorik
Inspeksi postur : simetris kanan dan kiri
Tonus otot
:
normot normot
Trofi otot
Kekuatan
5
5

:
4
4

onus
onus
normot normot
onus

dalam batas normal

onus

4. Pemeriksaan Sensorik
Sensasi taktil
: dalam batas normal

Nyeri superfisial
Posisi dan arah gerak sendi
Getar dan vibrasi
Suhu
Diskriminasi dua titik

: dalam batas normal


: dalam batas normal
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Koordinasi : tidak dilakukan


6. Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Pemeriksaan refleks Biceps
Pemeriksaan refleks Triceps
Pemeriksaan refleks Brachioradialis
Pemeriksaan refleks Patella
Pemeriksaan refleks Achiles
7. Pemeriksaan Refleks Patologis
Pemeriksaan refleks Hoffman
Pemeriksaan refleks Tromner
Pemeriksaan refleks Babinski
Pemeriksaan refleks Chaddok
Pemeriksaan refleks Gordon
Pemeriksaan refleks Gonda
Pemeriksaan refleks Openheim

8. Fungsi Vegetatif
Kemampuan BAB
Kemapuan BAK

: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

: Normal
: Normal

V. RESUME
Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan kelemahan pada tangan dan
kaki sebelah kiri. Keluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya pasien
mengeluhkan nyeri kepala seperti berputar lalu pasien meringankannya dengan
cara berbaring ketika pasien hendak bangun keluhan lemah pada tangan dan
kaki kiri muncul secara mendadak. Pada saat kejadian pasein mengaku sadar,
Pasien juga mengeluhkan tidak bisa berjalan dan hanya berbaring saja di
tempat tidur. Selain itu pasien juga merasa mulutnya perot ke sebelah kanan
dan bicaranya menjadi pelo. Sebelum keluhan muncul pasien juga sering
merasa baal.
Paseien mempunyai riwayat hipertensi. Pasien adalah seorang perokok
aktif. Pasien mulai merokok sejak pasien masih muda dan seringkali

menghabiskan rokok 1 bungkus perhari. Pasien juga gemar memakan makanan


yang asin.
N.VII
Kekuatan otot :
5
5

: deviasi mulut ke kanan

4
4

VI. DIAGNOSIS BANDING


a. Stroke e.c infark aterotrombotik sistem karotis kiri faktor risiko hipertensi
b. Stroke e.c infark aterotrombotik sistem karotis kiri faktor risiko merokok
c. Stroke e.c infark aterotrombotik sistem vertebrobasiler kanan faktor risiko
hipertensi
d. Stroke e.c infark aterotrombotik sistem vertebrobasiler kanan faktor risiko
merokok
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Profil Lipid
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Stroke e.c infark aterotrombotik sistem karotis kiri faktor risiko hipertensi.
IX. PENATALAKSANAAN
1. Pemberian nutrisi dengan cairan isotonic, kristaloid atau koloid
2. Koreksi tekanan darah
3. Terapi khusus : antiplatelet aspilet
4. Citicoline
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam