Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN PASIEN

1. Identitas
Nama

: An. Anisa

Usia

: 4 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan


Agama

: Kristen Katolik

Alamat

: Jl. Sepak Hilir, Kelurahan Sungai Sepak, Kecamatan Subah

RT/RW 02/03
2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan pada tanggal 16 Mei 2015, pukul 10.00 WIB kepada ibu
pasien
Keluhan Utama
Nyeri pada paha sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada paha atas dan sulit digerakkan setelah
mengalami kecelakaan sepeda motor yang dikendarai oleh ibunya pada pukul
09.00 WIB tgl 15/05/15. Pasien merupakan korban kecelakaan sepeda motor vs
sepeda motor. Pasien tidak menggunakan helm. Pasien terjatuh dari motor ke arah
sebelah kanan dan kaki tertimpa oleh motor. Saat pasien ingin menggerakkan kaki
kanannya, pasien mengatakan pahanya teras sakit. Ibu pasien mengaku kepala
pasien tidak terbentur. Saat kejadian pasien tidak pingsan dan muntah proyektil.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami amputasi kaki sebelah kiri di Rumah Sakit Antonius
Pontianak pada usia

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami hipertensi, DM, asma, dan hiperkolesterol.
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai
pegawai swasta dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.
3. Pemeriksaan Fisik (16/05/2015)
TANDA VITAL:
Kesadaran

: Compos Mentis (E4M6V5)

Frekuensi Nadi

: 80x/menit, irama reguler, isi cukup

Frekuensi Pernapasan

: 16x/menit

Tekanan darah

: tidak diperiksa

Suhu

: 36,5oC

Berat badan

: 23 kg

Status gizi

: Cukup

PEMERIKSAAN PER-ORGAN:
Kepala

: normosephalik, simetris

Kulit

: petekie (-), sianosis (-), pucat (-)

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva


(-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

Telinga

: sekret (-/-), serumen (-/-)

Hidung

: sekret (-/-), deviasi septum (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar

Leher

: trakea di tengah, tiroid membesar (-), pembesaran KGB (-)

Jantung

a. Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

b. Palpasi

: iktus kordis teraba 2 jari medial SC V sinistra

c. Perkusi

: Batas atas : ICS II linea parasternal kiri


Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Konfigurasi jantung : normal

d. Auskultasi

Paru

: BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)

a. Inspeksi

: pergerakan dada simetris

b. Palpasi

: fremitus taktil kanan=kiri

c. Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

d. Auskultasi

: SND vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen

a. Inspeksi

: soepel, distensi (-)

b. Auskultasi

: BU (+)

c. Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

d. Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : - Ekstremitas atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),


sianosis (-)

Ekstremitas bawah : lihat status lokalis

Status Lokalis: Regio Femur Dextra


Look :

Hematom (+)

Warna: sianosis (-)

Deformitas: eksorotasi, shortening.


Tidak tampak luka terbuka.

Feel :
-

Suhu : teraba hangat

Krepitasi (-)

Nyeri (+)

Sensasi (+)

CRT < 2 detik

Pulsasi: arteri poplitea (+)

Pengukuran

Kanan

Kiri

Apperent

cm

cm

Length
True Length

cm

cm

Anatomical

cm

Length
LLD : cm

Move :
-

Pergerakan aktif terbatas karena nyeri

Pergerakan pasif terbatas karena nyeri

ROM knee joint dextra terbatas karena nyeri

4. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen (15 Mei 2015)

cm

Laboratorium (15/05/15)
Hb

: 11,8 g/dl

Jumlah leukosi

: 16.200/cmm

Jumlah trombosit

: 404.000/cmm

Hematokrit

: 32,4%

Waktu pembekuan

: 638 menit

Waktu perdarahan

: 211 menit

Creatinin

: 0,8 mg/dl

Urea

: 27,7 mg/dl

Golongan darah

:A

HbsAg

: non reaktif

HIV

: negatif

5. Diagnosis
Closed Fraktur Komplit Femur 1/3 Medial Tipe Transversal
6. Terapi
a. Non-medikamentosa
Pemasangan skin traksi dengan beban 3 kg
b. Medikamentosa
-

RL 20tpm

Klanexi 300mg/12 jam (iv)

Ketorolac 1/2 ampul/8 jam (iv)

Ranitidin 1/2 ampul/12 jam (iv)

7. Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanantionam

: bonam