Anda di halaman 1dari 39

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA

CURSO

DOCENTE

ALUMNA

CICLO

Trujillo Per
2013

INTRODUCCIN
1

Proceso de Atencin de Enfermera


El PAE es un mtodo sistemtico y organizado para brindar
cuidados de enfermera individualizados e integrales, est
compuesto

de

cinco

pasos:

valoracin,

diagnstico,

planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo proceso, el PAE


configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre
s, en donde a la vez

se interpreta y analiza una serie de

observaciones que permiten establecer un plan de cuidados con


base cientfica y humanista centrado especficamente en las
respuestas del individuo, familia o comunidad.
Constituye en un conjunto de acciones que conducen a una
meta

determinada,

todas

las

fases

del

proceso

estn

relacionadas entre s, y se producen en forma secuencial. La


valoracin

conduce al

diagnstico, a

la planificacin, a las

intervenciones de enfermera y la evaluacin.


El presente Proceso de Enfermera, est elaborado en base a
una paciente de 80 aos, con un diagnstico de Tec Leve Moderado, para ello se elabor un plan de cuidados especficos
los mismos que se realizaron, fundamentados sobre una base
terica y cientfica.
EL propsito de este proceso de enfermera es identificar las
necesidades principales y priorizar los cuidados, razn por la
cual se elaboraran diagnsticos claros y precisos que nos
permitan abordar problemas reales y potenciales.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 2

Proceso de Atencin de Enfermera

OBJETIVOS

OBJETO DE ESTUDIO:
Cuidado integral de enfermera del paciente Tec Leve Moderado
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atencin de enfermera en el adulto y
de esta manera permitir la planificacin e intervencin
dirigida a los problemas relacionados con la patologa
presente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Realizar una valoracin integral del adulto.
Identificar problemas en el adulto.
Realizar el anlisis de la informacin obtenida.
Realizar los diagnsticos a partir de la informacin
obtenida.
Establecer

medidas

de

intervenciones

en

el

adulto

referente a sus problemas.


Realizar las intervenciones segn bases cientficas.
Evaluar los resultados de nuestras intervenciones.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 3

Proceso de Atencin de Enfermera

PRESENTACIN DEL CASO


La paciente adulta mayor de sexo con iniciales C.A.E ingresa al
servicio de emergencia del hospital Beln tras sufrir cada y
golpe en regin occipital, refiere que sufri desmayo y no
recuerda nada ms. Se le diagnostico Tec Leve Moderado,
durante la entrevista paciente se muestra colaboradora pero
refiere dolor en regin occipital y se muestra preocupada por
hospitalizacin.
Al examen fsico paciente ventila espontneamente, se ausculta
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, SaO2: 96%,
piel y mucosas ligeramente plidas e hidratadas, se encuentra
orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de Coma de
Glasgow de 15 puntos, presenta leve hematoma en regin
occipital y leve dolor a la palpacin, presenta va perifrica
recibiendo lactato Ringer en va Ev de mano Izquierda y catter
salinizado en mano derecha para tratamiento farmacolgico,
abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin,
genitales ntegros, miembros inferiores sin edema.
Signos vitales:
P: 69 x

FR: 18 x

PA:130/ 70 mm/hg

T:

36.C.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 4

Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 5

Proceso de Atencin de Enfermera

1.

2.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


APELLIDOS Y NOMBRES: C.A.E
EDAD: 80 aos.
PROCEDENCIA: Moche
VIVIENDA: propiedad.
SEXO: Femenino.
ESTADO CIVIL: viuda
GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria Incompleta
N DE HIJOS: 1 Hijos.
OCUPACIN: Su Casa.
DOMICILIO ACTUAL: Moche, Mz T lote 22
DIAGNSTICO MEDICO: Tec Leve Moderado.
MODO DE INGRESO: Silla de Ruedas
CAMA N: Pasadizo
SERVICIO: Emergencia
FECHA DE INGRESO: 20 09 2013.
CAUSAS DE LA CONSULTA
Tec Leve - Moderado.

3. EVOLUCION DEL PROBLEMA ACTUAL.


Paciente ingresa al Hospital BELEN de Trujillo con tras al
servicio de emergencia del hospital Beln tras sufrir cada y
golpe en regin occipital, refiere que sufri desmayo y no
recuerda nada ms. Se le diagnostico Tec Leve Moderado e
indic hospitalizacin.
EXAMEN FISICO:
- APARIENCIA GENERAL.
Paciente adulto de 80 aos de edad, orientado en tiempo,
espacio

persona.

De

aspecto

con

piel

mucosas

ligeramente plidas e hidratadas.


Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 6

Proceso de Atencin de Enfermera


SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36C
- Pulso : 69 x
- Respiracin : 18 X
- P.A: 130/70 mmHg
MEDIDAS ANTOPOMETRICAS
-

Peso : 60 kg
Talla: 1.40 cm

PIEL Y MUCOSAS
Piel y mucosas, ligeramente plidas e hidratadas, no se
evidencia lesiones.
CABEZA
Presenta cabeza redondeada, simtrica, cabello largo, buena
implantacin de color blanco, no se evidencia parsitos,
buen estado de higiene. Presenta leve hematoma en regin
occipital con dolor a la palpacin.
CARA.
Redondeada, simtrica piel triguea, integra ausencia de
masas o tumoraciones, buena consistencia, T conservada.
OJOS.
Se observa pupilas isocricas, foto-reactivas, iris de color
marrn oscura, buena distribucin e implantacin de cejas y
pestaas conjuntivas y esclerticas hidratadas.
OIDOS.
El tamao es proporcional a la cara, no se presenta dolor a
la palpacin, no se evidencia cerumen en ambos odos, no
presenta lesiones.
NARIZ Y SENOS PARA NASALES.
Nariz simtrica, proporcional a la

cara,

no

presenta

secreciones.
OROFARINGEA.
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 7

Proceso de Atencin de Enfermera


Se observa labios simtricos, no hay presencia de heridas,
mucosa oral hidratada, no presenta lisiones en encas,
lengua simtrica proporcional, no se observa movimientos
involuntarios,

paladar

integro,

no

presenta

lesiones,

dentadura incompleta, no presenta nauseas ni vmitos.


CUELLO.
Simtrico, cilndrico, tamao proporcional al cuerpo, piel
integra ausencia de masas, no presenta dificultad para
mover la cabeza, no hay dolor a la palpacin.
TORAX.
Trax simtrico, respiracin 18 X, a la auscultacin presenta
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se
evidencian

alteraciones

en

la

profundidad,

expansin

torcica simtrica y conservada SaO2: 96 %.


ABDOMEN.
Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos rtmicos normales, no presenta soplos.
SISTEMA GENITOURINARIO.
Necesidad fisiolgica conservada y espontnea. Miccin 3 a
4 veces por da.
SISTEMA MUSCULAR ESQUELETICO.
Fuerza muscular disminuida, T conservada y piel integra,
extremidades superiores e inferiores simtricas, no presenta
deformaciones, ni lesiones.
SISTEMA NEUROLOGICO.
Pupilas: isocricas fotoreactivas.
Despierta, responde verbalmente a las preguntas de
manera clara y coherente.
Paciente con Glasgow de 15 puntos.
AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Se le realizo Tomografa computarizada
DIAGNOSTICO MEDICO:
Traumatismo Encfalo Craneano (T.E.C leve - Moderado)
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 8

Proceso de Atencin de Enfermera


TRATAMIENTO MEDICO:

Lactato de Ringer X 1000


Cloruro de Sodio
Dimenhidrinato 50 mg V.E
Metamizol 2gr E.V.
Diazepan 10 mg. V.E.
Fenitoina 100 mg. V.E glucosa, urea, creatinina, orina
Dieta NPO.
Intervencin Neurolgica.

4. VALORACION POR DOMINIOS:


DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Paciente adulta mayor de sexo Femenino, despierta, OTEP.
Manifiesta que no consume alcohol, no fuma, muestra hbitos
generadores de salud, tales como la higiene personal.
DOMINIO 2: NUTRICION.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 9

Proceso de Atencin de Enfermera


Manifiesta no consumir una dieta

balanceada y consumir 3

comidas al da, no es alrgica a ningn alimento, no presenta


dificultad para deglutir. Peso: 60 kg, Talla: 140, IMC: 30.6
DOMINIO 3: ELIMINACION.
-

ELIMINACION URINARIA: Frecuencia Normal 3 a 4 veces

por da
ELIMINACION INTESTINAL: Numero de deposiciones: 1
al da

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSOS.


-

Sueo Descanso: Manifiesta dormir un promedio de 6


7 horas. Su sueo es fraccionado por ruidos hospitalarios,

no necesita de medicamentos para dormir.


Actividad Circulatoria: No se presencia deformidades
torxicas. Ruidos cardiacos rtmicos. P.A: 130/70 mmhg

P: 69 X
Actividad respiratoria: Respiracin espontnea y rtmica
R: 18 x.

DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICION.


Paciente no presenta problemas para reconocer espacio y
tiempo, percibe los mensajes verbales realizados y responde a
estos con coherencias, es sensible al dolor (escala Glasgow 15)
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION.
Paciente reaccionando positivamente frente al tratamiento.
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.
Paciente de estado civil viuda, ama de casa, tiene 1 hijo,
manifiesta tener buenas relaciones con su familia.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 10

Proceso de Atencin de Enfermera


Viuda.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS.
Se observa facies de preocupacin y ansiedad frente a la
hospitalizacin
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Paciente de la religin catlica.
DOMINIO 11. SEGURIDAD Y PROTECCION.
Paciente

se

secreciones

encuentra

estable,

traqueo-bronquiales.

consiente,
Se

no

evidencia

presenta
la

piel

ligeramente plida. Presenta temperatura de 36C.


DOMINIO 12. CONFORT.
Paciente

presenta dolor en regin occipital tras sufrir cada y

golpe en dicha zona, no tiene ningn tipo de fobia. Refiere


sentirse poco nerviosa por Hospitalizacin.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
Diagnsticos nutricionales: Obesidad en Grado I

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 11

Proceso de Atencin de Enfermera

DIAGNOSTICO:
CLASIFICACIN DE DATOS:
DATOS SIGNIFICATIVOS
- Paciente adulta mayor
de 80 aos.
- Paciente sufri cada y
golpe
en
regin
occipital.
- Paciente con dolor en
Enfermera en Salud del Adulto I

CLASIFICACION DE DATOS
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
Clase
2:
Ejercicio

Actividad

Pgina 12

Proceso de Atencin de Enfermera


-

regin occipital.
Paciente
siente
disminucin
de
su DOMINIO11:
fuerza muscular.
SEGURIDAD/PROTECCION
Paciente refiere sentir
temor
de
volver
a Clase 2: Lesin Fsica
caerse.
Adulta mayor de 80
aos
Paciente con diagnstico
de
TEC

LEVE
MODERADO.
ECG:15puntos
Paciente refiere sentirse
nerviosa
por
hospitalizacin.
Paciente se encuentra
en el pasadizo junto a
otros enfermos.
Paciente muestra facies
de preocupacin por su
salud.

DOMINIO4:
ACTIVIDAD / REPOSO
Clase 4:
Respuesta
cardiovascular/pulmonar

DOMINIO9:
AFRONTAMIENTO/TOLERANC
IA AL ESTRS
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento

Paciente refiere dolor en


regin occipital.
Paciente sufri cada y
golpe
en
regin
occipital.
DOMINIO 12: CONFORT
Paciente manifiesta que
Clase 1: Confort Fsico
en escala de 0 a 10 su
dolor tiene 3 puntos.
Paciente muestra facies
de dolor durante la
entrevista.

DOMINIO 12: CONFORT


Clase 1 : Confort Fsico
- Datos Significativos:
o Paciente refiere dolor en regin occipital.
o Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 13

Proceso de Atencin de Enfermera


o Paciente muestra facies de dolor durante la
entrevista.
o Paciente manifiesta que en escala de 0 a 10 su
dolor tiene 3 puntos.
ANALISIS:
El dolor se define como un fenmeno complejo en que el
individuo tiene una experiencia sensitiva y emocional
condicionada por mltiples elementos. Constituye una respuesta
ante el estrs, ya que es un mecanismo protector desde el
punto de vista biolgico, en el que se ven implicados el sistema
somtico, sensitivo y motor, as como el sistema simptico y el
neuroendocrino.
Esta experiencia desencadenada de forma fisiolgica por la
activacin de nociceptores (receptores neurolgicos capaces de
diferenciar entre estmulos inocuos y perjudiciales y responder a
estos ltimos), de causa conocida, autolimitado segn
evoluciona la noxa.
El inicio del dolor va desde leve a grave, su mecanismo empieza
cuando el receptor sensitivo capta el estmulo doloroso,
transformndolo en corriente elctrica y transmitindolo a las
fibras nerviosas para que sea conducido a los centros cerebrales
superiores.
El dolor puede iniciarse a travs de la activacin de receptores
perifricos directamente daados por el trauma o estimulados
por fenmenos inflamatorios, infecciosos o isqumicos, que
producen liberacin de mediadores, como en el caso de la
paciente en estudio quien tiene dolor por la inflacin causada
tras la cada que sufri.
El fenmeno inflamatorio incluye la liberacin de substancias
como la histamina, serotonina, prostaglandinas y bradiquinina,
el aumento del potasio extracelular y de iones hidrgeno, que
facilitan el dolor.
La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de
la neurona perifrica y de gran importancia a nivel medular,
puede ser liberado tambin a nivel perifrico, facilitando la
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 14

Proceso de Atencin de Enfermera


transmisin nerviosa o incluso provocando
aumento de la permeabilidad capilar y edema.

vasodilatacin,

Se pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante


diversas escalas de valores entre las cuales encontramos la
escala numrica, la cual consiste en asignar un valor numrico a
su dolor en funcin del grado de intensidad que considere.
Generalmente la numeracin va desde el 0 al 10 o desde el 0 al
100, en funcin del grado de discriminacin que queramos
obtener, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 o el 100 el
mximo dolor imaginable; aunque la paciente estudio refiere
que la intensidad de su dolor de 0 a 10, le da un puntaje de 3
puntos, vemos que es de intensidad leve, pero se encuentra
presente. Por lo cual de acuerdo a la bibliografa y los datos
obtenidos de mi paciente concluyo:
Dolor agudo R/C agente lesivo fsico (cada) e/p facies y
manifestaciones verbales.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 15

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: respuesta Cardiovascular/pulmonar
-Datos Significativos:
Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
Presenta hematoma en regin occipital
Paciente con diagnstico de TEC LEVE MODERADO.
ANLISIS:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la
funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a
causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un dao
fsico en el encfalo. El TCE representa un grave problema de
salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la
gente joven, sin contar las grandes repercusiones econmicas
relacionadas.
Tambin

puede

estructuras

definirse

craneales,

como

la

enceflicas

lesin
o

directa

menngeas

de

las

que

se

presentan como consecuencia de un agente mecnico externo y


puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.
En algunos casos puede existir una lesin interna, ya sea de la
estructura sea, o incluso de su rgano interno, el cerebro.
Adems, los sntomas pueden presentarse tras haber sufrido el
golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos horas, o
incluso de unos das. Es tambin posible que exista una lesin
del cerebro, sin que exista dao en el crneo.
El desarrollo de los diferentes tipos de lesin cerebral tiene
mucho que ver con la forma como se alteran el crneo, el
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 16

Proceso de Atencin de Enfermera


cerebro y los vasos con el impacto y con las fuerzas que se
producen; la fuerza dinmica es la que sufre la cabeza con
mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del
impacto y de las fuerzas por aceleracin (translacin, rotacin y
angulacin) que van a afectar el cerebro y los vasos; el impacto
produce cambios de volumen locales y la onda de presin que
dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presin intracraneana
y altera la barrera hematoenceflica a nivel del tallo cerebral, lo
que a su vez produce las alteraciones neurales observadas
durante la conmocin cerebral, que pueden ser de diferente
intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma.
Asimismo cualquier dao a la cabeza o al cerebro usualmente
resulta en algo de dao al sistema vascular, que es el que
provee de sangre a las clulas del cerebro.

El sistema

inmunolgico del cuerpo puede reparar el dao a los pequeos


vasos sanguneos, pero el dao a los vasos mayores puede
resultar en complicaciones graves.

El dao a una de las

principales arterias que conducen al cerebro puede causar un


ataque cerebral, a causa de una hemorragia de la arteria
(ataque cerebral hemorrgico) o a travs de la formacin de un
cogulo en el lugar de la lesin, llamado un trombo, o trombosis,
que bloquea el flujo sanguneo al cerebro (ataque cerebral
isqumico).

Los

cogulos

sanguneos

tambin

desarrollarse en otras partes de la cabeza.

pueden

Los sntomas

incluyen dolor de cabeza, vmitos, convulsiones, parlisis de un


lado del cuerpo y un estado de semi- conciencia que se
desarrolla dentro de algunos das de la lesin a la cabeza, lo que
puede estar causado por un cogulo sanguneo que se forma en
el tejido de alguno de los senos paranasales (sinuses), o en
cavidades adyacentes al cerebro.

Los ataques isqumicos

trombticos son tratados con anticoagulantes, mientras que la


Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 17

Proceso de Atencin de Enfermera


ciruga es el tratamiento de preferencia para los ataques
hemorrgicos.

Otros tipos de lesiones vasculares incluyen el

espasmo vascular y la formacin de aneurismas.


Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y
localizacin as como de las complicaciones que puedan surgir.
En terminos generales, las secuelas de un TCE pueden afectar
en mayor o menor grado a una o varias de las reas siguientes:
Fsicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva
Cognitivas, con inclusin de las alteraciones de memoria,
atencin y juicio
Conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la
conducta inadecuada.
Comunicativas, con las alteraciones de expresin y comprensin
del lenguaje
Afectacin de esfnteres
La

alteracin

en

la

barrera

hematoenceflica,

altera

la

autoregulacin cerebral y por lo tanto el flujo sanguneo


cerebral, con aumento de la presin intracraneana y disminucin
de la presin de perfusin cerebral, con disminucin del flujo
sanguneo cerebral y aumento de la resistencia vascular
cerebral, producindose en los casos severos un dao isqumico
secundario, lo cual se manifiesta con una Escala de coma de
Glasgow con bajo puntaje. En la paciente en estudio vemos que
presenta una ECG en puntaje normal de 15 puntos lo que indica
que no hay dao cerebral, pero an as el riesgo est presente
por lo que concluyo en el siguiente diagnstico:

Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c


hematoma cerebral

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 18

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS


Clase 2: Respuestas de afrontamiento
- Datos Significativos:
o Paciente refiere sentirse nerviosa por
hospitalizacin.
o Paciente se encuentra en el pasadizo junto a otros
enfermos.
o Paciente muestra facies de preocupacin por su
salud.

ANLISIS
La ansiedad circunstancial es un tipo de ansiedad que hace referencia
al estado de temor, incomodidad y ansiedad precipitado por
situaciones o circunstancias nuevas o cambiantes. La ansiedad
circunstancial no es anormal, habitualmente desaparece cuando la
persona se adapta a la nueva experiencia.
La ansiedad puede permanecer elevada, entre los factores que
contribuyen a dicha ansiedad estn: encontrarse en un ambiente
poco familiar, sentirse incapaz de controlar la circunstancias, miedo a
complicaciones, perdida de la capacidad para cuidar de s mismo,
responsabilidades,

afrontamiento

deficiente

imagen

corporal

alterado, los cuales son reacciones potenciales, a la experiencia

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 19

Proceso de Atencin de Enfermera


nueva esta puede ser un periodo de hospitalizacin tal como se
encuentra la paciente en estudio.
Se libera noradrenalina en las terminales nerviosas que estn en
contacto directo con los rganos respectivos, lo que intensifica su
funcionamiento y origina un estado de alerta corporal general. As,
aumentan la frecuencia cardiaca y la vasoconstriccin perifrica, lo
que eleva la presin arterial y disminuye la circulacin a rganos
abdominales. La finalidad de estos cambios es aumentar el riego a los
rganos vitales (cerebro, corazn y msculos estriados). Tambin
aumenta la glucemia, con lo que se tiene ms energa disponible.
Adems de su efecto directo sobre los rganos blancos principales, el
sistema nervioso simptico estimula la mdula suprarrenal para que
libere las hormonas adrenalina y noradrenalina en el torrente
sanguneo.
Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en
un hospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su
personalidad y de su situacin vital.
En comparacin con su hogar el hospital es un ambiente impersonal,
hay que compartir habitacin con otros y tiene que adaptarse a una
nueva rutina a horarios de comida, sueo y visitas, rodeado de un sin
fin de caras nuevas, cada una de ellas con una funcin concreta que
desarrollar. La paciente en estudio refiere sentirse nerviosa por su
hospitalizacin, adems muestra facies de preocupacin por su
estado de salud, por lo tanto concluyo en el siguiente diagnstico:

Ansiedad R/C hospitalizacin y estado de salud E/P facies


de preocupacin y manifestaciones verbales.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 20

Proceso de Atencin de Enfermera

DOMINIO: CONFORT
Clase: Confort Fsico
-Datos Significativos:
Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
Presenta hematoma en regin occipital
Paciente con diagnstico de TEC LEVE MODERADO
FR: 18 x`
SaO2: 97%
ANLISIS:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la
funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a
causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un dao
fsico en el encfalo. TCE representa un grave problema de salud
y es la causa ms comn de muerte y discapacidad.
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 21

Proceso de Atencin de Enfermera


Tambin

puede

estructuras

definirse

craneales,

como

la

enceflicas

lesin
o

directa

menngeas

de

las

que

se

presentan como consecuencia de un agente mecnico externo y


puede originar un deterioro funcional del contenido craneal
En algunos casos puede existir una lesin interna, ya sea de la
estructura sea, o incluso de su rgano interno, el cerebro.
Adems, los sntomas pueden presentarse tras haber sufrido el
golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos horas, o
incluso de unos das. Es tambin posible que exista una lesin
del cerebro, sin que exista dao en el crneo.
Se debe prevenir una segunda lesin causada por hipotensin,
hipoxia y otras lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la
mortalidad. Ms de tres cuartas partes de los pacientes que
mueren por traumatismo craneoenceflico presentan dao
cerebral por isquemia.
El

mecanismo

por

el

cual

se

sufre

el

traumatismo

craneoenceflico y la edad pueden determinar el tipo de lesin


cerebral, que vara segn sta; los pacientes menores de 30
aos, al lesionarse en accidentes automoviliarios tienen mayor
tendencia a presentar un cuadro de dao difuso, mientras que
los pacientes mayores de 60 aos lesionados en cadas, tienen
mayor tendencia a presentar hematomas, como es el caso de la
paciente en estudio. Estos pacientes son muy susceptibles a la
hipoxia, por prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo
cerebral y vasoespasmo focal.
El paciente con TEC y hematoma presenta un elevado riesgo de
manifestar alteracin respiratoria, puesto que la PIC aumenta
notablemente lo que provoca compresin del bulbo raqudeo,
centro regulador de la respiracin, lo que puede conllevar a una
parada respiratoria repentina.
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 22

Proceso de Atencin de Enfermera


Aunque en la paciente observamos que su patrn respiratorio no
presenta alteraciones, el riesgo est presente por lo que
concluyo en el siguiente diagnstico:
Riesgo de patrn respiratorio ineficaz R/C presin del
centro respiratorio por hematoma intracraneal.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2: Actividad y Ejercicio
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 2: Lesin Fsica
-

Datos Significativos:
o Paciente adulta mayor de 80 aos.
o Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.

o Paciente con dolor en regin occipital.


o Paciente siente disminucin de su fuerza muscular.
o Paciente refiere sentir temor de volver a caerse.
ANALISIS:
Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios
fisiolgicos tanto en la esfera orgnica como en la mental.
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 23

Proceso de Atencin de Enfermera


Dichos cambios, que son normales, con el paso de los aos
producen una prdida progresiva de las funciones como la
marcha.
Entre los 30 y los 80 aos se pierde un 30 a 40% de la masa
muscular. Dicha prdida no es lineal y se acelera con la edad. La
fuerza muscular disminuye asimismo con los aos, ya que las
fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I y las
unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolticas
reducen su actividad ms que las oxidantes. La menor actividad
de la hormona de crecimiento y andrgenos contribuye a la
disfuncin muscular. Tal como refiere la paciente en estudio
quien manifiesta sentir disminucin de su fuerza muscular, lo
cual es propio de su edad.
Las principales consecuencias de la prdida de fuerza muscular
son las relacionadas con la funcionalidad y la dependencia,
como son la capacidad de marcha y las cadas, tal como sucedi
con la paciente, la prdida de fuerza, que en gran medida est
determinada por la masa muscular, es un fuerte predictor de
limitaciones funcionales y discapacidad.
Es normal sentir dolor luego de un golpe o contusin, en el
adulto mayor adems de esto despus de una cada puede
adoptar un comportamiento o actitud de temor a la movilizacin
por el miedo de volver a caer, tal como sucede con la paciente
en estudio.
Por todo lo anteriormente analizado concluyo en el siguiente
diagnstico:
Deterioro de la movilidad fsica R/C dolor, disminucin
de la fuerza muscular y temor a cadas e/p dificultad
para realizar movimientos.
Riesgo a cadas R/C edad: 80 aos y disminucin de la
fuerza muscular.
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 24

Proceso de Atencin de Enfermera

Dolor agudo R/C agente lesivo fsico


(cada) e/p facies y manifestaciones
verbales.
Riesgo de perfusin tisular cerebral
ineficaz r/c hematoma cerebral
Riesgo
de
patrn
respiratorio
ineficaz
R/C presin del centro
respiratorio
por
hematoma
PRIORIZACIN
DE
intracraneal.

DIAGNSTICOS
Ansiedad R/C hospitalizacin

Ansiedad R/C hospitalizacin y


estado de salud E/P facies de
preocupacin y manifestaciones
verbales.
Deterioro de la movilidad fsica R/C
dolor, disminucin de la fuerza
muscular y temor a cadas e/p
dificultad
para
realizar
movimientos.
Riesgo a cadas R/C edad: 80 aosPgina
y 25
disminucin de la fuerza muscular.

Enfermera en Salud del Adulto I

Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 26

DIAGNSTIC
O DE
ENFERMER
A

OBJETIV
OS

INTERVENCIONES
DE ENFERMERA

BASE CIENTFICA

Dolor agudo
R/C
agente
lesivo fsico
(cada)
e/p
facies
y
manifestacio
nes verbales.

Paciente
1.
Valorar
1.
Las escalas de valoracin es un instrumento que
disminuir
intensidad del dolor,
se utiliza para medir el grado de intensidad del dolor
dolor
a travs de escalas
progresiva
consta de una enumeracin del 1 al 10 lo cual indica si
del dolor.
mente
el valor leve o ligero, moderado, intenso y muy
durante el
2.
Valorar
signos
turno.
intenso, y las mediadas respectivas para mejorar el
vitales.
dolor.
3.
Ensear
2.
Los signos vitales son manifestaciones externas
tcnicas
de
del equilibrio de biolgico y psicolgico de nuestro
relajacin
como
cuerpo, por ello su control nos permite detectar
respiracin
y
cualquier alteracin de este.
distractores
como
3.
Las tcnicas de relajacin permiten liberar la
leer
peridicos,
revistas, etc.
tensin muscular, minimiza la fatiga, conserva la

EVALUACI
N

Paciente logra
disminuir
el
grado
del
dolor
y
manifiesta
alivio.

4.
Proporcionar
energa y reduce el dolor, promueve la liberacin de
apoyo emocional y
endorfinas.
tranquilizar
al 4.
El apoyo emocional es indispensable para reducir
paciente.
el temor y la ansiedad; estos incrementan la
5.
Administrar un
percepcin del dolor.
analgsico,
segn 5.
El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre
grado
de
dolor.
reduciendo
la
sntesis
de
prostaglandinas
(METAMIZOL)
proinflamatorias al inhibir la actividad de la

27

Proceso de Atencin de Enfermera


prostaglandina sintetasa.

DIAGNSTI
CO DE
ENFERMER
A

OBJETIV
OS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Enfermera en Salud del Adulto I

BASE CIENTFICA

EVALUACI
N

Pgina 28

Proceso de Atencin de Enfermera


Riesgo
de
perfusin
tisular
cerebral
ineficaz r/c
hematoma
cerebral

Paciente
mantendr

perfusin
tisular
cerebral
eficaz.

1. Evaluar
el
estado
neurolgico
de
la
paciente con frecuencia
(Escala de coma de
Glasgow).
2. Mantener la cabeza y
cuello en lnea media o
posicin neutra
3. Control y valoracin de
signos vitales.
4. Valorar
la
posicin,
movimiento de los ojos,
observando
si
se
encuentran en posicin
media
o
desviados
lateral o inferiormente.
5. Evaluar
las
pupilas,
observando su tamao,
forma uniformidad y
sensibilidad a la luz.
6. Comprobar la presencia
o ausencia de reflejos
(por
ej,
parpadear,
toser, nusea, babinski)
7. Controlar
balance
hdrico.
8. Proporcionar
periodos
de reposo entre las
actividades.
9. Animar a los allegados
a
hablar
con
la
paciente.

Enfermera en Salud del Adulto I

1. Permite detectar cambios y alteraciones que ponen en


peligro la vida del paciente con patologa endocraneal.
2. Girar la cabeza hacia un lado comprime las venas
yugulares e inhibe el drenaje venoso cerebral
3. En un TEC con frecuencia hay tensin arterial normal y
taquicardia. Ante signos de Shock hipovolmico como
hipotensin y taquicardia suele deberse a una lesin en
otro
lugar,
por
ejemplo
hemorragia
torcica,
intraabdominal,
retroperitoneal.
En
caso
de
hipotensin, bradicardia y buen llenado capilar hay que
sospechar lesin medular (shock medular).
As tambin la fiebre puede reflejar una lesin en el
hipotlamo
4. La posicin y movimiento de los ojos ayudan a
identificar el rea cerebral afectada
5. Las reacciones pupilares estn reguladas por el nervio
ptico oculomotor y son tiles para comprobar si es
tronco enceflico est intacto.
6. La alteracin en los reflejos indican una lesin en el
mesencfalo o tronco enceflico y tiene implicancias
directas para la seguridad de la paciente.
7. Es un indicador eficaz del agua total corporal, que es
una parte integral de la perfusin de los tejidos. El
lquido absorbido debe ser eliminado. La eliminacin
urinaria debe incrementarse durante los primeros das.
Consecuentemente para disminuir el edema cerebral y
evitar el aumento de la PIC.
8. La actividad continua puede aumentar la PIC, un efecto
estimulante acumulativo.
9. La voces familiares tiene efecto relajante en muchos
pacientes en coma y puede reducir la PIC.

Paciente
mantiene
buena
perfusin
tisular
cerebral.

Pgina 29

Proceso de Atencin de Enfermera


DIAGNSTI
CO DE
ENFERMER
A

OBJETIV
OS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

BASE CIENTFICA

EVALUACIN

Ansiedad
R/C
hospitalizaci
n y estado
de salud E/P
facies
de
preocupaci
n
y
manifestaci
ones
verbales.

Paciente
disminuir

su
grado de
ansiedad.

1. Valorar el grado de ansiedad:


Estado de alerta, capacidad para
entender, respuesta ante la
situacin.

1. Una respuesta emocional engloba: aspectos


subjetivos o cognitivos, se caracteriza por un
alto grado de activacin del sistema
perifrico, aspectos observables que implican
comportamientos poco adaptativos.
2. La relacin emptica que se establece entre 2
personas, significa ponerse en el lugar del
otro, comprendiendo sus pensamientos,
dudas e inquietudes. Ayudar a la enfermera
a que el paciente le tenga confianza y a que
esta se pueda expresar sin ningn reparo.
3. Debe existir relacin entre los vocablos y
gestos al hablar, valorar esto ayudara a la
enfermera a darse cuenta si el paciente est
siendo sincero o no.
4. Las tcnicas de relajacin permiten combatir
sntomas de ansiedad y estrs.
5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro,
protegido.
6. Favorece la confianza y facilita la
comunicacin enfermera. Paciente.
7. Las relaciones sociales son de suma
importancia sobre todo las familiares, el
cnyuge es un soporte emocional importante,
el cual puede ayudar o empeorar la

-Paciente logra

2. Entablar una relacin emptica


y comunicacin horizontal con la
paciente.
3. Valorar gestos y / o vocablos
del paciente durante la entrevista,
que indiquen ansiedad y su nivel.
4. Ensear tcnicas de relajacin
como respiracin y distractores
como leer peridicos, revistas,
etc.
5. Brindar apoyo emocional al
paciente
6.
Dejar que el paciente
exprese sus sentimientos y dudas
7.
Valorar la relacin con sus
familiares.

Enfermera en Salud del Adulto I

reducir
estado
ansiedad.

su
de

Pgina 30

Proceso de Atencin de Enfermera


recuperacin del paciente, de acuerdo a su
apoyo.

DIAGNSTI
CO DE
ENFERMER
A
Riesgo
de
patrn
respiratorio
ineficaz R/C
presin del
centro
respiratorio
por
hematoma
intracraneal
.

OBJETIV
OS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

BASE CIENTFICA

Paciente
mantendr Valorar el patrn respiratorio:
patrn
Frecuencia, ritmo, profundidad,
respirator
observando irregularidades.
io eficaz

secreciones

presencia
y

aspirar

pulmonares (frecuentes despus de la lesin


cerebral) y nos alertan a un posible paro

Controlar el uso de frmacos

Facilita la
expansin torcica y ventilacin pulmonar.

es

necesario.

Enfermera en Salud del Adulto I

Paciente
mantiene
su
patrn
respiratorio
efectivamente.

respiratorio
de

si

Los cambios
pueden indicar el inicio de complicaciones

Levantar la cabecera a 30
Evaluar

EVALUACIN

Las
secreciones obstruyen las vas respiratorias,
dificultando la oxigenacin. Es necesario

Pgina 31

Proceso de Atencin de Enfermera


depresores

de

la

respiracin

como por ejemplo sedantes.

mantener la va respiratoria limpia.

aumentar la dificultad y las complicaciones

Controlar la oximetra de pulso y


valorar el AGA

respiratorias.

Revisar la radiografa de torax.


Administrar oxigenoterapia si es
necesario

Pueden

Determina la
suficiencia respiratoria, el equilibrio acido
bsico y las necesidades teraputicas.

Revela el
estado respiratorio y los signos de las
complicaciones como fracturas.

Maximiza la
oxigenacin cerebral y ayuda a prevenir la
hipoxia cerebral. Si es centro respiratorio est
deprimido, puede precisarse ventilacin
mecnica.

DIAGNSTIC
O DE
ENFERMER
A

OBJETIV
OS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Enfermera en Salud del Adulto I

BASE CIENTFICA

EVALUACI
N

Pgina 32

Proceso de Atencin de Enfermera


Deterioro de
la movilidad
fsica
R/C
dolor,
disminucin
de la fuerza
muscular
y
temor
a
cadas
e/p
dificultad
para realizar
movimientos.
Riesgo
a
cadas
R/C
edad:
80
aos
y
disminucin
de la fuerza
muscular

Paciente
recuperar

la
movilidad
fsica y no
presentar
cadas.

Evaluar el nivel de participacin


del paciente en cada actividad de
autocuidado.
Tratara de reducir al mximo los
factores que impiden la movilidad
de la paciente: dolor, inflamacin,
temor, etc.

Nos
permitir evaluar el grado de
dependencia de la paciente para sus
medidas de autocuidado.

Al
eliminar estos factores la paciente
tendr mayor predisposicin a
movilizarse.

Permite ir
disminuyendo el grado de dependencia y
darle seguridad a la paciente para que
poco a poco inicie la movilizacin.

Alienta la
participacin de la paciente y previene la
tensin.

Brindar al paciente un ambiente


confortable y seguro.
Brindar ayuda en los cambios de
posicin
y
actividades
de
movilizacin que se requieran.
Ensear
y
supervisar
los
ejercicios pasivos en miembros
superiores e inferiores.
Proporcionar
dispositivos
protectores
durante
las
actividades o de ambulacin.

Enfermera en Salud del Adulto I

Paciente
queda an en
proceso
de
adaptacin a
la movilidad.

Fortalece
n los msculos de flexin y extensin
necesarios para recuperar la movilidad.
Estimulan el tono muscular, circulacin y
el sentimiento de bienestar; ayudan
tambin a prevenir contracturas.

Los
dispositivos protectores permiten la
movilidad mientras proporcionan
proteccin de cadas a la paciente.

Pgina 33

Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 34

Valoracin general del paciente


35

Proceso de Atencin de Enfermera

Valoracin de funciones vitales (FC, FR, PA, T)

Monitorizacin de SaO2

Valoracin en zonas de presin.

Valoracin de examen fsico en extremidades superior e

inferior.

Administracin de farmacos.

Se le realiza higiene corporal y bucal.

Elaboracin de diagnstico de enfermera para realizacin

de intervenciones

Se le brindo confort (se le acomodo su cama y sabana)

Revisin de historia clnica

Se Brinda Educacin al familiar del paciente.

Se Realiza apuntes de enfermera despus de cada

procedimiento

Paciente presento funciones vitales estables

Enfermera en Salud del Adulto I

Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I

Proceso de Atencin de Enfermera


Se evalu cada fase del proceso por separado y una evaluacin
global de proceso de enfermera obteniendo los siguientes
resultados:

VALORACIN:
No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se
contaba con la gua de valoracin segn dominios, la historia
clnica y la participacin del paciente como del familiar.

DIAGNOSTICO:
Se obtuvo diagnsticos segn los datos significativos,
priorizando segn las necesidades afectadas. Con la ayuda
bibliogrfica del libro segn la NANDA entre otros para el
anlisis.

PLANIFICACIN:
De acuerdo a los datos significativos se confronto con la
bibliografa especfica a fin de planificar, para satisfacer las
necesidades afectadas.

EJECUCIN:
Se cumpli la mayora de las intervenciones de enfermera
durante los das que se obtuvo la prctica.

EVALUACIN:
Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas
del proceso, a fin de asegurar la realizacin de la misma.

Enfermera en Salud del Adulto I

Proceso de Atencin de Enfermera

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
-

Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificaciones


2009 - 2010, NANDA internacional.
Fundamentos de enfermera, conceptos, procesos y
prcticas, KOZIER, 8 edicin
CARPENITO, Linda (2003). Manual de Diagnsticos De
Enfermera. 9a Edicin. McGraw Hill, Interamericana.
KENNETH, Lindsay y otros (1993). Neurologa y
Neurociruga ilustrada. Churchill Livingstone. Espaa.
LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de Enfermera Vol. I.
McGraw Hill, Interamericana.
SMELTZER, Suzanne y otros (1998). Enfermera mdicoquirrgica. McGraw Hill Interamericana. Mxico.
Mara Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid
Interamericana de Espaa. 1994
Katherine W. Carey Kathleen Soneki. Cuidados Intensivos
en Enfermera. Barcelona. Doyma S.A. 1986.
Lisa Anne. Nursing Desplazamiento de Lquidos y
Electrolitos despus de la ciruga Barcelona. Doyma, S.A.
1995.33

O
X
E
N

Enfermera en Salud del Adulto I