PANDUAN MEMBUAT SPO

STANDARD OPERATING PROCEDURE (SPO)

PENGERTIAN PROSEDUR

Prosedur merupakan suatu gambaran umum dan merupakan satu ketetapan

dan tolak ukur yang dipergunakan oleh manajemen untuk menilai efektivitas
kerja dalam satu sistem kerja dan jadi pedoman untuk karyawan tentang cara
kerja yang harus dilakukan bila terjadi perubahan staff serta perubahan
struktur organisasi dalam satu sistem kerja.
Melalui penerapan prosedur secara konsisten & dilakukan penilaian secara
berkesinambungan akan dapat dideteksi kelemahan sistem apakah karena
faktor manusia atau perubahan dalam sistem pelayanan.

SPO :

Suatu perangkat instruksi/langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu

proses kerja rutin tertentu;
Memberikan langkah-langkah yang benar & terbaik berdasarkan konsensus
bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan & fungsi pelayanan
Membantu mengurangi kesalahan & pelayanan sub standar dengan
memberikan langkah-2 yang sudah diuji & disetujui dalam melaksanakan
berbagai kegiatan.

BEBERAPA ISTILAH YANG DIGUNAKAN :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Standard Operating Procedure (SPO)

Prosedur Tetap (Protap)
Prosedur Kerja
Prosedur Tindakan
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk Pelaksanaan
Petunjuk Teknis

JENIS SPO
1. SPO Profesi :
SPO memuat proses kerja yang bersifat keilmuan/teknis tertentu untuk
Diagnosa, Terapi, tindakan, asuhan profesi medis, keperawatan & profesi
lainnya.
a. Pelayanan Medik :
Standar Therapi : Untuk menangani penyakit tertentu (standar
yanmed), contoh : SPO perdarahan antepartum, SPO apendisitis
akut,dll
Standar Pelayanan Medis : Untuk Dx/Tx : SPO lumbal punksi,
SPO pemberian obat kejang demam,dll
Uraian Tugas dokter
dsb
b. Pelayanan Keperawatan :
SPO persiapan pasien operasi,
dsb
c. Pelayanan Profesi lain :
Meliputi laboratorium, radiologi, rehabilitasi medis, farmasi

Dsb

2. SPO Pelayanan :
Memuat proses kerja yang bersifat manajerial/adminsitratif dalam pelayanan
medis,keperawatan & penunjang medik yang berhubungan dengan pelayanan
langsung kepada pasien Contoh : SPO dokter jaga ruangan, SPO konsultasi
medis, SPO rujukan keluar Rumah Sakit.
3. SPO Administrasi :
Mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi termasuk hubungan antar unit
kerja & kegiatan-kegiatan, umumnya kegiatan non medis. Contoh : SPO
pendaftaran pasien, SPO petunjuk teknis penyelenggaraan RM, SPO
perencanaan program/proyek/kegiatan, SPO keuangan (billing system,
akutansi,dll
TUJUAN UMUM
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dg efisien, efektif dan aman, serta
senantiasa meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan pencapaian standar
profesi dan standar pelayanan RS
TUJUAN KHUSUS
1. Untuk menjaga konsistensi dan tingkat penampilan kinerja atau kondisi
tertentu suatu kegiatan secara optimal
2. Sebagai acuan (check list) dalam pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama
pekerja, supervisor, surveyor dsb
3. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan, keraguan, duplikasi serta
pemborosan dalam proses pelaksanaan kegiatan
4. Merupakan salah satu cara dan parameter dalam meningkatkan mutu
pelayanan
5. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya secara efisien
dan efektif
6. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas
yang terkait
7. Melindungi RS dan petugas bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan
malpraktek dan kesalahan administratif lainnya
8. Sebagai dokumen pelatihan bagi pelatih
MANFAAT PROSEDUR

Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS

Mendokumentasi kebijakan & prosedur RS
Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya
Duplikasi wewenang & tanggung jawab tidak ada
Memastikan tidak adanya daerah abu-abu
Overlapping & underlapping wewenang tidak ada

Bukti adanya manajemen mutu di RS

PROSEDUR YANG BAIK

Jangan menggunakan kalimat majemuk

Kenali dg jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan & mengapa
Harus menggunakan bahasa yang dikenal pemakai
Merupakan flow charting dari proses kegiatan

PRINSIP SPO

SPO memuat segala indikasi dan syarat yang hrs dipenuhi pada setiap upaya,
dan tahapan yang harus dilalui setiap kegiatan pelayanan
SPO memberikan arah kegiatan yang langsung atau tidak langsung
berhubungan dengan pasien
Gunakan bahasa sehari-hari, hrs memudahkan pemakaian (user friendly),
mempunyai urutan, tidak bermakna ganda
Selalu berubah mengikuti perubahan standar profesi serta perkembangan
IPTEK profesi ybs, serta kebijakan dan peraturan formal.
Harus selalu didokumentasikan.

TATA CARA PENGELOLAAN SPO

Ketua tim akreditasi RS > orang yang berwenang untuk mengelola SPO
Tim akreditasi disarankan mempunyai seluruh SPO RS
Buat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan &
evaluasi & revisi SPO

TATA CARA PENYUSUNAN SPO

Menggunakan format dari KARS (Komite Akreditasi Rumah Sakit)/Format

SPO
Siapa yang menyusun
Tetapkan siapa yang akan menandatangani dokumen, bila yang
menandatangani bukan Direktur agar dibuatkan SK pelimpahan tugas
Tetapkan siapa yang akan mengecek dokumen mutu sebelum ditandatangani
utk menghindari tumpang tindih dokumen antar unit kerja pimpinan

PROSES PENYUSUNAN SPO

Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia, dengan masukan dari Unit Kerja
ybs
Identifikasi kebutuhan SPO
Sebagian SPO-SPO memerlukan uji coba
Sumber materi SPO dapat diperoleh dari..

YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENYUSUNAN SPO

Ada staf yang mampu & aspek pekerjaanmau & aspek psikologis
Ada target waktu
Ada komitmen pimpinan
Ada anggaran

Ada pemantauan & pelaporan evaluasi kemajuan penyusunan dokumen

TATA CARA PENOMORAN

Semua SPO harus diberi nomor, tetapkan siapa yang melakukan penomoran
susun tata cara dan penomoran
Tata cara penomoran tergantung pola pendekatan yang digunakan dalam
menyusun pedoman
Judul & nomor dokmut agar dibuatkan indeks
Indeks dibuat sentral .

CONTOH PENOMORAN YANG DILAKUKAN DI SUATU RS :

Penomoran dipakai 3 bagian penomoran/ 3 bagian digit penomoran
1. Digit awal untuk jenis pelayanan :
a. 01 : Admin
b. 02 : Pelayanan Medis
c. dst
2. Digit tengah utk kebijakan :
a. 01 : falsafah & tujuan;
b. 02 : administrasi & pengelolaan,
c. dst
3. Digit akhir untuk prosedur :
a. 01 : pros identifikasi pasien dewasa
b. 02 : pros identifikasi pasien bayi
Contoh: Nomor untuk prosedur identifikasi pasien bayi : 01 01 02
c. dst
PENDISTRIBUSIAN SPO

Yang dimaksud dng distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan

SPO kepada seluruh karyawan atau staf yang memerlukan SPO tsb sebagai
panduan untuk melaksanakan pekerjaan
Sentralisasi atau desentralisasiTetapkan penanggung jawab pendistribusian
dokumen
Jenis SPO yang didistribusikan
1. SPO hanya untuk unit kerja tertentu
2. SPO untuk seluruh unit kerja
SPO yang di lapangan adalah yang berlaku, SPO lama tidak boleh ada di unit
kerja lagi tetapi harus disimpan di sekretaris Tim akreditasi/Tata usaha
Pendistribusian memakai buku ekspedisi atau dengan formulir tanda terima

PENYIMPANAN

Yang dimaksud dengan penyimpanan disini adalah bagaimana SPO tersebut

disimpan
Semua SPO harus tersimpan pada Tim akreditasi
Tata cara penyimpana perlu disusun
Unit kerja hanya menyimpan SPO yang sah sesuai jenis kegiatan yang
SPOsaat ini dilakukan yang sudah tidak dipakai dikembalikan ke Tim
akreditasi/Tata Usaha tergantung SPO yang ada di RS

Tim akreditasi atau tataTetapkan siapa penanggung jawab penyimpanan

usaha
Lama penyimpanan SPO yang sudah tidak berlaku
diletakkanPenyimpanan di unit kerja ditempat yang mudah dilihat, diambil &
dibaca oleh pelaksana

EVALUASI

Tujuan : membudayakan internal audit

Evaluasi dilaksanakan
1. berkala, maksimal 3 th sekali
2. sesuai kebutuhan dalam melaksanakan SPO tersebut
Tetapkan pelaksana evaluasi
Tetapkan pelaksana evaluasi
Buat protap tata cara evaluasi SPO
Kembangkan format/check list evaluasi
Hasil evaluasi

PERUBAHAN atau REVISI

Yang dimaksud dng revisi adalah keg. Atau usaha utk memperbaiki suatu
SPO, yang perlu diperbaiki isinya baik sebagian maupun seluruh isi SPO
Revisi perlu dilakukan bila :
a. Prosedur kerja/urutan kerja tidak sesuai lagi dng keadaan yang ada
b. adanya perkembangan ilmu & teknologi
c. adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
Pergantian direktur SPO tidak perlu direvisi

FORMAT SPO

Sesuai dengan lampiran Surat Edaran dari Direktur Pelayanan Medik

Spesialis YM. 00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO
Mulai diberlakukan Januari 2002
Format ini dapat diberi tambahan (judul) materi sesuai dng ketentuan yang
berlaku di RS jbs, kebutuhan RS, & atau standar profesi terkait

KOTAK HEADING
a. Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman
b. Kotak RS diberi nama RS, dapat diberi logo
c. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi
medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb
d. No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran yang beralku di RS ybs
yang dibuat sistematis agar ada keseragaman
e. No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf atau angka. Contoh
penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I diberi huruf
B,dst; Contoh penggunaan angka : untuk dokumen baru diberi nomor 00,
dokumen revisi pertama diberi angka 01, dst
f. Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman untuk
halaman peratma : 1/5; halaman keduaSPO tsb. Misal SPO dng 5 halaman
2/5,dst

g. Prosedur Tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yang digunakan

RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk pelaksanaan, prosedur
kerja,dsb
h. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yang harus sesuai
dng tanggal diberlakukannya SPO tersebut
i. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas
j. Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya memuat :
kotak nama RS, judul SPO, No dokumen, No revisi & halaman
ISI SPO
1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yang menjadi
dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat berisi (terkait denagn) bbrp
kebijakan yang mendasari SPO tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi
dasar bbrp SPO, sehingga tercantum dlm bbrp SPO yang dipayungi
4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yang menguarikan langkah-2
kegiaatn untuk menyelesaikan proses kerja ttt, & staf/petugas yang
berwenang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yang digunakan. Bila
memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-2 yang menyangkut : SIAPA,
DIMANA, KAPAN & BAGAIMANA (who, what, where, when, how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait & atau prosedur terkait dalam proses
kerja tsb