FORM ISIAN DUPAK ONLINE

1. NIP Baru
2. NIP Lama
3. Karpeg / NUPTK
4. NRG
5. Sertifikasi
6. Nama Pegawai
7. Gelar Depan
8. Gelar Belakang
9. Tempat, Tanggal Lahir
10.Jenis Kelamin
11.Agama
12.Status Pegawai )*
13. Kedudukan )*

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: 1. PNS
: 1. Aktif

2. CPNS

3. PPPK

4. HONOR

8. PNS yang dinyatakan

hilang
2. CTLN

9. Meninggal Dunia

3. Masa Persiapan Pensiun

10. Berhenti dengan hormat

4. Tugas Belajar

11. Berhenti dengan tidak

5. Pejabat Negara

12. Pensiun

hormat

14.Gol. Ruang CPNS

15.TMT CPNS
16.TMT PNS
17.TMT KGB
18.KGB YAD
19. Jenis Jabatan )*

6. Kepala Desa

13. Mutasi Keluar

7. Sedang menjalani hukuman disiplin

14. Menunggu Tugas

:
:
:
:
:
: 1. Struktural
2. Fungsional Umum
3. Fungsional Tertentu

20.TMT Pertama Kali Diangkat :

21. Alamat Rumah
: Dusun
RT.

22.Telepon/ Handphone
23.Email
24. Pendidikan Terakhir

RW.

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Kode Pos

:
:
: 1. Doktor
2. Pasca Sarjana

6. D. I

3. Sarjana

7. SLTA

4. Kabupaten

25.Jurusan
26.Perguruan Tinggi/ Universitas
27.Tahun Lulus
:
28.Pangkat/ Golongan
:
29.TMT
:
30.Masa Kerja
:
31.Diklat
:
32.Tanggal STTPL
:
33.Jabatan
:
34.TMT Jabatan
:
35.Angka Kredit
:

5. D. II

36.Jenis Fungsional

: 1. Guru Kelas

6. Pengawas

Mata Pelajaran
2. Guru Mata Pelajaran

7. Pengawas

Bimbingan
3. Guru BK

8. Pengawas PLB

4. Pengawas Sekolah TK/SD/SDLB 9. Penilik Sekolah

5. Pengawas Rumpun Mapel

37.Unit Kerja
38.NPSN
39.TMT di Unit Kerja
40.TMT di Pemda
41.Tugas Pokok
42.Jumlah Jam
43. Tugas Lain

10. Pamong Belajar

:
:
:
:
:
:
: 1. Bukan Guru

5. Kepala

Perpustakaan
2. Kepala Sekolah

6. Ketua Program Keahlian

3. Wakil Kepala Sekolah

7. Kepala Lab/Bengkel

4. Guru Biasa

44.TMT Tugas Lain

45.Kepala Sekolah
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat / TMT

:
:
:
:
:

46.Penilai
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat / TMT

:
:
:
:
:

47.Koordinator PKB
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat / TMT

:
:
:
:

48.Komite Sekolah
Nama
Alamat
Telp/ Handphone

:
:
:
:

*) Lampirkan dengan PAK lama

**) Tuliskan dalam lembar terpisah catatan perolehan nilai angka kredit
***) Khusus kegiatan PKB mohon tulis, nama kegiatan diklat atau KKG, judul publikasi ilmiah, dan
nama karya inovatif

LAMPIRAN LAMPIRAN
1. Lampirkan Fotocopy PAK Lama / PAK terakhir
2. Lampirkan Sertifikat PGRI, Koperasi, dll..
3. Lampirkan STTPL / Sertifikat , dll

a. Pelatihan

b. Pelatihan

c. Pelatihan

d. Pelatihan

4. Publikasi Ilmiah / PTK / PTS / Karya Ilmiah, dll.( Tuliskan Judul / Lampirkan fotocopy )
1.

2.

3.

4.