Anda di halaman 1dari 8

PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI USIA 51 TAHUN DENGAN FRAKTUR


ZIGOMATICUS SINISTRA, FRAKTUR NASALORBITAETHMOID,
FRAKTUR MAXILLA DEKSTRA, FRAKTUR BASIS CRANII FOSSA
ANTERIOR, FRAKTUR OS FRONTALIS, DAN VULNUS APPERTUM
REGIO SUPRACILLIARIS
Periode : 31 Agustus 5 September 2015

Oleh:
Esty Jayanti
G99142087
Shinta Andi Sarasati G99141026
Pembimbing:
dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Norowangsan, Laweyan , Surakarta

Tanggal Masuk

: 25 Agustus 2015

Tanggal Periksa

: 31 Agustus 2015

Status Pembayaran

: BPJS

2. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kecelakaan menggunakan helm standar
menabrak sepeda motor lain dari arah belakang kemudian pasien terjatuh dengan
posisi tidak diketahui. Setelah terjatuh pasien mengalami pingsan (+), muntah (+),
kejang (-), keluar darah dari telinga (+) dan hidung (+). Kemudian oleh penolong,
pasien diantar ke RSUD Dr. Moewardi, masuk ruang resusitasi. Oleh bagian anestesi
dipasang intubasi, NRM, IV line, dan NGT. Pasien kemudian masuk ke ruang ICU.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat diabetes

: disangkal

Riwayat trauma sebelumnya

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat diabetes

: disangkal

6. Riwayat kebiasaan
Nutrisi

: pasien makan 3 kali sehari dengan gizi seimbang.

Olahraga

: pasien kurang melakukan aktivitas olahraga

Merokok

: (+), sejak kurang lebih satu 1 tahun yang lalu,

dalam sehari pasien merokok 1 2 batang.


7. Riwayat @ocial ekonomi
Pasien adalah seoran suami dengan 2 orang anak, pasien bekerja sebagai guru.
GENERAL SURVEY
1.

Primary Survey
a. Airway
b. Breathing
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Circulation
d. Disability
e. Exposure

: bebas
: tidak spontan, frekuensi pernafasan 10 x/menit
: pengembangan dinding dada kanan = kiri
: fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-)
: sonor/sonor
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 118 x/menit, CRT<2 detik
: GCS E1V3M4, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/
3mm), lateralisasi (-/-)
: suhu 36,5C, Jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey
a. Keadaan umum

: penurunan kesadaran, tampak sakit berat


b. Kepala
: mesocephal, jejas (+) lihat status
lokalis. Hematom SCALP region temporal dextra et sinistra

c.Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom


supraorbital (+/+), diplopia (-/-).
d. Telinga
: sekret (-/-), darah (+/+), nyeri tekan mastoid
(-/-), nyeri tragus (+/+).
e.Hidung
: bloody rhinorrhea (-/+)
f. Mulut
: maloklusi (+), gusi berdarah (+), lidah kotor
(-), jejas (+), gigi goyang (+), gigi tanggal (-)
g. Leher
:pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat.
h. Thorak
: bentuk normochest, ketertinggalan
gerak (-).
i. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis teraba, tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising


(-).

j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan


(-/-).

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan


(-/-).

k. Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

l. Genitourinaria
(-).

: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK

m. Muskuloskletal

: jejas (-), nyeri (-)

n. Ekstremitas
Akral dingin

3.

Oedema

Status Lokalis
a. Regio Orbita Dextra et sinistra
Inspeksi : oedema (+), hemtatom (+), tampak vulnus apertum region siliaris
orbita dextra
Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
b. Regio Maxilla Dekstra
Inspeksi : oedem (+), deformitas (+)
Palpasi : nyeri tekan (+), maxilla goyang (+)
Foto klinis pasien

B. ASSESMENT 1
-

Fraktur Maxilla Dextra


Cedera Otak Sedang
Fraktur basis cranii
Vulnus appertum region supracilliaris

C. PLANNING 1
1. O2 5 lpm
2. Pasang infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
3. Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam
6. Nimodipin 10 mg/24 jam
7. ATS 1500 IU (ST)
8. Cek laboratorium darah

9. Rontgen thoraks
10. Rontgen cervical AP/lat
11. CT scan kepala tanpa kontras
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (25 Agustus 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
HBsAg
PT
APTT
INR
Gula darah sewaktu
Creatinin
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah

Hasil
Satuan
Darah Rutin
10.8
g/dl
33
%
28.8
ribu/ul
219
ribu/ul
3.59
ribu/ul
O
Non reactive
Hemostasis
16.2
detik
27.1
detik
1.390
KIMIA KLINIK
294
mg/dl
1.0
mg/dl
53
mg/dl
ELEKTROLIT
136
mmol/L
3.0
mmol/L
100

mmol/L

b. Foto rontgen thoraks AP (25 Agustus 2015)

Nilai Normal
14.0 17.5
33 45
4.5 14.5
150 450
4.50 5.90
Non reactive
10.0 15.0
20.0 40.0
60 - 140
0.9 1.3
< 50
136 - 145
3.3 5.1
98 106

Kesimpulan : cor dan pumo tak tampak kelainan

c. Foto rontgen cervical AP/lateral (25 Agustus 2015)

Kesimpulan :
Tak tampak fraktur pada VC 1-6
Spondiloartrosis cervicalis
Paracervical muscle spasme
d. MSCT Kepala dengan reformat dan 3D tanpa kontras

Kesimpulan :
SAH regio fronto-temporalis kiri
ICH di lobus frontopariental kiri
Panhematosinus bilateral
Laserasi orbita kiri
Hematom subcutis dan emfisema subcutis region facial dan palpebra
bilateral
Edema cerebri
Fraktur os frontalis, os maxilla dectra, os ethmoid kiri, os spenoid kiri, os
frontal kiri, os zygoma kiri

E. ASSESMENT II
Fraktur zigomaticus sinistra
Fraktur nasalorbitaethmoid
Fraktur maxilla dextra
Fraktur basis cranii fossa anterior
Fraktur os frontalus
Vulnus appertum region supraciliaris
F. PLANNING II
- Mondok ICU dengan ventilator dan O2 5 lpm
- Pasang infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
- Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam
- Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
- Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam
- Nimodipin 10 mg/24 jam
- Awasi GCS
- Rawat bersama TS bedah saraf
- Pro ORIF elektif regio fasial