Adrenal Hiperplasia Kongenital Karena Defisiensi 21-hidoksilase: Korelasi GenotipeFenotipe

Pendahuluan: Adrenal hiperplasia kongenital karena defisiensi 21-hidroksilase adalah salah satu
kondisi bawaan yang paling sering ditemukan. Hal ini disebabkan oleh mutasi pada gen
CYP21A2 dan dalam sebagian besar kasus keparahan penyakit berkorelasi dengan variasi allelic
CYP21A2. Tujuan kami adalah untuk menggambarkan spektrum mutasi CYP21A2 dan
mengevaluasi korelasi genotipe-fenotipe menggunakan kohort pada pasien Portugis dengan
defisiensi 21-hidroksilase.
Bahan dan metode: Studi retrospektif 22 pasien dengan diagnosis klinis defisiensi 21hidroksilase. Dilakukan analisis molekuler CYP21A2 dan kemudian ditetapkan korelasi
genotipe-fenotipe.
Hasil: Genotipe dilakukan pada 22 pasien yang tidak terkait: 5 dengan klasik salt-wasting (Usia
rata-rata diagnosis 10.2 hari; minimum 1 hari, maksimum 20 hari), 7 dengan klasik virilizing
sederhana (Usia rata-rata diagnosis 3.5 tahun; minimum 0 hari, maksimum 7 tahun) dan 10
dengan bentuk non klasik (Usia rata-rata diagnosis 5.7 tahun; minimal 4 tahun, maksimum 8
tahun). Kecacatan genetik pada bentuk klasik paling sering terjadi pada rantai I2 (24%) dan
I172N (24%), diikuti oleh Q318X (16%) dan penghapusan gen (16%) dan dalam bentuk
nonklasik V281L (80%). Keseluruhan hubungan antara genotipe dan fenotipe adalah 81,8%.
Genotipe secara akurat memperkirakan fenotipe 83.3%, 100% dan 90% pada masing-masing
pasien dengan klasik salt-wasting, klasik virilizing sederhana dan mutasi non klasik.
Diskusi: Frekuensi defek genetik pada pasien kami sebanding dengan penelitian serupa. Dalam
kebanyakan kasus ada korelasi yang baik antara genotipe dan fenotipe.
Kesimpulan: Analisis molekuler CYP21A2 memberikan informasi yang berguna dalam hal
memprediksi keparahan penyakit, konseling genetik dan konseling pralahir.
Kata kunci: Hiperplasia Adrenal, kongenital; Genotipe; Fenotipe; 21-hidroksilase steroid.

PENDAHULUAN
Hiperplasia Adrenal Kongenital (CAH) mencakup kelompok gangguan genetic autosom resesif
yang berpengaruh pada sintesis kortisol. Hal ini merupakan salah satu penyakit genetic yang
paling umum dan sekitar 95% pasien hadir dengan kekurangan enzim (21-OH) 21-hidroksilase,
enzim yang bertanggung jawab untuk mengkonversi 17-hidroksiprogesterone (17-OHP) menjadi
11-deokortisol, prekursor kortisol dan mengkonversi progesteron menjadi deoksi-kortikosteron,
suatu prekursor aldosteron
Gen CYP21A2 mengkode 21-OH yang terletak di lengan pendek kromosom 6, dekat dengan
pseudogennya dan sangat homolog - CYP21A1P. Mutasi tersebut bertanggung jawab pada
defisiensi 21-OH akibat dari rekombinasi intergenik yang tidak seimbang antara CYP21A2 dan
CYP21AP1, proses ini yang disebut konversi gen. Kebanyakan mutasi berhubungan dengan
urutan transfer yang pendek dari pseudogene ke CYP21A2 dalam meiosis. Kira-kira 75% pasien
terbentuk dari mutasi heterozigot yang bertanggung jawab pada penyakit dan beratnya penyakit
yang diakibatkan oleh aktivitas alel yang terkena dan dipertahankan oleh residu aktivitas 21-OH.
CAH dikelompokan menjadi bentuk klasik dan non klasik (NC). Klasifikasi CAH dibagi menjadi
salt-wasting (SWCAH) dan non-salt wasting, juga disebut simple virilising CAH (SVCAH).
Pada kebanyakan populatisi CAH klasik terjadi sekitar 1 pada setiap kelahiran 7.000-15,000, 10
insiden non klasik CAH kurang didefinisikan dengan baik, meskipun diperkirakan terdapat
prevalensi 1 di setiap 1.000 kelahiran.
Pada SWCAH, tidak seperti SVCAH, pasien tidak mampu mensintesis cukup aldosteron untuk
memelihara homeostasis natrium, sesuai dengan bentuk yang paling parah dari penyakit ini dan
mempengaruhi sekitar 75% dari pasien dengan bentuk klasik.
Selain gejala virilisation dan hipokortisolism, pasien mengalami kegagalan pembentukan
mineralocorticoid, dengan kecenderungan memiliki potensi episode hipotensi yang mematikan,
dehidrasi cairan dengan syok hipovolemik dan hiperkalemia, khususnya pada bayi baru lahir dan

bayi. Biasanya diagnosis ditegakkan pada awal kehidupan pasien wanita, karena terjadiya
virilisation, kelebihan androgen sekunder selama kehamilan. Pada bayi laki-laki manifestasi
klinis yang muncul lebih samar melibatkan skrotum dan hiperpigmentasi genital saat lahir,
kesulitan makan dan kegagalan untuk berkembang. Diagnosis dapat diperoleh kemudian, sering
karena terjadinya krisis adrenal.
CAH muncul dengan gejala virilisation prenatal pada genitalia eksterna perempuan dan
hipokortisolism dan pseudo pubertas sebelum waktunya pada laki-laki maupun perempuan. Hal
ini dapat muncul denganpercepatan pertumbuhan dan kemajuan pematangan tulang, pembesaran
phalik pada anak laki-laki dan klitoromegali pada anak perempuan.
Bentuk lebih ringan disebut bentuk non klasik atau onset lambat. Hal ini tidak muncul dengan
genital virilisation tetapi dengan tanda-tanda hiperandrogenism pada tahap berikutnya. Hal ini
hadir dengan tumbuhnya rambut kemaluan, jerawat dan pertumbuhan tulang maksimal pada
anak-anak dengan jerawat, hirsutisme dan siklus menstruasi abnormal pada masa remaja. Bahkan
mungkin asimtomatik pada pasien laki-laki.
Peningkatan substrat enzim utama 17-OHP adalah ciri kelainan biokimia pada defiseinsi 21hidroksilase. Nilaibasal serum 17-OHP biasanya melebihi 10.000 ng/dL walaupun sekitar 10%
dari bayi terkena dampak akibat level awal yang rendah pada periode neonatus, terutama pada
hari pertama kehidupan. Pengukuran peningkatan basal serum 17-OHP secara signifikan akibat
stimulasi ACTH (1.500 hingga 10.000 ng/dL) tetapi level tersebut dapat normal atau sedikit
meningkat pada bentuk NC.
Beberapa studi menganalisis korelasi antara genotipe CYP21A2 dan fenotip dan menemukan hal
ini dapat menjadi tinggi (80-90%) meskipun fenotipe mungkin tidak selalu dapat diprediksi oleh
genotype. Penelitian kami bertujuan untuk menggambarkan spektrum mutasi gen CYP21A2
pada pasien dengan CAH dan untuk menilai korelasi genotipik-fenotipik dalam kelompok anakanak Portugis dengan defisiensi 21-OH.
BAHAN DAN METODE :

Penelitian ini merupakan sebuah studi retrospektif yang melibatkan 22 anak-anak dengan kriteria
klinis dan pemeriksaan laboratorium sebagai defisiensi 21-OH yang dating ke Departemen
endokrinologi di rumah sakit pubertas Porto antara tahun 2000 sampai 2013.
Pengujian molekuler gen CYP21A2 dilakukan pada semua pasien, berdasarkan DNA yang
didapat dari sampel darah perifer. Mutasi paling umum dianalisis, serta penghapusan/konversi
pada gen CYP21A2: P30L (ekson 1), I2 (intron 2), I172N (ekson 4), V281L (ekson 7), Q318X
dan R356W (ekson 8), Kluster E6 (ekson 6), P453S (ekson. 10). Pengujian tidak termasuk
sequencing gen pada seluruh pasien yang tidak ditemukan adanya mutasi.
Pencarian untuk penghapusan/konversi luas pada gen CYP21A2 didasarkan pada ligase multipex
bergantung pada teknik probe amplifikasi (MRC Belanda).

Klasifikasi fenotipe pasien

ditegakkan berdasarkan peninjauan bersama oleh tiga ahli endokrin pediatrik pada departemen
kami, berdasarkan kriteria klinis dan hormon, melalui analisis retrospektif catatan klinis pasien.
Kehadiran bukti klinis dan gejala khas biokimia krisis adrenal (kegagalan untuk berkembang,
hiponatremia, hiperkalemia dan level renin yang tinggi), pasien diurutkan berdarkan munculnya
SWCAH. Dalam kelompok ini, tingkat 17-OHP dalam bulan pertama kehidupan adalah > 2.500
ng/dL. Pasien wanita dengan alat kelamin ambigu tetapi tidak ada ketidakseimbangan elektrolit
atau pada periode neunatus yang terdeteksi virilisation awal diklasifikasikan sebagai bentuk
SVCAH.
Anak laki-laki yang memiliki tanda dan gejala hiperandrogenism (pertumbuhan tulang
maksimal) dengan tingkat 17-OHP tinggi tetapi tidak ada bukti salt wasting juga dimasukkan
dalam kelompok pasien ini. Adanya gejala hiperandrogenism di pra-pubertas (pertumbuhan
rambut kemaluan, jerawat, hirsutism, bau badan dan tidak lengkapnya genital virilisation) terkait
tingkat 17 OHP tinggi digunakan untuk diagnosis pada pasien dengan bentuk non-klasik. Pasien
ini memiliki nilai 17-OHP 500 ng/dl.
Klasifikasi oleh mutasi group:
Mutasi yang bertanggung jawab untuk penyakit ini dikelompokkan menjadi 4 kelompok, sesuai
dengan perkiraan tingkat aktivitas enzim untuk setiap mutasi, berdasarkan penelitian secara in
vitro kelompok 0(dengan 0 aktivitas) termasuk pasien dengan mutasi pada kedua alel yang
mengakibatkan tidak adanya aktivitas enzim (gen penghapusan/konversi, 8bp, F306 t cluster

E6, Q318X, R356W). Kelompok A termasuk pasien homozygous dengan mutasi l2 atau senyawa
heterozigot I2 dan tidak ada mutasi, dengan aktivitas enzim minimal (0-1%). Grup B termasuk
pasien dengan mutasi I172N (dengan ~ 2% sisa aktivitas enzim), homozygous atau senyawa
heterozigot dengan kelompok 0, A atau B. Grup C termasuk genotipe dengan mutasi ringan
dalam setidaknya salah satu alel V281L, P30L atau P453s (aktivitas enzim sisa ~ 20-60%,
homozygous atau senyawa heterozigot dengan kelompok 0, A atau B. Grup kelima (unclassified)
termasuk pasien yang hanya ditemukan satu mutasi di salah satu alel CYP21A2.
Fenotipe yang diharapkan untuk kelompok 0 dan A adalah SWCAH, SVCAH untuk pasien grup
B dan pasien bentuk NCCAH untuk grup C. Berdasarkan genotype pasien, perkiraan fenotipe
ditetapkan, sesuai dengan aktivitas enzim (diperbolehkan kurang - terkena alel) dan tingkat
kesesuaian antara yang diharapkan dan pengamatan fenotipe dievaluasi.
HASIL
Total 22 pasien yang tidak terkait yang didiagnosis dengan CAH karena defisiensi 21-OH adalah
genotipe. Defek molekul seperti pada data klinis dan biokimia yang ditampilkan dalam tabel 1.
Dalam hal fenotipe klinis, 12 pasien (54,5%) tergolong dengan bentuk klasik (5 pasien dengan
SWCAH [41.7%], 7 dengan SVCAH [58. 3%]), dan 10 pasien (45.5%) dengan bentuk nonklasik.
Semua pasien Kaukasia dan dominasi jelas perempuan (16/22 pasien). Usia rata-rata SWCAH
didiagnosis adalah 10.2 hari (minimal 1, maksimum, 20 hari). Dalam hal SVCAH, hanya satu
bayi perempuan didiagnosis pada saat lahir. Sisanya pasien usia rata-rata adalah 3,5-tahun
(minimal, 2 tahun, maksimal, 7 tahun). Bentuk non-klasik didiagnosis dengan usia rata-rata 5,7
tahun (minimal, 4 tahun, maksimum, 8 tahun).
Berikutnya defisiensi 21-OH diagnosis ditemukan pada saudara laki-laki(berdasarkan skrining
keluarga) dua pasien (pasien 16 dan 21) (ini tidak termasuk dalam studi). Para pasien yang
tersisa tidak menunjukkan riwayat keluarga positif. Tingkat basal 17-OHP bervariasi antara
2.500 dan total sejumlah 9.554 ng/dL bentuk klasik dan antara 500 dan 4,730 ng/dL dalam
bentuk non-klasik. Pada pasien yang menjalani tes stimulasi ACTH tingkat 17-OHP diukur pada
60 menit bervariasi antara 1.600 dan 8,884 ng/dL.

Frekuensi defek molekul yang ditemukan di kelompok pasien kami ditampilkan dalam tabel 2.
Dari pasien 22, mutasi pada alel kedua yang ditemukan pada 20 pasien (90,9%), oleh karena itu
mengkonfirmasikan diagnosis genetik dari penyakit. Munculnya hanya satu mutasi (Q318X dan
V281L) ditemukan pada 2 pasien. Mutasi-mutasi yang paling lazim dalam bentuk klasik adalah
I2 (24%) dan I172N (24%), diikuti oleh mutasi Q318X (16%) dan penghapusan gen (16%).
Dalam bentuk non-klasik, V281L adalah mutasi paling sering (80%).
Jenis mutasi menurut perkiraan tingkat aktivitas enzim dan fenotipe klinis yang diharapkan akan
ditampilkan dalam tabel 3. Delapan pasien adalah mutasi homozygous, 12 senyawa heterozigot
dan 2 heterozigot untuk satu mutasi. Ditemukan 81,8% genotipe-fenotipe kesesuaian (18/22
pasien) dengan total kesesuaian dalam kelompok A dan B yang mana masing-masing SWCAH
dan SVAH sesuai dengan presentasi diharapkan. Seorang bayi perempuan yang didiagnosis pada
hari pertama kehidupan dengan alat kelamin ambigu, meskipun tidak menunjukkan gejala salt
wasting diklasifikasikan sebagai fenotipe SWCAH dan diperlukan pengobatan dengan
mineralokortikoid dan suplemen garam. Diagnosis dini dan pengobatan diberikan kepada pasien
ini dan krisis adrenal dapat dicegah. Dalam kelompok 0, di mana diharapkan SWCAH, salah satu
tiga pasien adalah tidak pasti (66,7% genotipe-fenotipe). Ini merupakan seorang laki-laki dengan
mutasi konsisten bentuk SWCAH dan dengan manifestasi klinis SVCAH, mutasi yang
didiagnosis pada usia 7 tahun karena perkembangan tanda pubertas dan pertumbuhan lanjutan,
dengan basal level 17-OHP total sejumlah 9.554 ng/dl pada saat diagnosis dan stimulasi 17-OHP
sebesar 8,884 ng/dl.
90% pasien ditemukan di Grup C (9/10 pasien). Pasien anak laki-laki yang tidak pasti dengan
genotipe konsisten dengan bentuk NC dan muncul dengan fenotipe klinis SWCAH. Pasien ini
muncul dengan tanda-tanda pubertas sebelum waktunya dan pertumbuhan yang intens pada usia
4, dengan tingkat testosteron 142 ng / dL dan 17-OHP basal 4.550 ng/dl. Dua pasien, satu lakilaki dengan manifestasi klinis SWCAH pada usia 3 tahun dan seorang perempuan dengan
fenotipe NCCAH didiagnosis pada usia 7 tahun, muncul dengan mutasi tunggal dan telah
diperkirakan asimtomatik
DISKUSI
Penelitian kami menjelaskan spektrum mutasi, serta frekuensi allelic dan korelasi genotipefenotipe korelasi pada kelompok pasien Portugis tidak terkait dengan penderita CAH karena

defisiensi 21-OH. Seluruh mutasi yang diidentifikasi dalam pasien kami sebelumnya telah
dikenali, dihasilkan oleh rekombinasi antara gen CYP21 aktif dan pseudogene nya.
Dalam kelompok pasien kami, spektrum mutasi umumnya sejalan dengan yang dijelaskan dalam
beberapa studi. Mutasi paling umum ditemukan dalam bentuk klasik 6,7,15-18 termasuk I2
(24%) dan I172N (24%), diikuti oleh Q318X (16%) dan penghapusan gen (16%). Frekuensi
yang lebih tinggi mutasi Q318X daripada kebanyakan populasi ditemukan pada kelompok pasien
kami, juga sejalan dengan penelitian lain. Mutasi V281L adalah lebih lazim dalam bentuk NC
(80%), dengan populasi lain juga dengan studi sebelumnya yang melibatkan populasi Portugis
Korelasi genotipe-fenotipe yang baik ditemukan dalam penelitian kami (global korelasi 81,8%)
dan genotipe prediksi fenotipe 83.3% , 100% dan 90% dari pasien dengan mutasi yang konsisten
dengan bentuk masing-masing SWCAH, SVCAH dan NC. Kelompok A dan B paling tinggi
ditemukan. Perbedaan ini mengenai penelitian lain (di mana ditemukan tinggi pada kelompok
dengan keparahan ektrim) dapat dijelaskan dengan mengurangi ukuran kelompok pasien kami
dan jenis mutasi yang ditemukan. Fenotipe yang diamati kurang parah daripada yang diharapkan
pada satu pasien (pasien 12). Ini adalah pasien dengan mutasi null dengan SWCAH. Beberapa
pasien tersebut dalam penelitian menunjukkan hipothesis bahwa variasi genetik CYP2C19 dan
menghambat CYP3A4, kehadiran enzim lain dengan kemampuan untuk memodulasi
keseimbangan elektrolit pada pasien dengan CAH atau kombinasi faktor yang tidak diketahui
mungkin pada jalur steroid dan karena itu menjelaskan penemuan ini.
Sebaliknya, salah satu pasien (pasien 11) muncul dengan bentuk yang lebih parah dari yang
diharapkan oleh genotipe, dengan manifestasi klinis kompatibel dengan SVCAH dan prediksi
genotipe NC. Variabilitas tinggi aktivitas enzim dalam mutasi I172N14 dapat berkontribusi
variabilitas fenotipe dan mungkin menjelaskan diagnosis pasien ini. Perbedaan juga dapat
dijelaskan oleh mutasi baru yang tidak didapat pada saat diagnosis oleh genotipe yang tidak
lengkap (dan mungkin menjelaskan untuk fenotipe 2 anak yang dideteksi hanya terdapat satu
mutasi), oleh senyawa heterozygosity untuk dua atau lebih mutasi dan oleh variasi lain genetik
dalam biosintesis androgen atau sensitivitas androgen.

Dalam studi kami, tidak terduga kami menemukan bahwa lebih dari setengah dari pasien
dihadapkan dengan bentuk klasik (54,5%).Temuan ini mungkin mencerminkan kesulitan dalam
diagnosis, serta meremehkan bentuk dengan presentasi klinis yang lebih ringan, atau
mencerminkan ukuran yang lebih kecil pada kelompok pasien. Selain itu, bentuk NCCAH
muncul dengan berbagai gejala hyperandrogenism, membuat diferensial diagnosis lebih sulit,
yaitu dengan sindrom ovarium polikistik. Hal tersebut harus disebutkan bahwa hanya pasien
yang berusia di bawah 18 yang termasuk dalam kelompok pasien kami dan bahwa banyak bentuk
NCCAH didiagnosis di usia dewasa yang berkaitan dengan infertilitas.
Dominasi perempuan ini juga jelas dalam literatur. Sebagai patologi autosomic resesif, hal itu
harus terjadi sama di kedua genders. Asimetri ini, terutama diamati dalam bentuk NC, di mana
semua anak muncul dengan V281L genotipe pada setidaknya salah satu alel (dengan proporsi 9:1
perempuan: laki-laki) mungkin berhubungan dengan fakta bahwa anak laki-laki sering tidak
terdiagnosis sebagai tanda-tanda hyperandrogenism.
KESIMPULAN
Pengetahuan tentang asal-usul etnis mutasi CYP21A2 sangat penting dalam semua bentuk CAH.
Faktanya sejumlah mutasi terbatas yang bertanggung jawab pada kebanyakan kasus CAH, sudah
dijelaskan dalam literatur dan dikonfirmasi dalam penelitian kami, membuat deteksi mutasi
berguna dalam skrining pranatal. Diagnosis prenatal dengan analisis DNA yang diperoleh dengan
amniosentesis atau dengan biopsi Villi chorionic memiliki dampak terapeutik besar dalam
mencegah virilisation alat kelamin eksternal dan atribusi salah gender. Selain itu, itu dapat
mengantisipasi perkembangan krisis adrenal yang berpotensi mematikan dan mencegah
hyperandrogenism dalam masa kanak-kanak.
Meskipun beberapa variabilitas dalam ekspresi klinis, korelasi yang baik dari CYP21A2 genotipe
dengan fenotipe CAH ditemukan pada kebanyakan kasus. Oleh karena itu, penelitian kami
memperkuat pentingnya studi molekul CYP21A2 sebagai alat pelengkap untuk memprediksi
keparahan penyakit serta pentingnya dalam konseling genetik dan prenatal.

KONFLIK KEPENTINGAN
Para penulis menyatakan bahwa ada tidak ada konflik kepentingan dalam menulis naskah ini.

PENDUKUNG KEUANGAN
Para penulis menyatakan bahwa ada tidak ada dukungan keuangan untuk menulis naskah ini.